児童・青年精神医学

児童・思春期精神医学（または小児精神医学）は、子供、青年、およびその家族の精神障害の診断、治療、予防に焦点を当てた精神医学の一分野です。精神障害の発症と経過、およびさまざまな介入に対する治療反応に影響を与える生物心理社会的要因を調査します。 ^[1]児童・思春期精神科医は、主に心理療法や薬物療法を使用して小児集団の精神障害を治療します。

障害には多くの分類があります。発達障害には自閉症スペクトラム障害や学習障害が含まれ、注意および行動障害には注意欠陥多動性障害、反抗挑戦性障害、素行障害などがあります。小児統合失調症は精神病性障害の一例です。大うつ病性障害、双極性障害、持続性うつ病、破壊的気分調節障害は気分障害に分類されます。

摂食障害として分類される障害の範囲は広く、神経性無食欲症、神経性過食症、過食性障害、回避性・制限性食物摂取障害（ARFID）、異食症などがあります。不安障害には、パニック障害、恐怖症、全般性不安障害などがあります。最後に、物質使用障害は、アルコール使用障害や大麻使用障害など、特定の物質に特定されることがあります。

精神疾患は併存することが多い。例えば、思春期の若者はうつ病と全般性不安障害の両方と診断されることがある。思春期の精神疾患併存症の発生率は、人種、民族、社会経済的地位などさまざまな要因によって異なる可能性がある。^[2]

児童や青少年の精神医学的評価は、その若者とその両親または保護者に面接して精神病歴を取得することから始まります。評価には、児童の感情的または行動的問題に関する現在の懸念、児童の身体的健康と発達、親の介護歴（虐待や育児放棄の可能性を含む）、家族関係、親の精神疾患歴の詳細な調査が含まれます。情報提供者が児童の問題について大きく異なる説明をする可能性があるため、複数の情報源（両親、または親と祖父母など）から情報を取得することが望ましいと考えられています。学業成績、仲間との関係、学校環境での行動に関する補足情報は通常、児童の学校から取得されます。^[3]

精神医学的評価には、常に子供や青少年の精神状態の検査が含まれており、これは注意深い行動観察と若者の主観的経験の直接的な説明で構成されています。この評価には、家族内の相互作用、特に子供と両親の相互作用の観察も含まれます。^[4]

評価は、アヘンバッハ児童行動チェックリスト（CBCL）、児童行動評価システム（BASC）、コナーズ包括的行動評価尺度（ ADHDの診断に使用）、ミロン青年臨床目録（MACI）、強みと困難質問票（SDQ）などの行動または症状評価尺度の使用によって補完される場合がある。これらの手段は臨床評価にある程度の客観性と一貫性をもたらすが、^[5] ADHDの診断には、ADHDの有無にかかわらず青少年の評価に経験のある臨床医による確認が必要であり、その臨床医は親、教師、青少年自身からの情報で所見を補完する。^[6]

心理学者により、ウェクスラー児童知能検査などを用いたより専門的な心理測定検査が行われ、子供の困難の一因となっている可能性のある知的障害やその他の認知上の問題を検出することができる。^[7]

児童・青年精神科医は、診断と統計のマニュアル（DSM-V）^[8]や国際疾病分類（ICD-11）^[9]などの標準化された診断基準を使用して、行動パターンと感情的症状に基づいて診断を下します。DSMシステムは広く使用されていますが、社会的、文化的、文脈的要因を十分に考慮していない可能性があり、個別の臨床定式化の方が有用である可能性があることが示唆されています。^[10]ケース定式化は、児童・青年精神科医の標準的な方法であり、生物学的、心理学的、社会的、文化的観点（「生物心理社会的モデル」）を含む、患者の問題の発達に関係するすべての関連要因を統合および要約するプロセスとして定義できます。 ^[11] DSM診断の適用性は、非常に幼い子供の評価に関しても疑問視されてきた。非常に幼い子供は発達が速すぎるため、固定された診断では適切に説明できない、さらに、親子関係の方が評価のより適切な焦点であるにもかかわらず、診断は子供自身の問題を特定するのに役立たない、と主張されている。^[12]

