骨盤底機能障害

骨盤底機能不全は、骨盤底筋と靭帯が損傷した場合に起こるさまざまな障害を指す用語です。この症状は、出産した女性の最大50％に影響を及ぼします。^[2]この症状は主に女性に影響しますが、最大16％の男性も影響を受けます。^[3]症状には、骨盤痛、圧迫感、性交時の痛み、尿失禁、過活動膀胱、腸失禁、排便の不完全排出、便秘、筋筋膜性骨盤痛、骨盤臓器脱などがあります。^{[4] [5]}骨盤臓器脱が発生すると、臓器が目に見える形で突出したり、膣や肛門にしこりを感じたりすることがあります。^{[5] [6]}英国で実施された研究では、症状が女性の日常生活を制限する可能性があることが示されています。しかし、多くの人々は恥ずかしさや偏見を感じ、それについて話したり治療を求めたりすることが困難であると感じていました。^{[7] [8]}

骨盤底機能障害の一般的な治療法は、手術、薬物療法、理学療法、生活習慣の改善です。^[2]

「骨盤底機能障害」という用語は、特定の骨盤底障害を表していないため批判されてきた。^[9]そのため、医学文献では追加の説明なしにこの用語を使用しないことが推奨されている。^[9]

骨盤底機能不全は、骨盤臓器が骨盤臓器壁と骨盤底から脱出するヘルニアと定義されます。この症状は広く見られ、生涯のある時点で女性の最大50％に影響を及ぼします。^[10]約11％の女性が80歳までに尿失禁または骨盤臓器脱の手術を受けます。 ^{[11]骨盤底機能不全を経験した女性は、}性交痛を伴う性的興奮の問題を報告する可能性が高くなります。女性の場合、腹圧性尿失禁に関連する外科的介入を受けるリスクは20.5％です。文献によると、白人女性は腹圧性尿失禁のリスクが高いことが示唆されています。^[12]

骨盤底機能障害は女性に多く見られると考えられていますが、男性の16%にも骨盤底機能障害が認められています。^[13]骨盤底機能障害と、尿失禁を含むそのさまざまな影響は、高齢化人口が増加するにつれてますます顕著になってきている懸念すべき健康問題です。

メカニズム的には、骨盤底機能不全の原因は2つあります。骨盤底裂孔の拡大と、裂孔に相対する特定の臓器脱出を伴う恥骨尾骨線より下の骨盤底の下降です。^[10]遺伝的にコラーゲンの種類が欠乏している人は、骨盤底機能不全を発症する可能性が高くなります。さらに、先天的に結合組織と筋膜が弱い人は、腹圧性尿失禁と骨盤臓器脱出のリスクが高くなります。^{[10]最近の文献では、骨盤内筋膜の欠陥と}肛門挙筋の機能低下が、骨盤底機能不全の発症における重要な病因として分類されていることを示しています。いくつかの状況は明らかにコラーゲン欠陥に関連しています。これには、経膣分娩、閉経後、高齢が含まれます。^[13]

いくつかのライフスタイルの行動は骨盤底機能障害につながる可能性があります。これには、排尿や排便を避けること、肥満、筋弛緩剤や麻薬の使用、抗ヒスタミン剤や抗コリン剤の使用が含まれます。筋弛緩剤や麻薬の使用は、平滑筋と骨格筋の弛緩の増加につながり、尿失禁に関連する可能性があります。抗ヒスタミン剤と抗コリン剤は、排尿をためらわせたり、排尿を止めたりすることにつながる相加効果があり、最終的には骨盤底機能障害につながります。尿失禁は、特にジャンプなどの大きな衝撃を必要とするスポーツのアスリートにも影響を与える可能性があります。^[13]たとえば、体操選手は尿失禁の有病率が高いと報告されています。研究によると、高い脊椎安定性を必要とするスポーツのアスリートもこの症状を起こす可能性があり、腹壁筋の活性化が活動中の排尿の変化を引き起こす可能性があるためです。^[14]場合によっては、性的虐待が慢性骨盤痛や骨盤底機能障害と関連していることもあります。^[13]

