小児の双極性障害

小児の双極性障害、または小児双極性障害（PBD）は、小児および青年にみられるまれな精神障害です。小児における双極性障害の診断は、成人の双極性障害治療薬を小児に使用することによる潜在的な有害作用など、多くの理由から激しく議論されてきました。PBDは成人の双極性障害（BD）に似ており、気分エピソードと呼ばれる極端な気分の変化の期間の説明として提案されてきました。^{[1] [2]これらの変化は、}抑うつまたはイライラした気分の期間と、躁病または軽躁病エピソードと呼ばれる異常に高揚した気分の期間が交互に現れます。 ^[1]混合気分エピソードは、PBDの小児または青年が抑うつ症状と躁症状を同時に経験した場合に発生する可能性があります。^[2] PBDの小児および青年の気分エピソードは、小児および青年が経験する一般的な気分の変化とは異なります。気分エピソードは長期間（数日、数週間、または数年）続き、個人の生活に深刻な混乱を引き起こすためです。^{[2] PBDには、}双極性I型、双極性II型、および特定不能の双極性障害（NOS）の3つの形態が知られています。 ^[2] PBDの発症平均年齢は不明ですが、報告されている発症年齢は5歳から19歳です。^[3] PBDは通常、双極性障害よりも重症で予後も悪く、思春期後期または成人期に発症します。^[4]

1980年以来、DSMはツールチップ 精神障害の診断と統計マニュアル成人の双極性障害の基準は、発達の違いに基づいて多少の調整を加えることで小児にも適用できることが明記されています。^[5]遺伝と環境は双極性障害発症の危険因子と考えられていますが、現時点では正確な原因は不明です。そのため、双極性障害の診断には専門家による評価が必要であり、PBDの診断では、小児が症状を適切に報告できないため、通常、より詳細な観察が必要です。

双極性障害の発症に関する理解は限られているが、研究によると、多くの環境的および生物学的な危険因子があることがわかっている。^[2]家族歴は、小児期の双極性障害発症の強力な予測因子であり、遺伝的要因は最大50％のリスクに寄与する。^{[2] [6] [7]}このことを念頭に置いて、家族歴が子供のPBDの絶対的な診断につながるわけではないことを理解することが重要です。双極性障害と診断された親を持つ子供のうち、双極性障害を患うのはわずか6％です。^[2]それでも、双極性障害の親を持つ子供は、特に睡眠障害や不安障害の症状が早い段階で現れる場合は、双極性障害の発症の可能性について監視されるべきです。^[6]小児双極性障害に寄与する可能性のある他の要因には、物質使用障害や虐待や学校でのトラウマなどの小児期の逆境などがあります。^{[8] [9]}

診断は、資格を持ったメンタルヘルス専門家による臨床面接に基づいて行われます。双極性障害の診断には血液検査や画像検査は行われません。^[10]小児の双極性障害は、特に11〜12歳未満の子供の場合、適切な自己評価や症状の伝達ができない場合があるため、診断が難しい場合があります。^[11]そのため、家族や教師など複数の情報源から情報を入手し、質問票やチェックリストを使用してより正確な診断を行うと役立ちます。^[6]一般的に使用される評価ツールには、K-SADS（感情障害および統合失調症のための子供用スケジュール）、小児診断面接スケジュール（DISC）、および小児躁病評価尺度（CMRS）があります。^[5]子供のベースラインの気分と行動を評価し、症状が断続的に現れるかどうかを判断することが重要です。多くの場合、親はこれを支援するために気分のログを取ることが推奨されます。^[5]双極性障害は遺伝性であるため、家族歴を取得することも重要です。双極性障害を適切に診断するためには、薬物、物質使用、その他の医学的問題を除外する必要がある。^[6]

早期診断は、子供がすぐに治療を開始し、より良い結果を得るために重要です。多くの場合、不安障害と睡眠障害はPBDの気分症状に先行します。^{[6] [7]}子供が不安の症状と睡眠パターンの変化を呈し、特に学校でのエネルギーの大きな変化と機能の低下を伴っている場合は、PBDの評価が必要になる場合があります。^[8]