その後、小児・青年精神科医はすべての要素を考慮した治療計画を立案し、その推奨事項を小児・青年とその家族と話し合います。

治療には通常、行動療法、^[13]認知行動療法、^[14]問題解決療法、^[15]精神力動的療法、^{[16] [17]}親トレーニングプログラム、^[18]家族療法、^[19]および/または薬物療法の使用^{[20]のうちの1つ以上の要素が含まれます。介入には、小児科医[21]} 、かかりつけ医^[22]、または学校、少年裁判所、社会福祉機関、その他の地域団体の専門家との相談も含まれる場合があります。 ^[23]

小児および青年期に最も多くみられる精神疾患 4 種 (不安障害、うつ病、ADHD、素行障害) に関する既存のメタ分析と疾患のレビューでは、薬物 (覚醒剤) の使用が最も効果的な治療選択肢であると考えられたのは ADHD のみでした。残りの 3 つの疾患については、心理療法が最も効果的な治療法として推奨されています。心理療法と薬物療法の組み合わせは、ADHD およびうつ病性障害の重要な選択肢です。ADHD および不安障害の治療は、うつ病および素行障害に対する介入よりも高い効果を生み出します。^{[24] [25]}

米国では、児童・思春期精神医学の研修には、医学部での4年間の教育、成人を対象とした内科、神経学、一般精神医学の少なくとも4年間の承認された研修、さらに認定された児童・思春期精神医学研修で、児童、思春期の若者、およびその家族を対象とした精神医学業務の2年間の専門研修が求められます。^[26]児童・思春期の専門分野の研修は他の西洋諸国（英国、ニュージーランド、オーストラリアなど）でも同様であり、研修生は専門分野の研修を始める前に、一般的に成人の精神医学全般の能力を証明しなければなりません。

米国では、小児・青年精神医学の研修を修了した小児・青年精神科医は、米国精神神経学会（ABPN）または米国整骨精神神経学会（AOBNP）の小児・青年精神医学の専門分野における追加認定試験を受ける資格がある。^[27] ABPNおよびAOBNPの試験は診療に必須ではないが、これらの認定を受けた小児・青年精神科医は、あらゆる年齢の患者のあらゆる精神疾患を適切に診断し治療できることが期待できることをさらに保証するものである。研修要件は、米国小児・青年精神医学アカデミーのウェブサイトに掲載されている。^[28]

児童・思春期精神科医の需要は、世界中で供給をはるかに上回り続けています。また、特にアクセスが著しく制限されている農村部や貧しい都市部では、児童・思春期精神科医の深刻な偏在も見られます。^[29] 2016年現在、米国には7991人の児童・思春期精神科医がいます。米国保健専門職局の報告書（2000年）では、2020年までに12,624人の児童・思春期精神科医が必要になると予測されていますが、供給はわずか8,312人です。1998年の報告書では、精神保健サービスセンターは、9歳から17歳の9〜13％に深刻な情緒障害があり、5〜9％に極度の機能障害があると推定しました。しかし、1999年に公衆衛生局長官は「児童精神科医が不足している」と報告しました。情緒障害のある児童・青少年のうち、何らかの精神保健治療を受けているのはわずか20％であり、そのうちのわずかな割合が児童・青少年精神科医によって行われていた。さらに、米国保健専門職局は、児童・青少年精神医学サービスの需要が1995年から2020年の間に100％増加すると予測している。^[30]

高所得地域や国への移民の着実な増加は、異文化精神医学の成長と関心の高まりに貢献しています。精神疾患を患う子供を持つ移民の家族は、馴染みのない医療制度を乗り越えながら、その疾患を理解しなければなりません。^{[31] [32]}

