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| パパニコロウテスト | |
|---|---|
 高悪性度扁平上皮内病変 | |
| 専門 | 婦人科 |
| ICD-9-CM | 795.00 |
| メッシュ | D014626 |
| メドラインプラス | 003911 |
パパニコロウ検査（略してパップテスト、パップスメア（AE）[1] 、 子宮頸部スメア（BE）、子宮頸部スクリーニング（BE） [2]、またはスメアテスト（BE）とも呼ばれる）は、子宮頸部（子宮または子宮の開口部）または、よりまれに肛門（男性と女性の両方）の潜在的な前癌状態および癌プロセスを検出するために使用される子宮頸部スクリーニング法です。 [3]異常な所見の後には、より感度の高い診断手順と、必要に応じて子宮頸癌への進行を防ぐことを目的とした介入が行われることがよくあります。この検査は、1920年代にギリシャの医師ゲオルギオス・パパニコラウによって独立して発明され、彼の名前にちなんで名付けられました。この検査の簡易版は、1957年に カナダの産科医アンナ・マリオン・ヒリアードによって導入されました。
パップテストは、腟鏡で腟を開き、エアースパチュラまたは細胞採取ブラシを使用して、子宮頸部の外開口部の転換帯（外側の扁平上皮細胞が内側の腺性子宮頸管細胞と出会う部分）から細胞を採取することによって実施します。採取した細胞は顕微鏡で調べて異常がないか調べます。この検査は、性感染する DNAウイルスであるヒトパピローマウイルスによって引き起こされる、潜在的に前がん状態の変化（子宮頸部上皮内腫瘍形成（CIN）または子宮頸部異形成と呼ばれる。扁平上皮内病変システム（SIL）も異常を表すために使用される）を検出することを目的としています。この検査は、前がん状態および子宮頸がんの早期発見に効果的で広く使用されている方法です。この検査は、子宮頸管内膜および子宮内膜の感染症や異常も検出できますが、それを目的として設計されているわけではありません。
パップテストによるスクリーニングをいつ開始するかについてのガイドラインはさまざまですが、通常は成人期に開始します。頻度に関するガイドラインは、3年から5年ごととさまざまです。[4] [5] [6]結果が異常な場合、異常の性質に応じて、6か月から12か月後に検査を繰り返す必要があります。[7]異常をより詳しく調べる必要がある場合は、患者はコルポスコピーによる子宮頸部の詳細な検査に紹介される場合があります。コルポスコピーでは、子宮頸部、膣、外陰部の表面を拡大して見ることができます。また、パップテストの補助として使用できるHPV DNA検査を勧められることもあります。一部の国では、異常な細胞を確認する前に、まずウイルスDNAを確認します。[8]パップテストの補助検査として適用できる追加のバイオマーカーが進化しています。[9]
医療用途
スクリーニングのガイドラインは国によって異なります。一般的に、スクリーニングは20歳または25歳頃から始まり、50歳または60歳頃まで続きます。 [12]結果が正常である限り、スクリーニングは通常3～5年ごとに推奨されます。[11]
アメリカ産科婦人科学会（ACOG）などは、21歳からスクリーニングを開始することを推奨しています。 [5] [15]他の多くの国では、スクリーニングの開始を25歳以降まで待っています。たとえば、イギリスの一部の地域では、25歳からスクリーニングが開始されます。ACOGの一般的な推奨事項は、女性生殖器を持つ30〜65歳の人は毎年の女性健康診断を受け、毎年のパップテストは受けず、3〜5年の間隔でパップテストを受けることです。[16]
HPVは皮膚と皮膚の接触によって感染します。性行為は必ずしもHPVが感染するわけではありませんが、性行為はHPVが感染する一般的な方法です。[17]人の免疫系が最初の感染を排除するには平均1年かかりますが、最大4年かかることもあります。この期間中のスクリーニングでは、この免疫反応と修復が軽度の異常として現れることがあります。これは通常、子宮頸がんとは関連がありませんが、患者にストレスを与え、追加の検査や治療につながる可能性があります。子宮頸がんは通常、発症するまでに時間がかかるため、スクリーニングの開始を数年遅らせても、前がん病変を見逃すリスクはほとんどありません。たとえば、25歳未満の人をスクリーニングしても、30歳未満のがん発生率は低下しません。[18]
