産後感染症

産後感染症
その他の名前	産褥熱、産褥熱、母体敗血症、母体感染症、産褥感染症
化膿連鎖球菌（赤く染まった球体）は、重度の産褥熱の多くの症例の原因です。
専門	産科
症状	発熱、下腹部痛、悪臭のある膣分泌物[1]
原因	典型的には複数の種類の細菌[1]
リスク要因	帝王切開、前期破水、長時間分娩、栄養失調、糖尿病[1] [2]
処理	抗生物質[1]
頻度	1180万人[3]
死亡者（数	17,900 [4]

産後感染症は、産褥熱や産褥熱とも呼ばれ、出産や流産後に女性生殖器に起こる細菌感染症です。^[1]兆候や症状には通常、 38.0 °C (100.4 °F) を超える発熱、悪寒、下腹部の痛み、場合によっては悪臭のある膣分泌物が含まれます。^[1]通常、出産後24時間以内および10日以内に発生します。^[5]

最も一般的な感染症は、子宮および周囲組織の感染症で、産褥敗血症、産後子宮炎、または産後子宮内膜炎として知られています。^{[1] [6]}危険因子には、帝王切開（Cセクション）、膣内のB群連鎖球菌などの特定の細菌の存在、膜の早期破裂、複数回の膣検査、胎盤の手動除去、長時間の分娩などがあります。^{[1] [2]}ほとんどの感染症は、複数の種類の細菌が関与しています。^[1]膣または血液の培養が診断に役立つことはほとんどありません。 ^[1]改善しない場合は、医療画像診断が必要になる場合があります。^{[1]出産後の発熱の他の原因には、}乳房緊満、尿路感染症、腹部切開または会陰切開の感染症、無気肺などがあります。^{[1] [2]}

帝王切開後のリスクのため、手術前後にアンピシリンなどの抗生物質の予防投与を受けることが推奨されています。 ^[1]確立された感染症の治療は抗生物質で行われ、ほとんどの人は2〜3日で改善します。^[1]軽症の場合は経口抗生物質を使用できますが、それ以外の場合は静脈内抗生物質が推奨されます。^[1]一般的な抗生物質には、経膣分娩後のアンピシリンとゲンタマイシンの組み合わせ、または帝王切開を受けた人に対するクリンダマイシンとゲンタマイシンがあります。 ^[1]適切な治療で改善しない場合は、膿瘍などの他の合併症を考慮する必要があります。^[1]

2015年には、約1,180万件の母体感染症が発生しました。^[3]先進国では、約1％から2％が経膣分娩後に子宮感染症を発症します。^[1]この割合は、難産の場合5％から13％に増加し、予防的抗生物質の使用前は帝王切開の場合50％に増加します。^[1] 2015年には、これらの感染症による死亡者数は17,900人で、1990年の34,000人から減少しました。^{[4] [7]これらは、妊娠時の死亡の約10％の原因です。 [2]}この症状に関する最初の記述は、少なくとも紀元前5世紀のヒポクラテスの著作にまでさかのぼります。^[8]これらの感染症は、少なくとも18世紀に始まり、抗生物質が導入された1930年代まで、出産時の非常に一般的な死亡原因でした。^[9] 1847年、ハンガリーの医師イグナツ・ゼンメルワイスは、ウィーン第一産科クリニックで次亜塩素酸カルシウムを使った手洗いを実施し、この病気による死亡率を20%近くから2%にまで減少させました。^{[10] [11]}

兆候と症状には通常、 38.0 °C（100.4 °F）を超える発熱、悪寒、下腹部の痛み、場合によっては悪臭のある膣分泌物が含まれます。^[1]通常、出産後24時間以内および10日以内に発生します。^[5]