骨盤底機能障害は、骨盤への放射線治療や婦人科癌の他の治療後にも起こる可能性がある。^[15]

骨盤底機能障害は、詳細な臨床歴と身体検査で評価できますが、診断には画像検査が必要になることがよくあります。臨床歴の一部として、医療提供者は、妊娠と出産の回数、分娩方法、出産中に合併症があったかどうかなど、産科の履歴について質問する場合があります。^{[5]医療提供者は、}骨盤痛や骨盤圧迫、排尿や排便の問題、性交痛、性機能障害などの症状の有無と重症度についても質問します。身体検査には、子宮頸管を視覚化して炎症を確認するための腟鏡による検査と、骨盤底筋の収縮の痛みと強度を評価するための医療提供者の指による手動検査の両方が含まれる場合があります。^[13]

画像検査は、病歴や身体検査のみよりも、骨盤底機能障害の種類と重症度をより完全に把握できる。歴史的には、排便造影と膀胱造影を伴う透視検査が使用されていた。最近では、MRI が透視検査を補完し、時には透視検査の代わりに使用されるようになった。この技術は侵襲性が低く、放射線被爆量が少なく、患者の快適性が向上するが、処置の前夜に浣腸が必要となる。透視検査と MRI はどちらも、冠状断像と矢状断像を使用して、安静時と最大負荷時の骨盤底を評価する。^[17]

個々の臓器の脱出の重症度を評価する際には、直腸、膀胱、子宮を個別に評価します。直腸の脱出は直腸瘤、膣前壁からの膀胱の脱出は膀胱瘤、小腸の脱出は腸瘤と呼ばれます。^[17]機能障害の程度の評価には、3つの測定値が考慮されます。まず、恥骨尾骨線と呼ばれる解剖学的なランドマークを決定する必要があります。これは、矢状面画像上で正中線の恥骨結合の下縁と第一尾骨要素と第二尾骨要素の接合部を結ぶ直線です。次に、恥骨直腸筋スリングの位置を評価し、恥骨尾骨線と筋スリングの間に垂直線を引きます。この線は、骨盤底下降の測定の基準点となります。この線より 2 cm 以上下がっている場合は軽度、6 cm 以上下がっている場合は重度とみなされます。最後に、恥骨結合から恥骨直腸筋スリングまでの線を引きます。これが骨盤底裂孔の測定値です。測定値が 6 cm 以上の場合は軽度、10 cm 以上の場合は重度とみなされます。臓器脱出の程度は裂孔を基準にして評価されます。

食道裂孔に対する臓器脱出のグレード分けはより厳格です。食道裂孔より下への下降は異常とみなされ、4cmを超える下降は重度とみなされます。^[6]

超音波は骨盤底機能障害の診断にも使用できます。経腹、経膣、経会陰、肛門内超音波（EUS）は、骨盤底機能障害の診断に重要なツールです。EUSでは、超音波プローブを肛門管に挿入し、骨盤底の構造と機能を視覚化して評価するために使用できます。^[18]超音波は簡単にアクセスでき、非侵襲的ですが、特定の構造を圧迫する可能性があり、高品質の画像を生成せず、骨盤底全体を視覚化するために使用することはできません。^[19]