HPVは女性同士の性行為で感染する可能性があるため、女性同士のみの性行為をした人は子宮頸がんのリスクがやや低いとはいえ、検査を受ける必要がある。[19]
スクリーニングの頻度に関するガイドラインは様々で、通常、以前に異常な塗抹標本がなかった人の場合は3年から5年ごとです。[11]以前の推奨事項の中には、1年から2年ごとのスクリーニングの頻度を提案しているものもありますが、このような頻繁なスクリーニングを支持する証拠はほとんどありません。毎年のスクリーニングはほとんどメリットがなく、コストの大幅な増加と多くの不必要な手順や治療につながります。[5]ほとんどの人はスクリーニングの頻度を減らすことができることは、1980年以前から認識されていました。[20]一部のガイドラインでは、頻度は年齢によって異なります。たとえば、英国では、50歳未満の女性には3年ごと、50歳以上の女性には5年ごとのスクリーニングが推奨されています。[21]
異常な検査結果や病気の履歴がない限り、スクリーニングは65歳くらいで止めるべきです。以前の検査が陰性だった60歳以上の人をスクリーニングしても、おそらくメリットはありません。[13] USPSTF、ACOG、ACS、ASCPによると、女性の過去3回のパップテストの結果が正常であれば、65歳で検査を中止できます。[5]イングランドのNHSは64歳と言っています。良性疾患の完全な子宮摘出後にスクリーニングを続ける必要はありません。
HPVワクチン接種を受けた人でもパップスメア検査は推奨されています[11]。なぜなら、ワクチンは子宮頸がんを引き起こす可能性のあるすべてのHPV型をカバーしているわけではないからです。また、ワクチンは接種前のHPVへの曝露を防ぐものではありません。[22]
子宮内膜がんの既往歴がある人は、子宮摘出後に定期的なパップテストを中止する必要があります。[14] [23]さらなる検査でがんの再発が検出される可能性は低いですが、偽陽性の結果が出るリスクがあり、不必要なさらなる検査につながる可能性があります。[14]
異常なパップスメア検査の後、異常なパップスメア検査や生検結果の治療後、または癌（子宮頸癌、肛門癌など）の治療後には、フォローアップのためにより頻繁なパップスメア検査が必要になる場合があります。[24]
効果
パップテストは、定期的なスクリーニングプログラムと適切なフォローアップと組み合わせることで、子宮頸がんによる死亡を最大80％削減することができます。[11]
パップテストによるがん予防の失敗は、定期的なスクリーニングを受けていない、異常な結果に対する適切なフォローアップの欠如、サンプル採取や解釈の誤りなど、多くの理由で発生する可能性があります。[25]米国では、浸潤がんの半数以上がパップテストを受けたことのない女性に発生しています。さらに、過去5年間にパップテストを受けていない女性に10～20％のがんが発生しています。[引用が必要]米国の子宮頸がんの約4分の1は、異常なパップテストを受けたものの適切なフォローアップを受けなかった人（患者が治療のために再来院しなかった、または臨床医が推奨された検査や治療を行わなかった）に発生しました。[引用が必要]
子宮頸部の腺癌はパップスメア検査で予防できるとは証明されていない。[25]パップスメア検査プログラムを実施している英国では、腺癌は子宮頸癌全体の約15％を占めている。[26]
英国のコールアンドリコールシステムの有効性に関する推定値は大きく異なりますが、英国では年間約700人の死亡を防ぐことができる可能性があります。[27]
複数の研究でパップスメアの感度と特異度の分析が行われています。感度分析は、パップスメアが子宮頸がんの女性を正しく識別する能力を捉えます。さまざまな研究で、パップスメアの感度は 47.19 - 55.5% であることが明らかになっています。[28] [29] [30]特異度分析は、パップスメアが子宮頸がんのない女性を正しく識別する能力を捉えます。さまざまな研究で、パップスメアの特異度は 64.79 - 96.8% であることが明らかになっています。[28] [29] [30]パップスメアは完全に正確ではないかもしれませんが、最も効果的な子宮頸がん予防ツールの 1 つです。パップスメアは、HPV DNA 検査で補完される場合があります。[要出典]
