Loading article…
強直性脊椎炎（AS ）は、軸性脊椎関節炎の疾患スペクトラムに属する関節炎の一種です。[ 5 ]この用語は、ギリシャ語のankylos（曲がった、湾曲した、または丸い）、spondylos（椎骨）、-itis（炎症）に由来します。[ 2 ]脊椎の関節、特に脊椎と骨盤の接合部の長期にわたる炎症が特徴です。 [ 2 ]腰痛が特徴的ですが、眼や胃腸の問題、他の関節の関節炎も発生する可能性があります。[ 2 ]患部の関節可動域は時間の経過とともに悪化することが多いですが、症状の進行は大きく異なります。[ 2 ] [ 6 ]
強直性脊椎炎は、遺伝的要因と環境要因の組み合わせが関与していると考えられています。[ 2 ]英国では、罹患者の90%以上がHLA-B27抗原として知られる特定のヒト白血球抗原を持っていますが、遺伝的相関は集団によって異なります（たとえば、トルコのAS患者のうちHLA-B27陽性なのは70%だけです）。[ 7 ] [ 8 ]根本的なメカニズムは自己免疫または自己炎症であると考えられています。[ 9 ]診断は、症状に基づいて行われ、医用画像と血液検査によって裏付けられます。[ 2 ] ASは血清陰性脊椎関節症の一種であり、検査ではリウマチ因子（RF）抗体の存在が示されません。[ 2 ]
2019年現在AS の治療法はありません。[ 10 ]治療法には、薬物療法、理学療法、手術などがあります。薬物療法は、AS の痛みやその他の症状を緩和し、長期にわたる炎症プロセスに対抗することで病気の進行を止めることに重点を置いています。一般的に使用される薬には、 NSAID、TNF 阻害薬、IL-17拮抗薬、DMARDなどがあります。グルココルチコイド注射は、急性で局所的な増悪によく使用されます。[ 11 ]
人口の約0.1%から0.8%が罹患し、発症は通常若年成人にみられる。[ 2 ] [ 4 ] ASは男性と女性で罹患率は同じだが、女性は癒合よりも炎症を起こしやすい。[ 10 ]
強直性脊椎炎の兆候と症状は徐々に現れることが多く、発症のピークは20歳から30歳の間です。[ 12 ]初期症状は通常、腰または臀部の慢性的な鈍痛と腰のこわばりです。[ 13 ]患者は早朝に痛みとこわばりで目が覚めることがよくあります。[ 12 ]
病気が進行すると、脊椎の可動性と胸郭の拡張が失われ、腰椎の前屈、側屈、伸展が制限される。体重減少、発熱、疲労などの全身症状がよく見られる。 [ 12 ]痛みは安静時に激しいことが多いが、身体活動によって改善することがある。炎症と痛みは、安静や運動に関係なく、さまざまな程度で再発する可能性がある。
ASは脊椎のどの部分でも、あるいは脊椎全体にも起こり得ますが、多くの場合、仙腸関節から臀部または大腿部の裏側に痛みが局所的に生じます。股関節や肩関節の関節炎も起こることがあります。18歳未満で発症した場合、ASは膝などの下肢の大きな関節の痛みや腫れを引き起こす可能性が高くなります。[ 14 ]思春期前の症例では、足首や足にも痛みや腫れが現れることがあり、かかとの痛みや付着部症がよく発生します。[ 14 ]あまり一般的ではない症状としては、仙骨神経根鞘の拡張症があります。 [ 15 ]
AS患者の約30%は前部ぶどう膜炎も発症し、眼痛、充血、視力低下を引き起こします。これは、ASとぶどう膜炎の両方がHLA-B27抗原の存在と関連しているためと考えられています。[ 16 ]心血管系への影響としては、大動脈の炎症、大動脈弁不全、または心臓の電気伝導系の障害などが挙げられます。肺への影響は、肺の上部の進行性線維化によって特徴づけられます。[ 17 ]