出産後、女性生殖器は大きなむき出しの表面を持つため、感染が起こりやすい。感染は子宮腔と子宮壁に限られる場合もあれば、長時間の陣痛や重度の出血によって抵抗力が低下している場合は特に、感染が広がって敗血症（敗血症）やその他の疾患を引き起こす場合もある。産褥感染は胎盤剥離（後産）後の子宮内部のむき出しの表面に最もよく見られるが、病原菌は生殖器のどの部分の裂傷にも影響を及ぼす可能性がある。病原菌はどの入口からでも血流やリンパ系に侵入し、敗血症、蜂窩織炎（結合組織の炎症）、骨盤内または全身性腹膜炎（腹膜の炎症）を引き起こす可能性がある。疾患の重症度は、感染菌の毒性、侵入組織の抵抗力、および女性の全般的な健康状態によって決まる。この感染症を一般的に引き起こす微生物は、化膿連鎖球菌、ブドウ球菌（皮膚や吹き出物、癰、その他多くの膿疱性発疹に生息）、長時間の負傷を伴う分娩や未熟な器具を使った出産後にみられるような壊死組織に生息する嫌気性連鎖球菌、大腸菌やウェルシュ菌（下部腸に生息）、破傷風菌などである。^[要出典]

原因（頻度の高い順に列挙）には、子宮内膜炎、尿路感染症、肺炎/無気肺、創傷感染症、敗血症性骨盤血栓性静脈炎などがある。各病態の敗血症リスク因子は、その病態が一般的に発生する産後日数（PPD）の順に記載されている。 ^[要出典]

• PPD 0:無気肺の危険因子には、全身麻酔、喫煙、閉塞性肺疾患などがあります。
• PPD 1～2：尿路感染症の危険因子には、分娩中の複数回のカテーテル挿入、分娩中の複数回の膣検査、未治療の細菌尿などがあります。
• PPD 2～3: 子宮内膜炎（最も一般的な原因）リスク要因には、緊急帝王切開、長時間の膜破裂、長時間の分娩、分娩中の複数回の膣検査などがあります。
• PPD 4～5: 創傷感染の危険因子には、緊急帝王切開、長時間の羊水破裂、長時間の分娩、分娩中の複数回の膣検査などがあります。
• PPD 5～6: 敗血症性骨盤血栓性静脈炎の危険因子には、緊急帝王切開、長時間の羊水破裂、長時間の陣痛、広範囲にわたる困難な経膣分娩などがあります。
• 生後7～21日：乳腺炎の危険因子には、授乳による乳首の外傷が含まれます。

産褥熱は以下のように診断されます:

• 出産または中絶後、1日目の終わりから10日目の終わりまでの期間に、38℃（100.4℉）を超える体温上昇が24時間以上持続するか、再発する。（ICD-10）
• 出産後10日間のうち2日間に口腔温度が38℃（100.4℉）以上であること。（USJCMW）^[12]

産褥熱（ラテン語のpuer （男の子）に由来）は、もはや診断カテゴリーとしては好まれない。代わりに、現代の用語では次のように定義されている：^[13]

1. 感染の具体的な対象は、子宮内膜炎（子宮の内膜の炎症）、子宮静脈炎（子宮の静脈の炎症）、および腹膜炎（腹部の膜の炎症）です。
2. 感染の重症度：軽度の感染（微生物の増殖が抑制されている）または生命を脅かす可能性のある敗血症（血流全体にわたる微生物の制御不能かつ抑制されていない増殖）。

子宮内膜炎は多菌感染症です。ウレアプラズマ、連鎖球菌、マイコプラズマ、バクテロイデスなどの微生物が含まれることが多く、ガードネレラ、クラミジア、乳酸菌、大腸菌、ブドウ球菌などの微生物が含まれることもあります。^[14]

出産後の発熱の原因としては、尿路感染症、乳房緊満、無気肺、外科的切開など、さまざまな原因が考えられます。 ^[1]

抗生物質はこれらの感染症の予防と治療に使用されてきましたが、抗生物質の誤用は世界的な健康にとって深刻な問題となっています。 [ ^2]抗生物質を投与することが適切な時期と、どの抗生物質が最も効果的であるかを概説したガイドラインに従うことが推奨されています。^[2]

