破壊的気分調節不全障害

DMDD の中核的な特徴である癇癪や慢性的な易怒性は、他の精神疾患を持つ子供や青年にも見られることがあります。しかし、DMDD の子供では、他の精神疾患との併存症が非常に一般的であり、併発する可能性のある障害の範囲も広いようです。^{[ 3 ]} DMDD の一般的な併存症には、ADHD、大うつ病性障害、不安障害、行為障害、物質使用障害などがあります。^{[ 3 ] [ 4 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]}

DSM -5には、診断を下すために満たさなければならない障害の期間、場所、および発症を説明するいくつかの追加の診断基準が含まれています。^{[ 3 ]}注目すべきは、患者の爆発は少なくとも12か月間存在し、少なくとも2つの場所（たとえば、家庭と学校）で発生し、少なくとも1つの場所で重度でなければならないということです。症状は10歳未満で現れ、診断は6歳から18歳の間に行われなければなりません。 ^{[ 19 ] [ 20 ]}基準の概要は次のとおりです。

基準 A では、状況に著しく不釣り合いな (強度または持続時間において)言語的および/または行動的な激怒として現れる、重度かつ反復性の爆発が求められます。基準 Bでは、癇癪の爆発が子供の発達段階と一致しないことが求められ、基準 Cでは、爆発が平均して週に 3 回以上発生することが求められます。基準 Dでは、爆発の間の気分も、ほとんど毎日、一日の大半にわたって持続的にイライラしたり怒ったりしていることが述べられています。基準 Eでは、基準 AD が3 か月以上連続して満たされない期間がなく、 12 か月以上存在していなければならないことが述べられています。同様に、基準 Fでは、基準 A と D が 3 つの環境 (家庭、学校、仲間) のうち少なくとも 2 つに存在し、少なくとも 1 つの環境で重度の症状が見られる必要があることが述べられています。基準 G では、DMDD は6 歳未満または 18 歳以降に初めて診断されるべきではないと規定されています。一方、基準 Hでは、基準 AE は 10 歳未満で患者の病歴に見られるべきであると規定されています。基準 Iでは、躁病または軽躁病の症状が 1 日以上続いたことが一度もない (持続期間を除く) と規定されていますが、これは非常に肯定的な経験や今後のイベントによる気分の高揚の瞬間を除外します。基準 Jでは同様に、これらの行動はMDD エピソード中にのみ発生するべきではなく、他の精神障害によってより適切に説明されるべきではないと規定されています。注目すべきは、DMDD は反抗挑戦性障害、間欠性爆発性障害、または双極性障害と共存することはできませんが、MDD、ADHD、行為障害、および物質使用障害と共存できるということです。最後に、基準 Kでは、症状は物質使用、他の医学的状態、または他の神経学的状態の影響によって引き起こされるものではないと規定されています。^{[ 3 ]}

DMDDの評価には、専門家（通常は児童精神科医および/または心理学者）が包括的な心理社会的評価を実施し、DMDDの診断を他の抑うつ障害や不安障害と区別し、特に存在する易怒性の性質に焦点を当てる必要があります。^{[ 21 ]}通常、専門家は半構造化面接を使用して、怒りや不機嫌さ、または子供が簡単にイライラすることによって引き起こされる「易怒性」を引き出します。^{[ 4 ]}しかし、いずれの点においても、合意や十分に検証された尺度が確立されていないため、この「易怒性」を測定することは困難です。実際、親や教師向けの尺度の多くは、深刻度ではなく、爆発の頻度を測定します。攻撃的行動を捉える他の尺度は、DMDDの診断に必要ではない身体的攻撃の形態に大きく依存しています。^{[ 8 ]}さらに、臨床医が診断基準から易怒性を解釈する方法に食い違いがある傾向があり、親と専門家の間で「癇癪」の報告に食い違いがある傾向がある。^{[ 4 ] [ 8 ]}これまで、国立精神衛生研究所（NIMH）の研究グループは、学齢期の子供のための情動障害および統合失調症の小児用スケジュールのバージョンを使用して面接を実施し、DSM-5基準でDMDDを診断してきた。^{[ 8 ]}

DMDD をこれらの他の状態と区別することは難しい場合があります。DMDD によく似た障害には、注意欠陥多動性障害、反抗挑戦性障害、不安障害、小児双極性障害、間欠性爆発性障害、大うつ病性障害、行為障害などがあります。^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]} ADHD、不安障害、MDD、行為障害は、DMDD の併存疾患にもなり得るため、上記で説明しました。ただし、ODD、IED、双極性障害は、DSM-5 の基準 J に従って、DMDD の患者で同時に診断することはできません。^{[ 3 ]}

DSM-5 で DMDD 診断が最初に作成されたのは、小児における双極性障害の過剰診断に対処することを意図したものでした。^{[ 4 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 26 ] [ 18 ]}しかしながら、主に小児期に新たな診断を追加することによる潜在的な悪影響 (投薬量の増加や「正常な」行動の病理化など) や DMDD に関する実証データの不足といった懸念が新たに提起されました。^{[ 10 ]} 1 つの理由として、DMDD 診断は広範すぎるため、ODD、ADHD、不安、うつ病などの他の診断の症状が含まれていると批判されています。同様に、DMDD の診断基準は DSM-5 のフィールド トライアルで失敗し、DMDD ラベルを使用する臨床医間の合意は不十分で、合意に疑問が残りました。^{[ 27 ]}実際、これらの論争や診断基準が他の診断、特にODDと重複していることから、WHOはDMDDをICD-11コードで独自の診断コードとして受け入れず、代わりにODD診断の特定因子として配置することを推奨した。^{[ 28 ]}