強直性脊椎炎（AS）は全身性リウマチ性疾患であり、全身に影響を及ぼします。HLA -B27遺伝子型を持つ人の1～2%がこの疾患を発症します。[ 12 ]腫瘍壊死因子（TNF）とインターロイキン1（IL-1）も強直性脊椎炎に関与しています。ASに特異的な自己抗体は特定されていません。抗好中球細胞質抗体（ANCA）はASと関連していますが、疾患の重症度とは相関していません。[ 18 ]
一塩基多型（SNP）A/G変異体rs10440635 [ 19 ]は、ヒト染色体5上のPTGER4遺伝子の近くにあり、英国、オーストラリア、カナダから募集した集団におけるAS症例数の増加と関連付けられています。PTGER4遺伝子は、プロスタグランジンE 2の4つの受容体の1つであるプロスタグランジンEP 4受容体をコードしています。EP 4の活性化は骨リモデリングと沈着を促進し（プロスタグランジンEP4受容体§骨を参照）、EP 4はASに関与する脊柱部位で高発現しています。これらの知見は、過剰なEP 4活性化がASにおける病的な骨リモデリングと沈着に寄与し、 PTGER4のA/G変異体rs10440635aがEP4の産生または発現パターンに影響を与えることによって、この疾患に対する個人の素因となることを示唆しています。[ 20 ] [ 21 ]
ASとHLA-B27の関連性は、この疾患がHLA-Bと相互作用するCD8 T細胞に関係していることを示唆している。[ 22 ]この相互作用に自己抗原が関与していることは証明されておらず、少なくとも感染症に続く関連反応性関節炎では、関与する抗原は細胞内微生物由来である可能性が高い。[ 7 ]しかし、 HLA-B27はCD4と関連してT細胞受容体と相互作用する能力（通常はMHCクラスI抗原であるHLAB抗原を持つCD8+細胞傷害性T細胞）を含む多くの異常な特性を持っているように見えるため、CD4+ Tリンパ球が異常な方法で関与している可能性がある。
「竹様脊椎」は、椎間板の線維輪（椎間板線維輪）の外側の線維が骨化し、隣接する椎骨の間に辺縁骨棘が形成されることによって発生する。
強直性脊椎炎は、より広義に定義された疾患である軸性脊椎関節炎の一種です。[ 23 ] [ 24 ]軸性脊椎関節炎は、放射線学的軸性脊椎関節炎（強直性脊椎炎の同義語）と非放射線学的軸性脊椎関節炎（強直性脊椎炎の軽症型および初期段階を含む）の2つのカテゴリーに分けられます。[ 23 ]
ASは仙腸関節と脊椎の放射線学的変化の記述によって診断できますが、強直性脊椎炎の初期形態（非放射線学的軸性脊椎関節炎）を明確に診断するための直接的な検査（血液検査や画像検査）はありません。したがって、非放射線学的軸性脊椎関節炎の診断はより困難であり、いくつかの典型的な疾患の特徴の存在に基づいています。[ 23 ] [ 25 ]
これらの診断基準には以下が含まれます。
これらの基準でも説得力のある診断が得られない場合は、磁気共鳴画像法（MRI）が有用である可能性がある。[ 23 ] [ 25 ] MRIは仙腸関節の炎症を示すことができる。
単純X線で確認できる最も初期の変化は、仙腸関節のびらんおよび硬化です。びらんの進行により、関節腔の拡大と骨硬化が起こります。脊椎のX線では、シンデスモファイトと呼ばれる骨棘形成を伴う椎骨の四角化が明らかになることがあります。これにより、「竹の脊椎」のような外観になります。X線診断の欠点は、ASの兆候と症状が通常、単純X線写真でX線的に明らかな変化が生じる7～10年も前から確立されているため、適切な治療を導入するまでに10年もの遅れが生じることです。[ 26 ]
早期診断の選択肢としては、仙腸関節の断層撮影やMRI検査があるが、これらの検査の信頼性はまだ明らかになっていない。
急性炎症期には、AS患者はCRPの血中濃度の上昇とESRの上昇を示すことがありますが、CRPとESRの値が上昇しないAS患者も多くいるため、正常なCRPとESRの結果は、実際に存在する炎症の量と必ずしも一致するとは限りません。言い換えれば、AS患者の中には、体内でかなりの炎症を経験しているにもかかわらず、CRPとESRの値が正常である人もいます。[ 27 ]