結果
一般集団または低リスク集団のスクリーニングでは、ほとんどのパップテストの結果は正常です。
米国では、毎年約200～300万件のパップスメア検査で異常が見つかります。[31]異常結果のほとんどは軽度異常（ASC-US（通常、パップスメア検査結果の2～5％）または低悪性度扁平上皮内病変（LSIL）（結果の約2％））であり、HPV感染を示しています。[要出典]低悪性度子宮頸部異形成のほとんどは、子宮頸がんを引き起こすことなく自然に消退しますが、異形成はより注意が必要な兆候として役立ちます。
典型的なシナリオでは、パップテストの結果の約0.5％が高悪性度SIL（HSIL）であり、0.5％未満の結果が癌を示しています。また、0.2～0.8％の結果が意義不明の異型腺細胞（AGC-NOS）を示しています。[引用が必要]
液体ベースの製剤（LBP）が検査の一般的な媒体になるにつれて、非定型結果率が増加しました。LBPを使用した低悪性度扁平上皮内病変のすべての製剤の中央値は、2003年の中央値2.1％と比較して2006年には2.9％でした。高悪性度扁平上皮内病変（中央値0.5％）と非定型扁平上皮細胞の割合はほとんど変わっていません。[32]
異常な結果はベセスダシステムに従って報告される。[33]異常な結果には以下が含まれる。[31]
- 異型扁平上皮細胞（ASC）
- 意義不明の異型扁平上皮細胞（ASC-US）
- 非典型扁平上皮細胞 – HSIL (ASC-H) を除外できない
- 扁平上皮内病変（SIL）
- 低悪性度扁平上皮内病変（LGSIL または LSIL）
- 高悪性度扁平上皮内病変（HGSIL または HSIL）
- 扁平上皮癌
- 腺上皮細胞の異常
- 他に特定されない非定型腺細胞（AGC または AGC-NOS）
子宮頸管および子宮内膜の異常も検出可能で、酵母、単純ヘルペスウイルス、トリコモナス症などの多くの感染プロセスも検出できます。ただし、これらの感染を検出する感度はそれほど高くないため、パップテストで検出されないことは感染がないことを意味するものではありません。[要出典]
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正常なパップスメアの顕微鏡写真 -
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パップテストで子宮頸管腺癌が判明。 -
パップテストでカンジダ菌が検出されました。 -
パップテストで単純ヘルペスウイルスと一致するウイルス細胞変性効果。
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閉経前女性の正常な扁平上皮細胞 -
閉経後女性の萎縮扁平上皮細胞 -
良好な品質のサンプル採取の証拠として、正常な子宮頸管細胞がスライドに存在するはずである。 -
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明らかに異型細胞が見られる
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妊娠
パップテストは通常、妊娠24週まで妊娠中に行うことができます。[34]妊娠中のパップテストは流産のリスク増加とは関連していません。[34]妊婦のパップテストでは炎症成分がよく見られますが[35] 、その後の早産のリスクにはならないようです。[36]
出産後は、出産による子宮頸部の炎症が検査結果の解釈を妨げるため、パップテストを受ける前に12週間待つことが推奨されています。[37]
トランスジェンダーの人の場合
トランスジェンダーの男性は、このサブグループの大多数で子宮頸部が残存しているため、通常HPVのリスクがあります。[38] [39]そのため、専門家のガイドラインでは、トランスジェンダーの男性はシスジェンダーの女性に対する推奨事項と同様に、パップスメアなどの方法を使用して子宮頸がんのスクリーニングを定期的に受けることを推奨しています。[40]