一般的に、子供にはまず心理療法から始めることが推奨されますが、場合によっては精神薬理学を併用した心理療法が第一選択治療として処方されます。^{[ 7 ] [ 21 ]}最近の傾向は、 DMDD 患者に対して抗うつ薬、特に選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI) や刺激薬(メチルフェニデートなど) を処方する方向にシフトしています。 ^{[ 5 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 21 ]} 注目すべきは、これらの薬は理論的には双極性障害と診断された患者よりも DMDD 患者に適しているということです。抗うつ薬や刺激薬は双極性障害の患者では気分の不安定さや躁病エピソードを引き起こすリスクがあるからです。^{[ 5 ]}刺激薬と抗うつ薬は、DMDD の症状の治療と、併存する ADHD やうつ病性障害の場合の両方に処方されます。^{[ 5 ] [ 6 ] [ 29 ]} 易刺激性に特に効果的な非定型抗精神病薬、特にリスペリドンとアリピプラゾールは、DMDDの小児に対するもう1つの主要な介入であり、10〜17歳のDMDD患者の58.9%に処方されている。^{[ 5 ] [ 7 ] [ 21 ] [ 29 ]}特にリスペリドンは、攻撃行動に強い効果があることが示されている。^{[ 19 ]}一方、抗躁薬であるリチウムと抗けいれん薬は、双極性障害の治療によく用いられるが、行動障害で入院している小児の攻撃性を中程度に軽減することが示されており、この病歴に基づいてDMDDの小児に処方されることが多い。^{[ 25 ]}抗躁薬および抗けいれん薬であるバルプロ酸は、DMDDに見られる気分調節障害の治療において限定的な支持を示している。^{[ 19 ]}一方、リチウムはDMDDの兆候や症状の緩和においてプラセボを上回る効果が示されていないことがいくつかの研究で明らかになっている。 ^{[ 25 ]}

DMDD の治療薬として米国FDA の承認がないため、DMDD に関するデータが限られていることと、他の精神疾患に基づいて治療法が選択されていることから、DMDD の治療法にはばらつきがあります。^{[ 7 ] [ 21 ]}全体として、DMDD の併存疾患が多いため治療は複雑になり、通常は精神薬理学的介入と精神療法的介入の組み合わせが必要となります。^{[ 19 ]}

DMDDの治療において、行動療法や親訓練を含む心理療法は重要な側面である。^{[ 5 ]} DMDDの若者の多くはADHDやODDの問題を抱えているため、専門家は当初、適切な行動を親に教え、不適切な行動を（通常は体系的な無視やタイムアウトによって）消し去る介入である随伴性管理を用いてこれらの子供たちを治療しようとした。随伴性管理はADHDやODDの症状には役立つ可能性があるが、 DMDDの最も顕著な特徴である易怒性や怒りを軽減するようには見えない。^{[ 6 ]}

その代わりに、認知行動療法（CBT）は、特に思春期の子どもにとって効果的な治療法である可能性を示唆する証拠もある。CBTは、DMDDの子どもに、抑うつ気分や不安な気分を引き起こす思考や感情に対処する方法を教えるからである。^{[ 7 ] [ 19 ] [ 21 ] [ 30 ]} CBTでは、子どもがフラストレーションを感じる状況に身を置くことで、フラストレーションをよりよく耐え、怒りや爆発をコントロールする方法を学ぶことができるようにすることがよくある。^{[ 7 ]}同様に、思春期前の子ども向けの弁証法的行動療法（DBT-C）も、DMDDの子どもが感情を調整して爆発を避けるのを助けるために使用できる。^{[ 5 ] [ 7 ]}親訓練プログラムも、特に子どもにおいては、心理療法のアプローチの組み合わせにおいて重要な要素である。^{[ 5 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 19 ] [ 30 ]}このような親訓練プログラムは、予測可能性と一貫性を促進し、肯定的な行動に報酬を与えるために、イライラした行動を予測、予防、対応し、癇癪を抑えるための戦略を養育者に教えるものです。^{[ 7 ] [ 30 ]}その他の介入方法としては、コンピューターベースの訓練やアドラー心理遊戯療法（AdPT）も考えられます。^{[ 7 ] [ 21 ]}コンピューターベースの訓練介入は、現在研究の初期段階にある新しいアプローチですが、特定のDMDD症状に対してモバイルおよびコンピューターベースのプラットフォームを使用するテストが行​​われています。^{[ 7 ]} AdPTは、指示的および非指示的な遊びのテクニックを統合した療法で、教室でのDMDDに見られる破壊的な行動を軽減できる言語や比喩を使用することで、遊びの中で子供たちが認識、態度、行動の変化を練習するのを助けるものです。^{[ 21 ]}