児童精神病理学

児童精神病理学とは、小児および青年の精神障害の科学的研究を指す。反抗挑戦性障害、注意欠陥多動性障害、自閉症スペクトラム障害は、典型的には小児期に初めて診断される精神病理の例である。 ^[1]小児および青年と働く精神保健従事者は、発達心理学、臨床児童心理学、家族システムの研究から情報を得ている。小児および成人の精神障害のリストは、世界保健機関（WHO）が発行する国際疾病分類第10版（ICD-10）および米国精神医学会（APA）が発行する精神障害の診断と統計のマニュアル第5版（DSM-5）に記載されている。さらに、乳児および幼児期の精神衛生および発達障害の診断分類（DC：0-3R）は、5歳までの小児の精神衛生および発達障害の評価に使用されている。^[2]

原因

子供の精神病理の病因には、ケースごとに異なる多くの説明があります。子供の精神病理学的障害の多くは遺伝的および生理学的メカニズムに関係していますが、物理的な根拠がないものもまだ多くあります。複数のデータソースを集めることが絶対に不可欠です。子供の精神病理を診断するのは困難です。従来の情報源に加えて、発達や競争によって影響を受けます。学校などについての親へのインタビューは不十分です。教師からの報告または専門家による直接の観察のいずれかが重要です。（著者、ロバート B. ブルーム博士）身体的または生物学的メカニズムによる障害は、子供の診断が容易で、幼少期に診断されることがよくあります。精神病質はスペクトル上に存在するため、障害の初期兆候は大きく異なる場合があります。一部の子供は 2 ～ 3 歳という早い時期に微妙な兆候を示す場合がありますが、他の子供では、症状が後になってから明らかになる場合があります。場合によっては、2 歳になる前に兆候が現れることもあります。^[3]しかし、メカニズムに関係なく、成人になるまで特定されない障害もあります。また、1つの障害が存在する場合、別の障害が存在することが多いため、障害の併存疾患があると考えられる理由もあります。^[4]

ストレス

親子関係における感情的ストレスやトラウマは、子供の精神病の原因となる傾向がある。親子関係のストレスの根底にある分離不安は、幼児期に最初に見られ、子供の将来の障害の基盤となる可能性がある。母親のストレスと子供のストレスの間には直接的な相関関係があり、思春期の発達を通じて両方に考慮される。^[5]母親が不在の状況では、子供の主な養育者は誰でも「母親」関係とみなされる可能性がある。本質的に、子供は主な養育者と絆を結び、養育者の性格特性を醸し出す可能性がある。^[6]

ラポサとその同僚 (2011) は、妊娠から 5 歳まで、および 15 歳と 20 歳の 2 つの年齢グループの子供の研究で、精神病理が子供と母親の関係に与える影響と、母親のストレスが子供に与える影響だけでなく、子供のストレスが母親に与える影響についても研究しました。歴史的には、産後うつ病を患った母親が、子供が発達の早い段階と遅い段階の両方で精神障害を患う原因であると考えられていました。しかし、この相関関係は、母親のうつ病が子供の精神病理に反映されるだけでなく、子供の精神病理が母親のうつ病に反映される可能性があることがわかりました。^[7]

精神病質の素因を持つ子供は母親との関係でより高いストレスを引き起こす可能性があり、精神病質を持つ母親もまた子供との関係でより高いストレスを引き起こす可能性があります。子供の精神病質は子育てにストレスをもたらし、子供の精神病質の重症度を高める可能性があります。^[8] これらの要因が一緒になって関係を押し引きし、母親と子供の両方でうつ病、ADHD、反抗性障害、学習障害、広汎性発達障害のレベルを高めます。この研究の概要と要約は次のとおりです。「子供関連のストレスを見ると、子供の過去の精神衛生診断の数は、15歳での母親の急性ストレス要因の数の増加と、母子関係における慢性ストレスの増加を有意に予測しました。15歳での母親のストレスと母子関係のストレスレベルの上昇は、若者が20歳になったときの母親のうつ病レベルの上昇を予測しました。^[7]