しかし、トランスジェンダーの男性はシスジェンダーの女性よりも子宮頸がん検診を受ける率が低い。[41]多くのトランスジェンダーの男性は、性別を肯定する医療を受ける上での障壁を報告しており、[42] [43]これには保険適用外や臨床診察中の偏見や差別[44] [45]などがあり、この集団の子宮頸がんリスクに関して医療提供者の誤解に遭遇する可能性がある。パップスメアは、女性生殖器の検査に特化した検査ではなく、性別を問わないがんの検診手順として患者に提示されることがある。パップスメアは患者の性別違和を誘発する可能性があり、感染によるがんの発症機序を説明する際には性別に中立的な言葉を使用し、性別に関係なくHPV感染が蔓延していることを強調することができる。[46]
膣形成術を受けていないトランスジェンダーの女性は、子宮頸部がないため、子宮頸がんを発症するリスクはありません。カナダがん協会によると、膣形成術を受け、新子宮頸部または新膣を持つトランスジェンダーの女性は、がんを発症する可能性がわずかにあります。[47]外科医は通常、陰茎の皮膚を使用して新しい膣と子宮頸部を作成しますが、子宮頸がんよりもかなりまれではありますが、陰茎がんを引き起こすHPVに感染する可能性があります。[ 48]この種のがんのリスクは非常に低いため、新子宮頸部を持つ人に対する子宮頸がん検診は日常的には提供されていません。[49] [39] [50] [48]
手順
CDCによると、検査の2日前から性交、膣洗浄、膣薬や殺精子剤の使用は避けるべきである。[51]水性ゲル潤滑剤を少量使用しても、パップスメア検査に支障をきたしたり、見えにくくなったり、歪んだりすることはないという研究結果がいくつかある。さらに、細胞診や一部の性感染症検査も影響を受けない。[52] CDCは、パップスメア検査は月経中でも実施できると述べている。[51]しかし、NHSは月経中または月経前後2日間の子宮頸部スクリーニングを推奨していない。[53]パプスメア検査は月経中でも実施できるが、特に医師が液体ベースの検査を使用している場合はそうである。しかし、出血が極端に多い場合は子宮内膜細胞が子宮頸部細胞を見えにくくすることがあり、その場合は6か月後に検査を繰り返す必要があるかもしれない。[54]
パップテストは、膣鏡を膣内に挿入することから始まります。膣鏡は膣を広げて子宮頸部にアクセスできるようにします。医療従事者は、へらまたはブラシで子宮頸部の外側の開口部または外口からこすり取って細胞のサンプルを採取します。 [55]
パップテストの採取に大きな痛みは伴わないが[56]、不快感を感じることもある。[57]膣痙攣、外陰部痛、子宮頸管狭窄などの疾患があると、腟鏡の挿入時に痛みが生じることがある。[58] [59]
従来のパップスメアでは、細胞をスライドガラスの上に置いて検査室に持ち込み、異常がないか調べます。[60]
プラスチックの葉の付いたほうきが、スパチュラやブラシの代わりに使用されることもあります。ほうきは、スパチュラやブラシに比べて子宮頸管内物質の収集効率がはるかに低いため、収集器具としてはそれほど適していません。[61]液体ベースの細胞診の出現により、ほうきはより頻繁に使用されていますが、どちらのタイプの収集器具も、どちらのタイプの細胞診にも使用できます。
サンプルはパパニコロウ法で染色され、染色色素と酸が細胞に選択的に保持される。染色されていない細胞は光学顕微鏡では十分に観察できない。パパニコロウは細胞質の角質化を強調する染色法を選択したが、これは実際には現在診断に使用されている核の特徴とはほとんど関係がない。[要出典]
1 つの塗抹標本の面積は 25 x 50 mm で、平均して数十万個の細胞が含まれています。光学顕微鏡によるスクリーニングは、最初は低倍率 (10 倍) で行われ、疑わしい所見が見られたら高倍率 (40 倍) に切り替えられます。細胞は、悪性腫瘍を示唆する形態学的変化 (核の肥大化や不規則な形状、核と細胞質の比率の増加、クロマチンの粗大化や不規則化など) について高倍率で分析されます。1 つのサンプルのスクリーニングには、10 倍の倍率で約 1,000 視野が必要であり、平均 5 分から 10 分かかります。[62]