小児双極性障害は、ADHD、OCD、自閉症スペクトラム障害、うつ病、不安症、素行障害などの他の疾患と症状が重複するため、区別が難しい場合があります。^{[12] [13]}たとえば、易怒性、注意散漫、判断力の低下は、小児双極性障害とADHDによく見られる症状です。高揚した気分と睡眠欲求の低下は、PBDの具体的な診断基準となり得ます。^[6]

アメリカ精神医学会のDSM-5ツールチップ 精神障害の診断と統計マニュアル、第 5 版世界保健機関のICD-10ツールチップ 国際疾病分類 (ICD-10)、双極性障害の診断には、特にうつ病エピソードに関して、年齢や発達段階の違いを考慮して若干の調整を加えた、成人と小児の同じ基準が用いられる。^{[5] [14]}例えば、DSM-5では、小児は抑うつ気分ではなく、持続的なイライラ気分を示す可能性があると規定されている。^[1]さらに、小児は体重減少を呈するのではなく、期待体重に達しない可能性がかなり高い。^[8]

躁病エピソードの診断では、気分や行動の変化を他の子供や大人と比較するのではなく、ベースラインでの子供の正常な気分や行動と比較することが重要です。^[6]たとえば、誇大妄想（つまり、自分の知性、才能、能力を非現実的に過大評価すること）は、小児期および青年期にさまざまな程度で正常です。したがって、誇大妄想は、具体的な証拠が提示されているにもかかわらず信念が保持されている場合、または子供が明らかに危険な活動を試みることにつながる場合、そして最も重要なことに、誇大妄想がその特定の子供のエピソード間の正常な自己観からの明らかな変化である場合のみ、子供の躁病の症状と見なされます。^[1]

易怒性が双極性障害に関連しているのか、それとも他の小児疾患に関連しているのかを区別することは重要です。これは他の小児疾患でもよく見られる現象です。^[5]易怒性が持続する場合は、破壊的気分調節障害（DMDD）に見られる慢性易怒性と区別することが重要です。^[8]

特に、PBDとADHDは、PBDで起こる躁病エピソードの特徴である多動性など、表面的には多くの重複した症状があります。 ^[15]その結果、PBDを患う多くの子供や青年は、ADHDと診断されます。^[15] PBDの誤診は、若者や青年に合併症を引き起こす可能性があります。なぜなら、異なる障害には異なるタイプの薬が必要であり、それがPBDの症状をより重篤にする可能性があるからです。^[16]

• 気分が高揚する（または子供のおどけた行動が増える）
• 中断しにくい早口の話し方
• 睡眠の必要性の減少
• 思考の駆け巡り
• 活動への興味や参加の増加（特に無謀とみなされるもの）
• 能力に対する過大な認識^[10]

• 頻繁で理由のない悲しみ
• 身体の痛み（腹痛、頭痛）
• もっと寝る
• 集中力の低下
• 無価値感/絶望感
• 食習慣の変化^[10]

DSM-5によると、双極性障害には、 双極性I型、双極性II型、および特定不能の双極性障害（NOS）の3つの主要なカテゴリーがあります。^{[1] [2]}成人と同様に、双極性I型は小児および青年におけるPBDの最も重篤な形態であり、睡眠、全身機能を障害し、入院につながる可能性があります。^[2]双極性NOSは、小児および青年におけるPBDの最も軽度な形態です。^{[2]鑑別の基準は、}成人の双極性障害（BD）と同じです。

小児期の双極性障害の診断については激しい議論が交わされてきた。^[5]双極性障害の典型的な症状は機能不全であり、この障害を持つ未成年者にとって悪影響を及ぼすことが認識されている。^[17]主な議論は、小児期の双極性障害と呼ばれるものが成人期の同じ障害を指すのかどうか、^[18]および成人の診断基準が小児に適用された場合に有用かつ正確であるかどうかという関連する疑問に集中している。^[5]より具体的には、躁病の症状と小児と成人のその違いについてである。^[12]

PBDの診断頻度は、クリニックや国によって大きく異なります。米国では、PBDの過剰診断や誤診が懸念されていました。^{[5] [19]}理解と研究が進んだ結果、2000年代半ばから2010年にかけてPBDの診断は減少しました。^[20]これは、若者の双極性障害を特定する際のさまざまな課題によるものと考えられます。PBDには、他の小児疾患と重複する症状が多くあります。