データを詳しく調べたところ、著者らは、母親と子供の関係における慢性的なストレスと、子供に関連する急性のストレス要因が、子供の精神病理と母親のうつ病の要であることを発見した。ストレスは、母親と子供の精神衛生の間の火に油を注ぐものだった。さらに一歩進んで、研究者らは、複数の診断歴を持つ若者や外在化障害（素行障害など）を持つ若者は、子供に関連するストレス要因の数が最も多く、母親と子供のストレスレベルが最も高いことを発見した。経済的な不安や過去の母親のうつ病など、他の潜在的にストレスとなる変数をコントロールした場合も、すべての調査結果は同じだった。^[8]

さらに、年上の兄弟、年下の兄弟、男女ともに、子どもの精神病理の病因と発達に考慮に入れることができます。母親のうつ病と年上の男児のうつ病および反社会的行動が年下の兄弟の思春期の精神的健康の結果に与える影響についての縦断的研究では、効果のない子育てや兄弟間の競争などの兄弟間の対立が考慮に入れられました。間接的な影響がない場合、年下の女性の兄弟は、母親のうつ病や兄のうつ病、反社会的行動による直接的な影響を受けましたが、そのような比較は年下の男性の兄弟には見られませんでした。しかし、兄が反社会的であれば、年下の子供（女性または男性）はより高い反社会的行動を呈することになります。兄弟間の対立がある場合、反社会的行動は年下の女児よりも年下の男児に大きな影響を与えました。女児は病的な家族環境に対してより敏感であり、母親のうつ病と年上の男児のうつ病および反社会的行動の両方を伴うストレスの高い環境では、女児が精神病理学的障害を発症するリスクが高いことが示されている。^[9]これは小規模な研究であり、特に年上の女児、父親関係、母親と父親と子供のストレス関係、および/または子供が孤児であるか実の親に育てられていない場合の養育者と子供のストレス関係について、家族および環境の病理が子供の発達に与える影響に関する決定的な親子ストレスモデルに到達するために、より多くの研究を行う必要がある。^[要出典]

気質

親子間のストレスと発達は、児童精神病理の病因に関する仮説の 1 つに過ぎません。他の専門家は、児童の気質が児童精神病理の発症の大きな要因であると考えています。児童精神病理に対する感受性の高さは、努力による制御の低レベルと、感情的および神経症的傾向の高さによって特徴付けられます。親の離婚は、小児うつ病やその他の精神病理学的障害の大きな要因であることがよくあります。^[10]離婚が長期にわたる別居と、一方の親がもう一方の親を悪く言うことを伴っている場合は、さらにそうです。^[11]離婚が精神病理学的障害につながるというわけではなく、気質、トラウマ、その他の否定的な人生上の出来事 (例: 死、突然の転居、身体的または性的虐待)、遺伝、環境、養育など、障害の発症に関連する他の要因もあります。研究では、児童虐待は脅威に対する感受性を高め、報酬に対する反応を低下させ、感情の認識と理解の欠陥を引き起こすため、さまざまな形態の精神病理のリスクを高める可能性があることも示されています。^[12]サイコパスは、人口の最大30％が、さまざまなレベルの共感力の低下、リスクを取る傾向、過剰な自己重要感を示していると述べています。^[13]

「子供の精神病理の病因における気質の役割」で発見された、Vasey と Dadds (2001) による子供の精神病理の病因モデルでは、精神病理学的障害の発症に重要な 4 つの要素として、1) 生物学的要因: ホルモン、遺伝、神経伝達物質、2) 心理的要因: 自尊心、対処スキル、認知問題、3) 社会的要因: 家族の養育、否定的な学習経験、ストレス、4) 子供の気質が提案されています。神経学的スキャンや検査、心理学的評価、家族の病歴、子供の日常的な要因の観察など、さまざまな神経学的スキャンや検査を使用することで、医師は精神病理学的障害の病因を見つけ、治療、投薬、社会的スキルのトレーニング、ライフスタイルの変更を通じて子供の症状を軽減することができます。^[10]