無気肺：軽度から中等度の発熱、胸部聴診では変化なし、または軽度のラ音。^[15]

管理: 肺運動、歩行（深呼吸と歩行）。

尿路感染症：高熱、倦怠感、肋骨脊椎圧痛、尿培養陽性。^[16]

治療：培養感受性に応じた抗生物質（セファロスポリン）。

子宮内膜炎：中等度の発熱、極度の子宮圧痛、腹部所見は最小限。^[17]

管理: 多菌性微生物をカバーするための多剤IV抗生物質: クリンダマイシン、ゲンタマイシン、反応がない場合はアンピシリン追加、培養は不要。

創傷感染：抗生物質投与にもかかわらず高熱が持続する、創傷の紅斑または波動、創傷排液。^[18]

治療: 蜂窩織炎に対する抗生物質、創傷開放と排液、生理食塩水に浸したパッキングを 1 日 2 回、二次閉鎖。

敗血症性骨盤血栓性静脈炎：抗生物質を投与しても発熱が大きく変動し続けるが、腹部や骨盤の検査では異常がないことが多い。^[19]

管理: PTT をベースライン値の 2 倍に延長するのに十分な速度で、7 ～ 10 日間 IV ヘパリンを投与します。

乳腺炎：片側性、局所性紅斑、浮腫、圧痛。^[20]

治療：蜂窩織炎に対する抗生物質、膿瘍がある場合は開放して排膿する。

産褥敗血症の年間症例数は、発表された文献によって大きく異なっており、これは定義や記録などの違いに関係している可能性がある。^{[12]世界的に、細菌感染は}妊産婦死亡の10%の原因となっている。これは低所得国でより一般的であるが、高所得国でも妊産婦死亡の直接的な原因となっている。^{[2] [21]}

米国では、産褥感染症は全出生数の1%から8%の間で発生すると考えられています。10万出生あたり約3人が産褥敗血症で死亡しています。最も重要なリスク要因は帝王切開です。^[22]米国における妊産婦死亡数は10万人あたり約13人です。米国における妊娠関連死亡の約11%を占めています。^[1]

1985年から2005年までの英国では、生殖器系敗血症に関連する直接死亡者数は妊娠10万件あたり0.40～0.85人であった。 ^[23] 2003～2005年には、生殖器系敗血症が直接的な妊産婦死亡原因の14%を占めた。^[24]

18世紀と19世紀の産褥感染症は、平均して1,000人の出産につき6～9人の女性に影響を与え、そのうち2～3人が腹膜炎または敗血症で死亡しました。産褥感染症は、出産に関連する死亡の約半数を占める、最も一般的な母体死亡原因であり、出産年齢の女性の死亡原因としては結核に次いで2番目でした。おおよその推定では、18世紀と19世紀にイングランドとウェールズだけで約25万人から50万人が産褥熱で亡くなりました。^[25]

ヒポクラテス全集の時代から、出産中の女性は発熱しやすいことが認識されていたが、「産褥熱」という明確な名称が歴史記録に登場するのは18世紀初頭からである。^[26]

20世紀には先進国で出産中の女性の死亡率が低下した。この減少は、環境条件の改善、産科医療の向上、抗生物質の使用に一部起因している可能性がある。もう1つの理由は、化膿レンサ球菌の毒性や侵襲性の低下であると思われる。この細菌は猩紅熱の原因でもあり、同時期に減少したが、過去10年間で世界的に、特にアジアで増加しており、米国とカナダでは小規模な発生となっている。英国では、2015年9月から2016年4月の間に12,906件の症例が報告されており、これは1969年以来最大の発生となっている。^[27]

17 世紀から 19 世紀中期から後半にかけて、産褥熱の症例のほとんどは医師自身によって引き起こされました。細菌に関する知識がなかったため、医師は手洗いが必要であるとは考えませんでした。^{[引用が必要]}