精神医学に対する批判の一つは、精神医学的診断は、特に他の医学専門分野の診断と比較すると、完全な「客観性」を欠いているということである。しかし、いくつかの主要な精神疾患については、精神科医が診断にどの程度同意しているかを示す評価者間信頼性は、他の医学専門分野のものと概ね同様である。 ^[33] 2013年、アレン・フランシスは「精神医学的診断は、客観的な生物学的検査ではなく、誤りやすい主観的判断に依拠している」と述べた。^{[34] [35]}

児童精神医学の伝統的な欠陥モデルと疾患モデルは、適応問題を病状の観点から概念化する医学モデルに根ざしていると批判されてきた。これらの批判者によると、これらの規範モデルは問題行動を子供や若者の障害として明確に特徴づけており、行動に対する環境の影響の役割がますます無視されるようになり、例えば家族療法の人気が低下していると主張している。精神医学の専門家の内外から、医学モデルアプローチに対する批判がある (参考文献を参照)。環境、家族、文化の影響の役割を無視している、行動や症状の心理的意味を軽視している、患者は依存的で治療や介護を必要とするという見方を助長し、そのため行動や行為に対する個人の責任感が損なわれている、社会規範への適応に基づく規範的概念を助長している (病人は社会に適応しなければならない)、妥当性と信頼性に問題があることがわかっている分類システムへの依存という不安定な基盤に基づいている (Boorse、1976 年、Jensen、2003 年、Sadler 他 1994 年、Timimi、2006 年) などである。^{[全文引用が必要]}

1990年代後半から、精神科の薬の使用は子供や青少年にとってますます一般的になってきた。2004年に米国食品医薬品局（FDA）は抗うつ薬の処方に関するブラックボックス警告を発行し、小児患者の薬物使用と自殺念慮、敵意、興奮のリスク増加との間の研究上の関連性について患者に注意を促した。子供が精神科の薬を処方される最も一般的な診断は、ADHD、ODD、素行障害である。^[36]

いくつかの研究では、精神疾患以外の精神衛生問題や行動問題に対する第一選択治療として、小児や青少年に抗精神病薬が投与されることがあるという。^[37]米国では、2000年以降、特に低所得世帯の小児におけるこれらの薬の使用が大幅に増加している。^{[37]小児集団における抗精神病薬の有効性と忍容性を具体的に評価するには、さらなる研究が必要である。抗精神病薬の長期使用による}メタボリックシンドロームや心血管イベントのリスクがあるため、小児集団での使用は綿密に精査され、心理療法や効果的な親の訓練介入と組み合わせて使用​​することが推奨されている。^[37]

1947年、小児神経精神科医のローレッタ・ベンダーは、過去5年間に集中的な電気けいれん療法（ECT）を受けた4歳から11歳までの98人の子供に関する研究を発表しました。これらの子供たちは、通常約20回の治療を受け、毎日ECTを受けました。^[38]これは、退行性ECTまたは消滅療法としても知られるECTの集中的なレジームの治療効果を探る精神科医の幹部の間での実験的傾向の一部でした。^[39] 1950年代に、ベンダーは子供の治療方法としてのECTを放棄しました。同じ10年間で、彼女の子供へのECTの使用に関する発表された研究結果は、治療を受けた子供の状態が改善しなかったか悪化したことを示す研究の後、信用を失いました。^[40]ベンダーの治療プログラムに参加した経験について、テッド・チャバシンスキーは「本当にめちゃくちゃになってしまった...本をたくさん読む内気な子供から、いつも泣いている怯えた子供になってしまった」と語っている。^{[41]治療後、彼は}ロックランド州立病院（現在はロックランド精神病院として知られている精神病院）の入院患者として10年間を過ごした。 ^[42]