小児の精神病理は、親との分離不安^[要出典] 、小児の注意欠陥障害^[14] 、小児の睡眠障害^[15] 、仲間と大人の両方に対する攻撃性^[16]、夜驚症^[17] 、極度の不安[18]、反社会的行動^[19]^、うつ病の症状^[20]、よそよそしい態度[21]、敏感な感情^[22]^、反抗的な行動^[23]を引き起こす可能性があり、これらは典型的な小児の発達に沿っていません。攻撃性は5歳までに子供に現れることがわかっており、親子関係における早期のストレスと攻撃性は攻撃性の発現と相関しています。^[24]^[25]子供の攻撃性は、仲間との関係の問題、適応の困難、および対処の問題を引き起こします。^[26]受け入れ可能な対処方法と感情表現を克服できない子供は、思春期および成人期にかけて精神病理学的障害、暴力的および反社会的行動の道を歩むことになります。^{[27]対処能力や攻撃性の問題を抱えるこれらの子どもたちは}薬物乱用の割合が高く、情緒不安定と精神病理学的障害の発現のサイクルを引き起こします。^[28]^[29]

神経学と病因

境界性人格障害(BPD) は、子供が発症する可能性のある多くの精神病理学的障害の 1 つです。神経生物学的観点から見ると、境界性人格障害は左側の扁桃体に影響を及ぼす可能性があります。2003 年に行われた BPD 患者と対照群の研究では、幸せ、悲しみ、恐怖の表情に直面したとき、BPD 患者は対照群の患者よりも有意に多くの活性化が見られました。中立的な顔では、BPD 患者はこれらの顔に否定的な性質を帰属させました。^[30] この研究の実験者である Gabbard は次のように述べています。「活動亢進した扁桃体は、比較的無害な感情表現に対して過度に警戒し、過剰に反応する素因に関係している可能性があります。中立的な顔の誤読は、心理療法で発生する転移誤読や、投影的同一視に関連する悪い対象体験の創出に明らかに関連しています。」^[30]

また、BPD と関連しているものとして、短いアレルにセロトニントランスポーター(5-HTT)が存在することが挙げられます。これは、5-HTT の長いアレルを持つ人と比較して、恐怖の刺激が与えられたときに扁桃体の神経活動が大きくなったことを示しています。ダニーデン縦断研究で判明したように、5-HTT の短いアレルを持つ人は、トラウマに反応して扁桃体が過活動になりやすく、その結果、ストレスの多い人生の出来事の影響が緩和され、うつ病や自殺願望のリスクが高まります。これらの同じ性質は、5-HTT の長いアレルを持つ人には見られませんでした。しかし、子供がいる環境はこの遺伝子の影響を変える可能性があり、適切な治療、集中的な社会的支援、健康的で養育的な環境が遺伝的脆弱性を修正できることを証明しています。^[30]

おそらく、最も研究され、文書化されている小児精神病は、学習障害、気分障害、または攻撃性を特徴とする注意欠陥多動性障害(ADHD) です。 ^[31]過剰診断されていると考えられていますが、ADHD はうつ病や強迫性障害などの他の障害と非常によく併発しています。^[31] ADHD の子供の前頭前野の研究では、行動、認知、注意の調節を担っており、ドーパミンシステムには隠れた遺伝子多型が特定されています。^[32]より具体的には、前頭前野の認知の抑制と受容体の効率の低下の原因となるドーパミン D4 受容体遺伝子の 7 回反復対立遺伝子は、一見普通でレベルの高い子供の課題を「考え抜く」のに苦労するため、攻撃性などの外在化された行動を引き起こします。^[33]

脳梁無形成症とその病因

脳梁無形成症（ACC）は、子供の社会的および行動上の問題の頻度を判定するために使用され、有病率は約2〜3％です。ACCは、脳梁を形成する2億本の軸索が完全に欠如しているか、部分的に失われている脳の欠陥として説明されます。多くの場合、前交連はまだ存在しており、一方の大脳半球からもう一方の大脳半球に情報を渡すことができます。子供の知能レベルは正常です。2〜5歳の低年齢の子供の場合、脳梁無形成症は睡眠の問題を引き起こします。睡眠は子供の発達に不可欠であり、睡眠不足は精神病理学的障害の発現の根拠となる可能性があります。^[34] 6〜11歳の子供では、ACCは社会的機能、思考、注意、および身体的不満の問題として現れました。比較すると、自閉症児のうち、ACC の子供は、不安や抑うつ、注意力、異常な思考、社会的機能など、ほぼすべての尺度で自閉症児よりも障害が少ないことが示されました。しかし、ACC の子供のごく一部は、社会的コミュニケーションや社会的相互作用の領域で自閉症の診断につながる可能性のある特徴を示しましたが、反復的かつ制限された行動のカテゴリでは自閉症と同じ症状を示しませんでした。^[35] ACC による困難は、うつ病や ADHD などの子供の精神病理学的障害の病因につながり、後期青年期に将来の精神障害を引き起こす可能性のある多くの自閉症様障害を発症する可能性があります。子供の精神病理の病因は多因子経路です。障害の診断前に、多数の要因を考慮する必要があります。^[要出典]