場合によっては、コンピュータ システムがスライドを事前にスクリーニングし、人間による検査が不要なものや、特別な注意が必要な領域をハイライト表示することもあります。その後、サンプルは通常、光学顕微鏡を使用して、特別な訓練を受けた資格のある細胞検査技師によってスクリーニングされます。サンプルをスクリーニングする人の用語は国によって異なります。英国では、担当者は、サイトスクリーナー、生物医学科学者(BMS)、上級実践者、病理学者と呼ばれています。最後の 2 つは、さらなる調査が必要になる可能性のある異常なサンプルを報告する責任があります。[引用が必要]
自動分析
過去10年間、スクリーニングのための自動化されたコンピュータ画像分析システムを開発する試みが成功している。[63]入手可能な証拠では、自動化された子宮頸部スクリーニングを国家スクリーニングプログラムに導入することは推奨できないが、最近のNHS Health技術評価では、「自動化された画像分析の一般的なケースはおそらく作成されている」と結論付けられている。[64]自動化により感度が向上し、不合格の検体が減少する可能性がある。[65] 2つのシステムがFDAによって承認されており、人間の監視の下で大量の検査を行うリファレンスラボで機能している。[要出典]
検査の種類
- 従来のパップスメア検査 - 従来のパップスメア検査では、サンプルを採取した後、顕微鏡のスライドに直接塗りつけます。
- 液状細胞診 - 子宮頸管外壁と子宮頸管内壁の間の移行帯、すなわち子宮頸管の扁平円柱状接合部から（上皮）細胞のサンプルを採取します。採取した細胞は防腐剤の入ったボトルに懸濁されて検査室に運ばれ、そこでパップ染色法を使用して分析されます。
タイプ1：完全に子宮頸管外。
タイプ2：子宮頸管成分があるが完全に見える。
タイプ3：子宮頸管成分があるが完全には見えない。
パップテストでは、上皮の異常（化生、異形成、境界性変化など）を調べるのが一般的で、これらはすべて CIN の兆候である可能性があります。核は濃い青に、扁平上皮細胞は緑色に、角質化細胞はピンク/オレンジ色に染まります。コイロサイトは、上皮の核異形成がある場所で観察されることがあります。コイロサイトの核は通常不規則で、懸念の原因となる可能性があることを示しており、さらに確認するためのスクリーニングとテストが必要です。
さらに、ヒトパピローマウイルス（HPV）検査は、異常なパップテスト結果の適応に応じて実施されるか、または場合によっては、パップテストとHPVテストの両方を同時に行うデュアルテスト（パップコテストとも呼ばれる）が行われる。[67]
実用的な側面
子宮頸管は、外頸管サンプルを採取するために使用される装置で部分的にサンプル採取される可能性がありますが、この領域の解剖学的構造上、一貫性と信頼性のあるサンプル採取は保証されません。異常な子宮頸管細胞がサンプル採取される可能性があるため、検査者はそれを認識するように指導されます。[引用が必要]
子宮頸管のサンプル採取に使用した器具では、子宮内膜は直接サンプル採取されません。細胞が子宮頸管に剥離してそこから採取される可能性があるため、子宮頸管細胞と同様に、異常な細胞が存在する場合は認識できますが、パップテストは子宮内膜悪性腫瘍のスクリーニングツールとして使用すべきではありません。[引用が必要]
米国では、パップテスト自体は20ドルから30ドルかかりますが、パップテストの診察費用は1,000ドル以上かかることがあります。これは主に、必要かどうかわからない追加の検査が追加されるためです。[68]
歴史
この検査は、1923年に研究を始めたギリシャの医師ゲオルギオス・パパニコラウによって発明され、その名が付けられました。 [69] オーレル・バベシュは1927年に同様の発見を独自に行いました。 [70] [71]しかし、バベシュの方法はパパニコラウの方法とは根本的に異なっていました。[69] [72]
パップテストがようやく認知されるようになったのは、1941年にパパニコラウとアメリカの婦人科医ハーバート・F・トラウトがアメリカ産科婦人科学会誌に主要な論文を発表してからだ。 [69] [73]彼らが発表した「膣スメアによる子宮癌の診断」と題するモノグラフには、無疾患、炎症性疾患、前臨床癌、臨床癌の患者に見られる様々な細胞の図が掲載されていた。[69]このモノグラフのイラストは、後にナショナル ジオグラフィック協会の専任イラストレーターとなった村山橋目が担当した。[69]パパニコラウと妻のアンドロマキ・パパニコラウは、残りの人生をこの技術を他の医師や研究室の職員に教えることに捧げた。[69]