出産のための病院は、17 世紀にヨーロッパの多くの都市で一般的になった。これらの「産院」は、防腐剤や疫学の知識がなかった時代に設立され、女性は混雑、頻繁な膣検査、汚染された器具、包帯、寝具の使用にさらされた。医師が患者の間で手を洗ったり着替えたりすることなく、次々に赤ちゃんを出産させるのが一般的だった。^{[引用が必要]}

記録に残る最初の産褥熱の流行は、 1646年にパリのオテル・デューで発生した。ヨーロッパやアメリカ各地の病院では、出産した女性の死亡率が一貫して20～25%と報告されていたが、分娩室で出産した女性の死亡率が100%に達する断続的な流行も見られた。^[28]

19世紀初頭、イグナーツ・ゼンメルヴェイスは、自宅で出産する女性は産科病棟で出産する女性よりも産褥熱の発症率がはるかに低いことに気づいた。彼の調査により、出産前に次亜塩素酸カルシウム溶液で手を洗うと産褥熱による死亡率が90%低下することがわかった。^[29]彼の研究結果は、既存の医学概念や医師の自己イメージと相容れないものであったため、医療界にはあまり受け入れられなかった。^[30]医師に対する軽蔑と嘲笑は極端だったため、ゼンメルヴェイスはウィーンを離れ、精神を病んで精神病院で亡くなった。^[31]

ゼンメルワイスは、この問題について警告を発しながら無視された唯一の医師ではなかった。元海軍軍医でアバディーン出身の産科医アレクサンダー・ゴードン（1752-1799）は、著書『産褥熱の流行に関する論文』（1795年）の中で、この病気は助産婦や医師によって患者から患者へと伝染すると警告した。ゴードンは「私自身が多数の女性に感染を広めたと述べるのは、私にとって不愉快な発言である」と記している。^{[32] [33]}

1842年、ロンドンのキングス・カレッジ病院の医学教授トーマス・ワトソン（1792年 - 1882年）は、「産褥熱が蔓延している場所、または産褥熱の患者を1人でも診たときは、医師は最も念入りに体を清めるべきだ」と書いている。ワトソンは、「医師が患者間で伝染や死を媒介するのを防ぐため」、塩素溶液で手を洗い、産科の付き添いの衣服を着替えることを推奨した。^{[34] [35]}

1843年、オリバー・ウェンデル・ホームズ・シニアは『産褥熱の伝染性』を出版し、産褥熱は医師や看護婦によって患者から患者へと頻繁に伝染すると結論付け、物議を醸した。彼は、出産介助者が清潔な衣服を着用し、剖検を避けることで、この病気の蔓延を防ぐことができると示唆した。^{[36] [37]}ホームズは、ジェームズ・ブランデル博士の次の言葉を引用している。「...私自身の家族では、私が最も尊敬する人々が、最も美しい部屋で最善の助けを受けながら、この無慈悲な病気の蒸気にさらされるよりも、馬小屋の飼い葉桶のそばで、助けを借りずに出産する方がましだ。」^[38]

ホームズの結論は、多くの同時代人から嘲笑された。その中には、有名な産科医チャールズ・デルセナ・メイグスもいた。メイグスは「医者は紳士であり、紳士の手は清潔である」と述べた。 ^[39]リチャード・ゴードンは、ホームズの勧告は「特にフィラデルフィアの産科医を激怒させた」と述べている。^[40]当時、「外科医は血で固くなったフロックコートを着て手術をしていた。コートが固ければ硬いほど、忙しい外科医はより誇り高かった」、「膿は血と同じくらい手術と切り離せないものだった」、「清潔さは慎み深さの次に重要だった」。彼は、その時代についてサー・フレデリック・トレヴィスの言葉を引用している。「清潔であることに目的などなかった。実際、清潔さは場違いだった。それは、細かいことや気取ったことだと考えられていた。死刑執行人が首を切る前に爪にマニキュアを塗るのと同じようなものだった」。^{[41] [42]}