骨盤底機能障害の治療にはいくつかのアプローチがあり、多くの場合、複数のアプローチを組み合わせて使用​​します。

骨盤底筋（PFM）トレーニングは、さまざまな種類の骨盤底機能障害の治療に不可欠です。子宮脱と尿失禁という2つの一般的な問題は、どちらも筋力低下が原因です。骨盤底筋療法は尿失禁の第一選択治療であるため、手術などのより侵襲的な処置の前に検討する必要があります。^[20]骨盤底筋を制御できることは、骨盤底が正常に機能するために不可欠です。骨盤底筋を制御できないと、骨盤底トレーニングをうまく行うことはできません。骨盤底筋療法は、さまざまな強度の収縮を繰り返すことで骨盤底の筋肉を強化します。^[20]膣の触診とバイオフィードバックの使用により、これらの筋肉の引き締め、持ち上げ、圧迫の動作を判断できます。バイオフィードバックは骨盤底筋の収縮を記録し、患者が筋肉の使用に気づくのを助けるため、尿失禁の治療に使用できます。^[14] PFMトレーニングは、性機能とオーガズム能力を改善することで女性の性的満足度を高めることもできます。^[21]男性の場合、PFMエクササイズは強い勃起を維持するのにも役立ちます。^[22]

さらに、腹筋トレーニングは骨盤底筋の機能を改善することが示されています。^[23]腹筋の強さと制御を高めることで、骨盤底筋を腹筋と同期させて活性化することが容易になります。多くの理学療法士は、骨盤底機能障害に関連する筋肉の弱さに対処するための特別な訓練を受けており、筋力強化運動を通じて骨盤底機能障害を効果的に治療できます。^[24]全体として、理学療法は症状を緩和することで骨盤底機能障害のある人の生活の質を大幅に改善することができます。

過活動膀胱は、抗ムスカリン薬やβ3作動薬などの薬物で治療することができます。抗ムスカリン薬が最も一般的に使用されていますが、副作用やその他の理由で抗ムスカリン薬を服用できない人にはβ3作動薬が使用されることがあります。 ^[4]

ペッサリーは骨盤臓器脱の女性に用いられるプラスチック製またはシリコン製の器具である。膣ペッサリーは脱出および脱出に関連する症状を即座に緩和することができる。^[25]この治療法は、手術を望まない人や手術のリスクのために手術を受けることができない人にとって有用である。ペッサリーの中には、尿失禁の治療にも使えるノブが付いているものもある。効果を上げるには、ペッサリーは医療従事者によって装着されなければならず、快適にフィットする最大の器具を使用すべきである。^[26]

他の装置はバイオフィードバック機構を備えた内部運動を通じて骨盤底を訓練する。^[27]

骨盤底機能障害、特に尿失禁の症状の治療は不可欠ですが、予防も同様に重要です。患者は通常、ライフスタイルの変更を勧められます。体重を減らす、刺激物の使用を制限する、喫煙をやめる、激しい運動を制限する、便秘を防ぐ、身体活動を増やすなどの介入は、骨盤底機能障害の予防に役立ちます。^[14]すでに骨盤底機能障害と診断されている人の場合、症状は身体活動、特に骨盤底を強化する腹筋運動や骨盤底運動（ケーゲル体操）によって緩和できます。尿失禁の症状は、酸性の食品や辛い食品、アルコール、カフェインの摂取を制限するなど、食生活を変えることでも軽減できます。^[13]

手術は、患者が希望する場合、または生活習慣の改善や理学療法などの侵襲性の低い治療が効果的でない場合に行われます。^[28]脱出に対処するためにさまざまな手順が使用されています。膀胱瘤は、脱出した尿道を吊り上げて尿道膀胱移行部と近位尿道を骨盤腔内に戻すことを目的とした、バーチ膣吊り上げ術と呼ばれる外科手術で治療されます。子宮脱は、子宮摘出と子宮仙骨吊り上げ術で治療されます。腸瘤の場合は、脱出した小腸を骨盤腔内に持ち上げ、直腸膣筋膜を再接近させます。直腸の前壁が膣の後壁に突出する直腸瘤には、膣壁の修復としても知られる後膣形成術が必要です。 ^[29]骨盤底機能不全は女性に多く見られますが、男性にも効果があることが証明されています。尿失禁を引き起こす重度の骨盤底機能不全の場合、根治的前立腺摘出術とそれに続く術後骨盤底筋療法が選択肢となります。^[30]

• 膣口の緩み