HLA-B遺伝子の変異は強直性脊椎炎の発症リスクを高めますが、診断検査ではありません。HLA-B27変異を持つ人は一般集団よりも発症リスクが高いものの、この遺伝子マーカーを持つ人のほとんどは強直性脊椎炎を発症しません。したがって、血液検査で検出されるHLA-B27は診断の助けにはなりますが、それ自体は腰痛のある人の強直性脊椎炎の診断にはなりません。
ASと診断された人の85%以上がHLA-B27陽性ですが、この割合は集団によって異なります。ASのアフリカ系アメリカ人の約50%がHLA-B27を保有しているのに対し、地中海系のAS患者では80%となっています。[ 28 ]トルコでは、115人の患者を対象とした研究で、HLA-B27アレル陽性率が70%であることがわかりました。[ 8 ]
バース（英国）で開発されたバース強直性脊椎炎疾患活動性指数（BASDAI ）は、活動性疾患の炎症負荷を検出するために設計された指数です。BASDAIは、HLA-B27陽性、運動で改善する持続的な臀部痛、X線またはMRIで明らかな仙腸関節の関与などの他の要因が存在する場合に、ASの診断を確立するのに役立ちます。[ 29 ]簡単に計算でき、追加治療の必要性を正確に評価できます。適切なNSAID療法を受けているAS患者で、10点満点中4点のスコアを獲得した人は、通常、生物学的製剤療法の良い候補者とみなされます。
バス強直性脊椎炎機能指数（BASFI）は、疾患による機能障害や治療後の改善を正確に評価できる機能指数です。[ 30 ] BASFIは通常、診断ツールとして使用されるのではなく、ベースラインを確立し、その後の治療への反応を確認するために使用されます。
若年性強直性脊椎炎（JAS）は、より一般的な成人型とは異なるまれな疾患形態です。[ 14 ] 成人ASに見られる特徴的な早朝の腰痛よりも、下肢の大関節の付着部症と関節炎の方が一般的です。 [ 14 ]足関節の強直性足根関節炎は一般的な特徴であり、血清陰性のANAおよびRF、ならびにHLA-B27アレルの存在というより古典的な所見も同様です。[ 14 ]四肢関節の一次的な関与が診断の遅れを説明する可能性がありますが、ぶどう膜炎、下痢、肺疾患、心臓弁疾患などのASの他の一般的な症状により、他の若年性脊椎関節症を疑うことから遠ざかる可能性があります。[ 14 ]
ASの治療法はありませんが[ 32 ]、治療や薬によって症状や痛みを軽減することができます。
ASの治療薬は、大きく分けて「疾患修飾薬」または「非疾患修飾薬」に分類できます。強直性脊椎炎の疾患修飾薬は、疾患の進行を遅らせることを目的としており、腫瘍壊死因子（TNF）阻害薬などが含まれます。非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）などの非疾患修飾薬は、主に痛みや炎症などの症状に対処するものであり、疾患の経過を変えるものではありません。[ 33 ]
特に禁忌がない限り、AS の患者全員に非ステロイド性抗炎症薬(NSAID) の服用が推奨されます。用量、頻度、および特定の薬剤は、個人および経験する症状によって異なる場合があります。イブプロフェンやナプロキセンなどの NSAID は、AS に伴う痛みの緩和、炎症の軽減、および関節のこわばりの改善に使用されます。これらの薬剤は、炎症性プロスタグランジンの産生に関与するシクロオキシゲナーゼ(COX) 酵素の活性を阻害することによって作用します。プロスタグランジンのレベルを低下させることにより、NSAID は炎症反応を軽減し、強直性脊椎炎患者の症状を緩和するのに役立ちます。[ 11 ] [ 34 ]