PBDを患うほとんどの小児患者には薬物療法と心理社会的介入の組み合わせが推奨されており、予後の改善につながることが証明されています。^{[13] [7] [9]}最適な薬物療法と治療法を選択するためには、小児の年齢、心理社会的環境、症状の現れ方と重症度、家族歴を考慮することが重要です。^[7]

躁病エピソードの管理に役立つ気分安定薬と、躁病エピソードとうつ病エピソードの両方の管理に役立つ非定型抗精神病薬は、小児集団におけるPBDの治療において最も安全かつ有効であることが実証されています。 ^{[8] [13]} PBDの治療に使用される気分安定薬には、リチウム、バルプロ酸、ジバルプロエックスナトリウム、カルバマゼピン、ラモトリギンなどがあります。^[21]リチウムは12歳以上の対象としてFDAの承認を受けており、気分障害の家族歴がある小児には特に有効であり、特に家族がリチウムによる治療に成功した場合には効果があるようです。^{[5] [9]} PBDの治療薬としてFDAの承認を受けている非定型抗精神病薬には、リスペリドン、カリプラジン、ルラシドン、オランザピンとフルオキセチンの配合剤、クエチアピンなどがあります。^[21]リスペリドンは10歳以上の小児への使用が承認されています。^[ 5]複数の気分安定薬や気分安定薬と非定型抗精神病薬を併用した薬剤の有効性も証明されています。^[5]

PBD の治療薬は重大な副作用を引き起こす可能性があるため、患者の家族には起こり得るさまざまな問題について知らせることが推奨されます。^[18]非定型抗精神病薬は気分安定薬よりも PBD の治療に効果的ですが、より多くの副作用を引き起こす可能性があります。^{[17] [22]}定型抗精神病薬は、体重増加や、2 型糖尿病や高脂血症などの他の代謝障害を引き起こす可能性があります。これらの薬剤の使用により、治療が難しい運動障害である遅発性ジスキネジアなどの錐体外路系の二次的影響が発生する可能性があります。 ^[23]気分安定薬の使用の結果として、肝臓や腎臓の損傷が発生する可能性があります。 ^[18]ナトリウム値が低い人はリチウムの過剰摂取も発生する可能性があります。^[21]小児集団は PBD の服薬遵守に苦労することがよくありますが、これは動機づけ面接法で改善できます。^[13]

PBD の心理療法には、いくつかの異なる形態があります。心理療法の 1 つの形態は心理教育であり、双極性障害の子供とその家族は、年齢と家族の役割に応じた方法で、原因、兆候、症状、治療法など、双極性障害のさまざまな側面とその管理について情報を得ます。^[21]同様に、家族に焦点を当てた療法 (FFT) は、PBD 患者とその介護者の両方を対象とした療法であり、家族はコミュニケーション改善トレーニングと問題解決スキル トレーニングに参加します。^[21] グループ療法は、ロールプレイングを重要なツールとして、社会的スキルを改善し、グループ紛争を管理することを目的としています。PBD 患者に使用される別のタイプの療法は、時間療法であり、睡眠は PBD の症状によって妨げられることが多いため、子供や青少年が健康的な睡眠パターンを形成するのに役立ちます。^[21]最後に、認知行動療法(CBT) は、参加者が自分の感情と行動をよりよく理解し、制御できるようにすることを目的としています。^[12]

心理療法は各個人に合わせて調整することができ、薬物療法だけでは生活習慣や機能性の改善に役立たないニーズに対処します。さらに、心理療法は服薬遵守を改善します。^[7]

現在、薬物療法や心理療法が効果がないことが証明されているPBDの小児患者に対する代替治療法が開発されています。現在、マインドフルネスと苦痛耐性スキルの構築に焦点を当てた弁証法的行動療法（DBT）を含む介入が検討されています。APAによると、研究では、DBTは一般的な心理社会的治療と比較して自殺念慮の減少につながる可能性があることが示されています。栄養介入も、運動や適切な睡眠習慣などの他のライフスタイルの変更とともに、現在さらなる研究が行われています。^{[13] [9]}