子供の遺伝、環境、気質、過去の病歴、家族の病歴、症状の有病率、神経解剖学的構造はすべて、精神病理学的障害を持つ子供を診断する際に考慮すべき要素です。^[35]毎年何千人もの子供が誤診され^[36]^[37]間違った治療を受け、その結果、子供が他の方法では発症しなかったであろう他の障害が現れることがあります。精神病理学的障害の原因は何百もあり、それぞれが子供の発達のさまざまな年齢と段階で現れ、トラウマやストレスによって発症することがあります。一部の障害は、最初に子供に障害を引き起こしたものと同様のトラウマ、うつ病、またはストレスの存在下で「消えて」再び現れることがあります。^[要出典]

処理

米国では、2歳から8歳までの子供の6人に1人が精神病理学的障害を抱えていると推定されています。この年齢の男の子は女の子よりも障害と診断される可能性が高いです。^[38] 9歳から17歳では、少なくとも5人に1人の子供が障害と診断されていますが、これらの子供のうち約3分の1だけが障害の治療を受けています。^[39]子供の不安障害やうつ病は、注目されているかどうかにかかわらず、成人期の同様のエピソードの前兆であることがわかっています。^[40]通常、子供時代に経験したのと似た大きなストレス要因が、成人期の不安やうつ病を引き起こします。^[要出典]

多重性とは、2人の子供が同じストレスの多い出来事に対して全く異なる反応を示し、異なるタイプの問題行動を示す可能性があるという考えを指します。精神病理学的障害は極めて状況に依存しており、子供、遺伝、環境、ストレス要因、その他多くの要因を考慮して、子供の精神病理学的症状を軽減するための最適な治療法をカスタマイズする必要があります。^[41]

多くの小児精神病理学的障害は、小児科医または精神科医によって処方される管理薬で治療される。学校訪問、心理学者、医師による子供の徹底的な評価の後、薬が処方される。^[42]多くの薬は口渇や自殺念慮などの不快で望ましくない副作用を引き起こすため、患者は最適な薬を見つけるためにいくつかの薬を試す必要があるかもしれない。^[43]医師が選択できる薬には多くの種類があり、それらは、精神刺激薬、ベータ遮断薬、非定型抗精神病薬、リチウム、アルファ2刺激薬、従来の抗精神病薬、SSRI、抗けいれん性気分安定薬である。^[42]精神病理学的障害の多重性を考えると、2人の子供が2つのまったく異なる障害に対して同じ薬を服用している場合もあれば、同じ障害を持ち2つのまったく異なる薬を服用している場合もある。

ADHDは、小児精神病理学で最も一般的に診断される障害である。^[44]しかし、ADHDの治療に使用される薬物は、特に大学生の間で乱用率が高い。^[45]リタリンなどの精神刺激薬、アデロールなどのアンフェタミン関連刺激薬、ウェルブトリンなどの抗うつ薬は、ADHDの治療に効果的に使用されてきた。^[46]これらの薬物治療オプションの多くは、セラピーやソーシャルスキルレッスンなどの行動療法と組み合わせられている。^[44]直感に反して、精神刺激薬による治療を受けたADHD患者は、治療を受けていない同年代の患者よりも薬物乱用や依存症の割合が大幅に低い。精神刺激薬は広く乱用されている薬物だが、ADHDの治療を受けている患者では、精神刺激薬による治療により、実際に患者の依存症のリスクが軽減される。^[47]

