産褥熱の死亡率の推移

歴史的に、産褥熱は壊滅的な病気でした。産後3日以内に女性に影響を及ぼし、急速に進行して、激しい腹痛、発熱、衰弱などの急性症状を引き起こしました。

産褥熱を引き起こす最も一般的な感染症は、汚染された医療機器や、出産時に母親の生殖器を汚染する不衛生な医療スタッフによって引き起こされる生殖器敗血症です。出産後に敗血症を引き起こす可能性のあるその他の感染症には、尿路感染症、乳房感染症（乳腺炎）、呼吸器感染症（気管の病変により麻酔後に多く発生）などがあります。出産時の衛生状態が改善されたため、西洋では産褥熱は現在ではまれであり、発生したわずかな感染症も通常は抗生物質で治療可能です。

イグナーツ・ゼンメルワイス博士は、1846年から1849年まで3年間の契約でウィーン総合病院の産科に勤務した。ヨーロッパや北米の他の病院と同様、産褥熱が蔓延し、入院患者の40%にまで達することもあった。ゼンメルワイス博士はこうした死亡率に不安を覚え、やがて感染理論を編み出した。それは、検死を行ったばかりの医師の手に付着した腐敗物が、産科での診察中に出産する女性の性器に接触したという理論である。ゼンメルワイス博士は、現在では消毒剤として知られている塩素化石灰を使った、大胆な手洗い理論を提唱した。 ^[要出典]

しかし、当時は細菌感染説は確立されておらず、ゼンメルワイスの考えは主要な医学的信念や実践に反するものでした。彼の考えは拒絶され、嘲笑されました。非常に異例なことに、彼の契約は更新されず、事実上、彼はウィーンの医学界から追放されました。彼は精神病院で追放者として亡くなりました。

1841年に流行した産褥熱に関する記述では、現存する歴史的文献から判断する限り、産褥熱は現代の病気であるとされている。ヒポクラテスが報告した症例で一般的に産褥熱とされているものは産褥熱ではない。当時一般的だった胆汁熱の例があるのみで、これは産褥患者の間でも非産褥患者や男性の場合と見た目に違いはなく、ヒポクラテス自身はこれを別個の区別できる病気とは決して考えなかった。^[1]

17世紀後半、パリのオテル・デューで、産褥熱の最初の、しかしまだはっきりしない兆候に遭遇する。フィリップ・プーは、新生児の死亡率は非常に高く、季節によっては他の季節よりも高かったと述べている。1664年は特に壊滅的だった。^[1]

別の記録によれば、下腹部の感染症である産褥熱は1774年以来、オテル・デューの産科患者の間で毎年冬になると猛威を振るい、12人の患者のうち7人が罹患していたこともあったという。^[2]

ドイツのヴュルツブルクにある比較的小規模な産科クリニックでは、フランツ・キヴィッシュ・フォン・ロッテラウが、 1年間に治療した患者102人（26.5%）のうち27人が死亡したと報告したが、これはウィーンの病院よりはるかに高い数字である。ゼンメルワイスは、小規模な病院ではすべての患者を教材として使う必要があるためだと説明した。対照的に、「ウィーンでは教材が余りすぎて、何百人もの人が教育に使われず、感染しない」としている。^[3]

センメルワイスが報告し、以下に示すデータセットには、さまざまな矛盾がある。^[要出典] 矛盾は、たとえば、報告された年間率や月間率（年間ベースに集計した場合）に存在している。原因の1つは、センメルワイスが異なる情報源を使用したことにあると考えられる。彼は、産褥熱の流行時に産科病棟が死にゆく女性で溢れ、彼女たちはその後総合病院に移送されたため、死亡したときに産科病棟に登録されなかったため、実際の死亡率は報告されたものよりも高かったと何度も指摘している。 ^[4]また、健康かそれほど健康ではないかにかかわらず、産科病棟から退院した女性の中には、症状が現れたり悪化したりすると総合病院に再入院させられた人もいた。ベルリンのシャリテ病院での同様の過少報告の慣行については、ジョセフ・ヘルマン・シュミットも参照のこと。

ウィーン総合病院には産科クリニックが 2 つありました。センメルヴェイスは、その数字が両方のクリニックのものか、自分のクリニックだけのものか、必ずしも明確に述べていません。以下に示す数字は、センメルヴェイスの 1861 年の出版物 (1983 年にカーターが翻訳) で報告されたものと全く同じです。

彼が計算したレートには時々小さな計算上の誤りがあります。このため、このページのレートはすべて計算されたものです。

下の表は 1841 年から 1849 年までの月ごとの発生率を示しています。センメルワイスの手洗い政策は 1847 年 6 月から 1849 年 2 月まで実施されました。

産褥熱の原因として診察医の手の上で腐敗物質が分解するという理論から、彼はデータセットの他の特徴を説明することができた。例えば、死亡率が夏よりも冬に著しく高かったのは、産科クリニックでの回診の直前に学生の活動が増え、剖検が予定されていたためである。彼は次のように書いている。

産褥熱の発生が最も起こりやすい季節は冬だというのが一般的な見解です。これは、産科病院を訪れる人々のさまざまな活動によって説明されます。これらの活動は季節によって決まります。8 月と 9 月の長い休暇の後、学生たちは産科を含む勉強を新たな熱意で再開します。冬には産科病院への学生の流入が非常に多いため、順番が回ってくるまで何週間、あるいは何ヶ月も待たなければなりません。夏には休暇中、席の半分または 3 分の 2 が空いています。冬には、病理学および法医学の検死室、および内科および外科の病棟には、産科病院を訪れる人々が熱心に訪れます。夏には、その熱意は著しく低下します。ウィーンの魅力的な環境は、悪臭を放つ遺体安置所や病院の蒸し暑い病棟よりも魅力的です。