双極性障害は、生涯にわたるケアと治療を必要とする慢性疾患です。^[2]適切な治療を受けないと、小児や青年期の双極性障害の予後は不良となることがよくあります。^[21] 慢性的な服薬遵守が必要になることが多く、服薬指示に従わない人の再発率は90%を超え、服薬レジメンを遵守している人でも40%近くに達するという研究結果もあります。^[12]双極性障害の転帰不良や症状の重症化につながるその他のリスク要因としては、併存疾患や病気の早期発症が挙げられます。^{[6] [8] [18] [9]}

PBDの子供、特に早期に発症した子供は、他の子供よりも自殺する可能性が高いだけでなく、アルコールや他の薬物を乱用する可能性も高くなります。^{[5] [6] [8] [21]}研究によると、PBDの青少年の44％が生涯自殺率を報告しており、大うつ病と診断された10代の若者の2倍です。^[24] PBDの子供と青少年は、投獄につながる可能性のある行動を起こすリスクも高くなります。^[21]

青年期の軽躁病エピソードは必ずしも成人の双極性障害に進行するわけではないことが示されている。^[25]しかし、PBDに関する研究では、予後を改善するためにPBDの早期診断の重要性を強調している。^[25]

PBDにみられる最も一般的な合併症は、ADHD（80％）と反抗挑戦性障害（47％）です。^[26]双極性障害患者の13.2％から29％は、素行障害、物質使用障害、不安障害、または境界性人格障害と診断されています。^{[6] [8] [26]}

多動性や注意散漫などの症状が持続的に現れる場合、併存性ADHDと診断される可能性があります。これらの症状が気分エピソードにのみ関連している場合は、PBDの症状である可能性があります。^[6]そのため、症状の発現と経過を注意深く評価することが重要です。睡眠障害はどちらにも存在する可能性がありますが、双極性障害の患者は躁病エピソード中に睡眠の必要性が低下するのに対し、ADHDの子供は睡眠障害と疲労の増加を伴います。誇大妄想も特徴的な要因であり、躁病では自尊心が高まるのが一般的ですが、ADHDの子供は実際には自尊心が低い場合があります。^[15]

世界的に、18歳未満の小児および青少年におけるPBDの有病率は、2019年時点で3.9％と推定されています。 ^{[21] [25]}しかし、5つの調査（ブラジル、イギリス、トルコ、米国）では、思春期前のPBDの発生率はゼロまたはゼロに近いと報告されています。^[25]

現代の躁病の概念に似た症状を示す子供の記述は、18世紀にまで遡る。1898年には、ジャン＝ピエール・ファルレとジュール・バイヤジェの循環性躁病の基準を満たした13歳の子供の詳細な精神医学的症例史が出版されたが、これは現代の双極性I型障害の概念と一致している。^[27]

エミール・クレペリンが1920年代に「躁鬱病」と呼んだ双極性障害の記述の中で、彼はそれが子供に起こる可能性がまれにあると指摘した。クレペリンに加えて、アドルフ・マイヤー、カール・エイブラハム、メラニー・クラインらは、20世紀前半に子供の双極性障害の症状を最初に記録した人々である。^[28]このテーマの研究への関心が高まる1970年代まで、英語の文献ではあまり言及されていなかった。1980年代にDSM-III（1980年）で、成人の双極性障害の診断基準が子供にも適用できることが明記された後、子供の診断としてより受け入れられるようになった。^[5]

認知されたのはそれから20年後のことで、疫学調査により、成人の約20%がすでに幼少期または思春期に双極性障害の症状を呈していたことが示された。しかし、10歳未満で発症することはまれで、症例の0.5%未満と考えられていた。20世紀後半には、精神病と躁病の併発が一般的であったため、成人以外の人口では統合失調症との誤診が珍しくなかったが、20世紀後半にDSM基準の遵守が進むにつれて、この問題は減少した。^{[18] [29]}

• 国際双極性障害学会タスクフォースによる小児双極性障害に関する現在の知識と将来の方向性に関する報告書