19世紀に精神科医や小児科医が初めて小児精神疾患を認識し議論し始めたとき、彼らはビクトリア朝時代の文学作品に大きく影響を受けていました。^[43]ブロンテ姉妹、 ジョージ・エリオット、チャールズ・ディケンズなどの作家は、子供の心と、幼少期の経験が子供の発達とその後の成人の心に及ぼす潜在的な影響についての新しい考え方を提示しました。英語で最初の精神医学雑誌であるJournal of Psychological Medicine and Mental Pathologyが1848年に出版されたとき、小児精神医学はまだ独自の分野として存在していませんでした。しかし、子供の神経障害や「狂気」の可能性に関する最も初期の研究のいくつかはジャーナルに掲載され、何人かの医学ライターは、子供の心に関するこの新しい概念を説明するために、ジェーン・エア（1847年）、嵐が丘（1847年）、ドンビーと息子（1848年）、デイヴィッド・コパフィールド（1850年）などの作品を直接参照しました。その時まで、子供は神経障害や大人の心に影響を与える「情熱」から自由であると一般に認められていました。^[43]

1899年にはすでに、マンハイマーのモノグラフ『小児精神障害』の副題に「児童精神医学」（フランス語）という用語が使われていた。^[44]しかし、1933年にスイスの精神科医モーリッツ・トラマー（1882-1963）が、おそらく医学の分野における診断、治療、予後の観点から児童精神医学の範囲を定義した最初の人物である。1934年、トラマーは『小児精神医学ジャーナル』を創刊し、これが後に『小児精神医学雑誌Acta Paedopsychiatria 』となった。^[45]世界初の学術的な児童精神医学部門は、1930年にオーストリアからの移民でベルリン大学医学部卒のレオ・カナー（1894-1981）によって、ボルチモアのジョンズ・ホプキンス病院でアドルフ・マイヤーの指導の下設立されました。^[46]カナーは米国で児童精神科医として認められた最初の医師であり、彼の教科書「児童精神医学」（1935年）は、英語圏の学術界にこの専門分野と用語を紹介したとされています。^{[46] 1936年、カナーは}ジョンズ・ホプキンス病院 で児童精神医学の最初の正式な選択科目を設置しました。^[46] 1944年、彼はカナー症候群としても知られる早期乳児自閉症の最初の臨床的記述を行いました。 ^[47]

マリア・モンテッソーリは、2人の著名な児童精神科医であるジュゼッペ・フェルッチオ・モンテサーノとクロドミロ・ボンフィリとともに、1901年にイタリアで「Lega Nazionale per la Protezione del Fanciullo」（全国児童保護連​​盟）を設立しました。彼女は徐々に独自の教育法を開発しましたが、当初は「『精神薄弱者』の問題は医学的というより教育的であるという直感」に基づいていました。^[48] 1909年、ジェーン・アダムズと彼女の女性同僚はシカゴに少年精神病研究所（JPI）を設立しました。これは後に少年研究研究所（IJR）と改名され、世界初の児童指導クリニックとなりました。^[49]初代所長である神経科医ウィリアム・ヒーリー医学博士は、非行少年の脳機能やIQの生物学的側面だけでなく、非行少年の社会的要因、態度、動機についても研究する任務を負っており、アメリカの児童精神医学の発祥地となった。^[50]

1923年2月の設立当初から、南ロンドンを拠点とする大学院教育・研究精神病院であるモーズリー病院には、小さな小児科がありました。[ 51 ^]同様の全体的な初期の発展は、1920年代後半から1930年代にかけて多くの他の国々でも起こりました。^[52]米国では、1953年に米国児童精神医学会が設立され、小児・青年精神医学が医学の専門分野として認められましたが、1959年まで正当で認定可能な医学の専門分野としては確立されませんでした。^{[53] [54]}

小児の治療における薬物の使用も1930年代に始まり、チャールズ・ブラッドリーが神経精神科を開設し、脳に損傷のある多動性の小児にアンフェタミンを初めて使用した。 ^[55]しかし、小児精神薬理学を研究するための最初のNIH助成金が交付されたのは1960年代になってからだった。助成金はカナーの教え子の1人で、同部門の2代目ディレクターであったレオン・アイゼンバーグに与えられた。^[46]