冬季には、産科助手が午後の回診の前に午後4時に産科病棟で死体を使った手術実習を行う。午前中は学生たちが他の用事があり、午後の回診が終わった午後5時にはすでに暗すぎるためである。夏季には午後の回診前には暑さが厳しすぎるため、手術実習は午後の回診の後の夕方に行われる。^[6]

彼は追加機能について説明することができました:

第一診療所の助手は、1846 年 12 月と 1847 年 1 月、2 月、3 月の間、死体安置所をほとんど訪れませんでした。学生たちも助手の例に倣いました。これにより、死体の粒子で手を汚染する機会が大幅に減りました。検査を最小限に抑えることで、患者の性器が汚染された手で触れる機会も減りました。これらの理由により、これらの月の間に第一診療所での死亡率は低下しました。

私はカール・フォン・ロキタンスキーの許可を得て、解剖用にまだ分けられていない死体も含め、すべての女性の死体を解剖し、私の検査結果を解剖結果と関連づけた。私は産科クリニックの教授の回診の前にほぼ毎朝、これらの研究に取り組んだ。1847年3月20日、私は第一クリニックの助手職に復帰した。その日の朝早く、私は死体置き場で婦人科の研究を行った。それから分娩室に行き、教授の朝の回診中に各患者について報告できるように、前任者や私が義務づけられていたように、すべての患者の検査を始めた。死体の粒子で汚れた私の手は、陣痛中の非常に多くの女性の性器に触れたため、4月には312件の出産のうち57件（18.3％）が死亡した。^[7]私のせいで早死にした患者の数は神のみぞ知るところである。私は他の産科医に匹敵するほど死体を検査してきました。^[8]

彼はまた、子宮口が長く開いた女性が必ず死亡する理由についても説明できた。「感染は子宮口が開いている間に最も頻繁に起こる。[...]胎児の位置と姿勢を判定するために、手動検査で子宮を貫通する必要があることがよくある。そのため、塩素洗浄が行われる前は、子宮口が長く開いた患者のほとんどが産褥熱で死亡した。」^[9]

産科病棟に入院する女性の数が多かったため、1833 年に 2 番目のクリニックが開設されました。医学生と助産師の学生は両方のクリニックで勉強しました。しかし、1841 年にこの 2 つのグループは分離されました。その後、医学生は最初のクリニックのみに通い、助産師の学生は 2 番目のクリニックのみに通うようになりました。ジョセフ シュペートは2 番目のクリニックの教授でした。

ゼンメルワイスは、病理解剖学の出現と、それに伴う剖検の増加が産褥熱の発生率と相関していることを証明しようとした。1789年から1822年まで、ヨハン・ルーカス・ボーア教授が産科病棟の教職に就いたが、当時は死亡率が非常に高いと考えられていたため、教授職を辞した。その後任のヨハン・クライン教授は、病理解剖の価値を強調し、産科を解剖学中心に改革した。死亡率は著しく上昇した。

最初の診療所では新生児の死亡率も高かった。

ゼンメルワイスは、ウィーンの死亡率と死亡率のより低いイギリスの産科施設を比較した。彼は産褥熱が病理解剖と関連していることを証明したかった。彼が選んだダブリン産科病院は、ウィーンの病院と同じく、医師のための大規模な教育機関だった。

彼は、ドイツとフランスの産科病院は、一般的に大規模な総合病院と提携していると主張した。そのため、産科病棟だけでなく、死体置き場、内科病棟、外科病棟でも学生たちが働いている。こうして、産褥熱の原因となる腐敗物質の運搬者となるのだ。

これとは対照的に、英国の産科病院は総合病院から独立した機関であった。学生は産科のみに専念することを余儀なくされ、病理解剖は行わない。^[13]

助産師学生を指導していたウィーン総合病院の2番目の産科クリニックの死亡率は、医師を指導していた最初の産科クリニックよりも明らかに低かった。

ウィーンの助産師の学生は解剖には参加していなかったが、それでも手を汚す機会はあった。1846年の講義でヤコブ・コレッチカは「ここでは助産師が、特に実務を始めたばかりの頃は、乳児の足や腕を切り落としたり、乳児の体全体を離して頭だけ子宮に残したりすることは珍しくない。このようなことはまったく珍しいことではなく、よく起こることだ」と述べたと伝えられている。^[15]

パリのマテルニテは例外でした。それは助産婦の教育のみを目的としていましたが、医師の教育のためのポール・アントワーヌ・デュボアのパリ診療所と同じくらい死亡率が高かったです。マテルニテでは、他の場所で医師が頻繁に行うのと同じように、助産婦が検死に参加しました。

病院の助産婦とその学生数名が、医師の産科患者の診療所への毎日の巡回に同行した。各学生には特別に観察すべき病人が割り当てられ、出産と医師の治療に関する短い症例記録を作成することが求められた。検死は産科病院から少し離れた庭の建物で行われ、通常は助産婦の学生が立ち会った。若い女性たちが死体の解剖に積極的に参加しているのを見て、私はしばしば驚かされた。彼女たちは、医師から死体の準備をする許可を得て、裸で血まみれの腕で、大きなナイフを手に持ち、笑ったり口論したりしながら骨盤を切り裂いた。^[16]

• センメルワイス、イグナツ (1983) [1861]。産褥熱の病因、概念および予防。カーター、K. コデル訳。ウィスコンシン大学出版。ISBN 0-299-09364-6。

• [1] （ドイツ語、ゴシック体）イグナツ・ゼンメルヴァイスの『産科教授全員への公開書簡』（1862年）には、ヨーロッパの他の産科施設の統計が示されています。