1844年、イグナーツ・ゼンメルワイスはウィーン総合病院（Allgemeines Krankenhaus）の第一産科部門の助教授に任命された。同部門は医学生が研修を受ける場所だった。ゼンメルワイスはホームズの論文を知らずに働いていたが、自分の病棟の発熱による死亡率が16%と、助産師の学生が研修を受ける第二部門の死亡率2%よりもかなり高いことに気付いた。また、病院に到着する前に出産した女性に産褥熱が見られることはまれであることにも気付いた。ゼンメルワイスは、第一部門の医師は前日に死亡した女性の検死を毎朝行っているが、助産師にはそのような検死を行う義務も許可もないことに注目した。同僚のヤコブ・コレッチカが検死中に誤って手を切って敗血症で死亡した後、検死と産褥熱を結びつけた。^[要出典]

センメルヴェイスは様々な洗浄剤の実験を始め、1847年5月からは第一部で働くすべての医師と学生に、病棟での作業を始める前、そして後には膣の検査の前には必ず塩素石灰溶液で手を洗うように命じた。この部署での産褥熱による死亡率は、1847年5月の18%から同年6月から11月には3%未満にまで低下した。^[43] 彼の結果は驚異的であったが、懐疑と嘲笑の対象となった（センメルヴェイスへの反応を参照）。

彼はハンガリーのペストにある聖ロクス病院でも同じ研究を行い、1860年にその結果を発表したが、彼の発見は再び無視された。^[44]

1935年、レナード・コールブルックはプロントシルが溶血性連鎖 球菌に有効であり、産褥熱の治療薬となることを実証した。 ^{[45] [46]}

上流階級の身分が産後感染症の予防にはならなかったことは、数人のイギリス女王の死からも明らかである。ヘンリー7世の王妃エリザベス・オブ・ヨークは娘を出産した1週間後に産褥熱で亡くなり、その娘も亡くなった。彼女の息子ヘンリー8世には、ジェーン・シーモアとキャサリン・パーという2人の妻がいたが、いずれも産褥熱で亡くなった。^[要出典]

哲学者ジャン＝ジャック・ルソーの母スザンヌ・バーナードは、ルソーを出産した後に産褥熱にかかり、9日後に死亡した。彼女の幼い息子も出産後危険な状態にあった。大人になったルソーは後に「私は生命の兆候がほとんどない状態でこの世に生まれ、私を生き延びさせられるという希望はほとんど抱かれなかった」と書いている。彼は叔母の看護によって健康を取り戻した。^[47]フランスの自然哲学者エミリー・デュ・シャトレは1749年に亡くなった。『女性の権利の擁護』の著者メアリ・ウルストンクラフトは、 2人目の娘を出産してから10日後に亡くなった。この娘は成長して『フランケンシュタイン』を書いた。他の著名人には、アフリカ系アメリカ人の詩人フィリス・ホイットリー（1784年）、イギリスの家事の権威イザベラ・ビートン、1916年に産褥熱で亡くなったアメリカ人作家ジーン・ウェブスターがいる。 ^[要出典]

チャールズ・ディケンズの小説『クリスマス・キャロル』では、スクルージの母親と妹の両方がこの病気で亡くなったことが暗示されており、それがスクルージが甥のフレッドに対して敵意を抱き、また父親との関係が悪かった理由を説明しています^[要出典]。

• 出産後の伝統的な慣習である産後産後安静

• Chaim W、Burstein E (2003 年 8 月)。「産後感染症治療: レビュー」。 薬物療法に関する専門家の意見(レビュー)。4 ( 8): 1297–313。doi : 10.1517 /14656566.4.8.1297。PMID 12877638。S2CID  26781321。
• French L (2003 年 8 月)。「産後子宮内膜炎の予防と治療」。Current Women's Health Reports (レビュー)。3 ( 4): 274–9。PMID 12844449  。
• Calhoun BC、 Brost B (1995 年 6 月)。「突発性産褥熱の緊急管理」。北米産科婦人科クリニック(レビュー) 。22 (2): 357–67。doi :10.1016/S0889-8545(21)00185-6。PMID 7651676  。