1980年代以降、この分野は比較的繁栄してきたが、それは主に1970年代の貢献によるものである。患者にとっての結果が時には期待外れであったとしても。エヴァ・フロマー、ダグラス・ハルデイン、マイケル・ラター、ロビン・スカイナー、スーラ・ウォルフらの研究の結果として、児童精神医学は大きな進化を遂げた10年間であった。^{[56] 1970年に発表された、}ロンドンとワイト島で実施された9歳から11歳までの児童を対象とした最初の包括的な人口調査では、精神疾患の発生率、知的発達と身体障害の役割、子供の適応に対する潜在的な社会的影響への具体的な懸念など、児童精神医学にとって重要であり続けている問題が取り上げられた。この研究は影響力があり、特に研究者らは、当初の児童コホートの再評価において、時間の経過とともに精神病理学の特定の連続性と、社会的および文脈的要因が児童の精神的健康に与える影響を実証した。これらの研究では、ADHDの有病率（米国に比べて比較的低い）が説明され、思春期中期のうつ病の発症と有病率、素行障害との頻繁な併存疾患が特定され、さまざまな精神障害と学業成績の関係が調査された。^[57]

これに並行して、自閉症の疫学に関する研究も進み、その後、自閉症と診断される子供の数は飛躍的に増加した。 ^[58] 1960年代から70年代にかけて、小児精神疾患の分類に注目が集まり、神経症と素行障害の区別など、いくつかの問題が明確にされたが、その命名法は臨床知識の増大に追いついていなかった。この状況は1970年代後半にDSM-III分類システムが開発されたことで変化したと主張されたが、研究ではこの分類システムには妥当性と信頼性の問題があることが明らかになっている。^[要出典]それ以来、DSM-IV ^[59]とDSM-IVRでは、精神障害の「小児期」と「成人期」への分類の一部が変更された。これは、多くの精神障害は成人になるまで診断されないが、小児期や青年期に発症する可能性があるという理由によるものである(DSM-IV)。^[要出典]アメリカ精神医学会のDSMは現在第5版となっている (DSM-5)。

この分野の人々は「神経発達学者」と呼ばれることもある。^{[60] [61]} 2005年時点では、「神経発達学者」を新しい専門分野にするべきかどうかについて議論があった。^[62]

患者の転帰に関して言えば、英国では少なくともNHS設立70周年の時点で、メンタルヘルスは依然として医療上の「シンデレラ」（優先順位が低い）であり、度重なる再編と投資不足により混乱が生じ、十分なサービスが受けられなくなってきた児童・青少年保健サービスについてはなおさらだという証拠がある。^[63]

「現代の神経科学、遺伝学、エピジェネティクス、公衆衛生研究は、ある子供が苦労し、他の子供が順調に育つのについて、多くのこと（もちろんすべてではないが）が理解されていると比較的確実に言えるという魅力的な可能性を提示している。これは単純化しすぎではあるが、環境要因（良いものも悪いものも）がゲノムやエピゲノムにどのように影響し、それが今度は脳の構造と機能、ひいては人間の思考、行動、行動にどのように影響するかを理解することは可能だと示唆できる。」^[64]

• ラター、マイケル; ビショップ、ドロシー; パイン、ダニエル; スコット、スティーブン; スティーブンソン、ジム S.; テイラー、エリック A.; タパー、アニタ (2010)、『ラターの児童・青年期精神医学』（第 5 版）、ワイリー・ブラックウェル、ISBN 978-1-4051-4593-0
• グッドマン、ロバート、スコット、スティーブン（2012）、児童・青年精神医学、ワイリー・ブラックウェル、ISBN 978-1-119-97968-5[1]

ウィキメディア・コモンズには、児童・青年精神医学に関連するメディアがあります。

• アメリカ小児青年精神医学会
• IACAPAP ウェブサイト (国際児童青年精神医学および関連専門職協会)
• 欧州精神医学会: 小児および青年期精神医学
• NIMH 児童精神科部門ホームページ
• ブリタニカ百科事典
• 小児期および青年期の精神障害の分類：砂上の楼閣を築く？
• 児童精神病理の発達における文化的多様性
• 外来小児精神保健治療のためのリソース