実験技術
先進国では、異常なパップスメア後の子宮頸部異常の診断には、コルポスコピーによる子宮頸部生検が「ゴールドスタンダード」と考えられています。異常なパップスメアの後に、トリプルスメアなどの他の技術も行われます。[74]この手順には訓練されたコルポスコピー医が必要であり、実施には費用がかかります。しかし、パップスメアは非常に感度が高く、生検結果が陰性の場合、生検で病変のサンプルが不足している可能性があるため、細胞診が陽性で生検が陰性の場合は、注意深いフォローアップが必要です。[75]
実験的可視化技術では、広帯域光（直接可視化、スペキュロスコピー、頸管造影、酢酸またはルゴール液による目視検査、膣鏡検査など）と電子検出法（ポーラープローブや生体内 分光法など）を使用する。これらの技術は安価で、大幅に少ない訓練で実施できる。パップスメアスクリーニングや膣鏡検査ほどの性能はない。現時点では、これらの技術は大規模な試験によって検証されておらず、一般的には使用されていない。[要出典]
国別の実施状況
オーストラリア
オーストラリアは1991年にパップテストを導入して以来、子宮頸がん検診プログラムの一環としてパップテストを使用しており、18歳以上の女性は2年ごとに検査を受けることが義務付けられている。[76] 2017年12月、オーストラリアはパップテストの使用を中止し、25歳から5年に1回実施するだけでよい新しいHPV検査に置き換えた。[77]メディケアは検査費用を負担するが、患者の医師が一括請求を許可しない場合は、診察料を支払ってからメディケアの払い戻しを申請しなければならない場合がある。[78]
台湾
1974年から1984年までは無料のパップテストが提供されていましたが、1995年に30歳以上のすべての女性は国民健康保険からパップテストの費用を払い戻されるシステムに置き換えられました。[79]この政策は2018年現在も継続しており、女性に少なくとも3年に1回の検査を推奨していました。[80]
それにもかかわらず、パップテストを受ける人の数はオーストラリアなどの国に比べて低いままです。これは、この検査とその利用可能性に関する認識不足によるものだと考える人もいます。また、慢性疾患やその他の生殖疾患を患っている女性は、この検査を受ける可能性が低いこともわかっています。[81] [82] [83]
イングランド
2020年現在、[update]NHSは子宮頸がん検診プログラムを実施しており、25～49歳の女性は3年ごとに、50歳以上の女性は5年ごとに塗抹検査を受けるよう勧められている。オーストラリアと同様に、イングランドでもパップテストで陽性反応を示した細胞を検査する前にHPV検査を行っている。[84]この検査は国家子宮頸がん検診プログラムの一環として無料で実施されている。[85]
球菌
パップテストで球菌が見つかったとしても、他の検査結果が正常で感染症状もない場合は問題ない。しかし、炎症がひどく前癌状態や癌状態の検出が困難な場合は、塗抹標本を再度採取する前に、連鎖球菌や嫌気性菌に効く広域抗生物質（メトロニダゾールやアモキシシリンなど）で治療する必要があるかもしれない。あるいは、通常よりも早い時期に再度検査を行う。[86]膣分泌物、悪臭、刺激などの症状がある場合、球菌の存在は、上記と同様に抗生物質で治療する必要があるかもしれない。[86]
参考文献
- 注記
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外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、パップテストに関連するメディアがあります。
- パップテスト：質問と回答 — 米国国立がん研究所より
- MedlinePlus: 子宮頸がんの予防/スクリーニング — MedlinePlusより
- NHS子宮頸がん検診プログラム — 英国国民保健サービスより
- 子宮頸がん検診情報 – Cancer Research UKより
- パップスメア – ラボテストオンラインより
- パップスメア検査 — eMedicineHealthより
- PapScreen – オーストラリアのパップテスト（またはパップスメア）に関する情報
- カナダ子宮頸がん検診ガイドライン –カナダ産科婦人科学会