リチウムは躁病と鬱病の両方に効果があるため、双極性障害の治療に非常に効果的であることが示されており、長期治療により再発を防ぐのに役立ちます。さらに、リチウム治療は、飲料水に天然に高レベルのリチウム塩が含まれている一般の人々を含む、曝露されたすべての集団で自殺の顕著な減少をもたらします。リチウムは、自殺念慮と自殺行動の軽減に一般的に効果がある唯一の既知の介入であり、さらに自殺に直接的かつ特異的に影響を及ぼすことが知られている唯一の薬剤です。この治療効果は、他の考えられる根本原因の解決とは無関係であるため、たとえば、治療に抵抗する重度の鬱病を患い続けている患者でも観察されます。自殺に対するこの効果は、特にリスクが高い BPD 患者で特に顕著です。リチウム治療にうまく従う BPD 患者の自殺率は、BPD 以外の集団に近づき始め、これらの BPD 患者が指示通りにリチウムを使用し続ける限り、その状態が続きます。さらに、リチウムは攻撃的および/または反社会的行動の軽減に効果的です。自殺の場合と同様に、この効果は一般的であり、曝露を受けたすべての集団で発生しますが、ADHD などの素因疾患を持つ患者ではその効果が大きくなります。その結果、リチウムは、ADHD を併発している BPD 患者の反社会的行動の治療に非常に効果的であると思われます (ADHD は BPD と非常によく併発しており、BPD 患者に頻繁に併発します)。ただし、この観察された治療効果が、BPD 患者に対する ADHD の初期治療が不十分であったことによる間接的な結果であるかどうかについては不確実性があります。メチルフェニデートや混合アンフェタミン塩などの精神刺激薬は、ADHD の唯一の既知のゴールドスタンダード治療であり、ほとんどの ADHD 患者にとって安全かつ非常に効果的です。しかし、残念なことに、精神刺激薬の使用 (または乱用) は、BPD 患者の (軽) 躁病エピソード発生の既知のリスク要因です。(実際、BPD のない人でも、これらの薬剤は、通常は躁病を経験しない人でも、躁病に似た状態を引き起こす可能性がありますが、そのような発生は ADHD の治療に使用される治療用量では非常にまれです。) その結果、臨床医は BPD 患者にこれらの薬剤を処方することを躊躇し、処方することを選択した場合でも、(軽) 躁病を誘発する可能性のあるリスクに対する予防措置として、通常どおり患者の投与量を増やすことを躊躇する場合があります。したがって、患者が ADHD 治療を受けているにもかかわらず持続する ADHD 関連の反社会的行動は、リチウムによるその後の治療で解消されますが、これは単に ADHD 症状のコントロールが不十分であることを示しており、リチウムが ADHD を併発している BPD 患者の「治療抵抗性」反社会的行動に対する唯一有効な第一線治療薬であることを示すものではない可能性があります。いずれにせよ、リチウムが ADHD の主要治療薬として有効であるという証拠はありません。リチウムの唯一の観察された有用性は、攻撃的/反社会的行動の軽減であり、これはリチウムを服用するすべての人に一般的に見られ、ADHD に特有のものではありません。これらの症状は、ADHD のゴールドスタンダード治療が適切に滴定されていることを確認するだけで、よりよくコントロールできる可能性があります。^[48]リチウムのメカニズムには、GSK-3 の阻害が含まれます。これは NMDA 受容体でのグルタミン酸拮抗作用であり、これらが一緒になってリチウムを神経保護薬にします。この薬は、双極性障害の症状、攻撃性、および易怒性を軽減します。リチウムには多くの副作用があり、薬の毒性をテストするために毎週血液検査が必要です。^[要出典]^[49]

細胞膜イオンチャネルに作用し、GABA 抑制性神経伝達であり、興奮性グルタミン酸伝達も阻害する薬剤は、さまざまな小児精神病理学的障害の治療に非常に効果的であることがわかっています。製薬会社は、短期的および長期的な副作用を回避し、より若い子供や青年期の発達期の長期間にわたってより安全に薬剤を使用できるようにするために、新薬の開発と市販薬の改良を進めています。^{[引用が必要]}

子どもによく見られる精神疾患に対する心理療法

小児によく見られる精神障害には、うつ病、不安障害、素行障害などがある。^[50]^{[51]うつ病の青年には、抗うつ薬と}認知行動療法または対人関係療法の併用が推奨されるが、対照的に、12歳未満の小児に対する抗うつ薬の有効性に関する証拠はあまりないため、親の訓練と認知行動療法の併用が推奨される。^[52]^[53]不安障害の小児および青年には、曝露療法と組み合わせた認知行動療法が強く推奨される、証拠に基づいた治療法である。^[54]^[55]研究によると、素行障害または破壊的行動の小児および青年は、行動的要素と親の関与の両方を含む心理療法から利益を得る可能性があることが示唆されている。^[56]^[57]