腫瘍壊死因子阻害薬（TNFi）は、強直性脊椎炎の治療に使用される生物学的製剤の一種です。エタネルセプト、インフリキシマブ、アダリムマブ、セルトリズマブ、ゴリムマブなどのTNFi薬は、炎症性サイトカインである腫瘍壊死因子アルファ（TNF-α）を標的としています。TNF-αは、強直性脊椎炎の炎症過程において重要な役割を果たしています。TNFi薬はTNF-αを阻害することで、ASに伴う炎症、痛み、こわばりを軽減し、脊椎損傷の進行を遅らせる可能性もあります。[ 11 ] [ 35 ]
強直性脊椎炎の治療に使用される非TNFi「生物学的」薬には、炎症過程に関与するさまざまな経路を標的とする薬が含まれます。このクラスで最も重要な薬の2つは、炎症系の重要な部分であるIL-17を標的とするセクキヌマブとイキセキズマブです。これらは、TNFi薬が効果がない場合や副作用が多すぎる場合によく検討されます。さらに、 TNFiを服用している患者に症状が持続するものの改善が見られる場合に、TNFiの補助薬として使用されることもあります。特定の非TNFi生物学的薬の選択は、患者の病歴、患者の希望、医療提供者の推奨など、さまざまな要因に依存します。[ 11 ]
ウステキヌマブはASの二次治療として頻繁に使用されてきましたが、最近は有効性の欠如が精査され、もはや推奨されていません。[ 36 ] [ 11 ]
バイオシミラー医薬品は、安全性、純度、効力に関して臨床的に意味のある違いがほとんどまたはまったくない、既に承認されている生物学的製剤と非常に類似した生物学的製品です。これらの医薬品は、参照生物学的製剤と同等になるように開発され、多くの場合、より低コストで代替治療オプションを提供します。強直性脊椎炎の文脈では、バイオシミラーは通常、元の生物学的製剤の代替として使用されます。強直性脊椎炎のバイオシミラーには、腫瘍壊死因子阻害剤のバージョンや、この疾患の治療に一般的に使用される他の生物学的製剤が含まれる場合があります。可能な限り、医師はバイオシミラーバージョンよりも元の医薬品を使用することが推奨されます。元の医薬品の品質、組成、およびその他の特性を完全に再現したバイオシミラーでさえ、ノーシーボ効果の影響を受けやすいです。[ 11 ] [ 37 ]
従来の合成抗リウマチ薬（csARD）は、疾患修飾薬の一種です。免疫系の特定の経路に作用する生物学的製剤や標的合成薬とは異なり、csARDは免疫系に広範囲に作用し、従来型または従来型の治療法とみなされることが多いです。このクラスで最も一般的な薬剤は、メトトレキサートとスルファサラジンです。これらの薬剤は、他の薬剤が効かない場合、または特定の条件が満たされた場合にのみ使用され、患者の症状がTNFiや他の薬剤だけで管理可能になった場合は、多くの場合中止されます。レフルノミドなどの従来のDMARDもこのクラスに含まれると考えられています。[ 11 ]
プレドニゾンやメチルプレドニゾロンなどのグルココルチコイドは、強直性脊椎炎の治療において、急性増悪を管理し、炎症や症状を短期的に緩和するために使用されることがあります。これらは、ASに伴う痛み、腫れ、こわばりを軽減するのに役立つ強力な抗炎症薬です。しかし、グルココルチコイドは一般的に長期使用には推奨されません。AS患者が特定の関節や部位に一時的な痛みの増悪を起こした場合に、局所注射として使用されることが多いです。[ 11 ]
重度のASの場合、特に膝や股関節の関節置換手術が選択肢となることがあります。脊椎、特に頸部の屈曲変形（下方への強い湾曲）が重度の場合も、手術による矯正が可能ですが、この手術は非常にリスクが高いと考えられています。さらに、ASには麻酔をより複雑にするいくつかの症状が現れることがあります。上気道の変化により気管挿管が困難になる場合があり、靭帯の石灰化により脊髄麻酔や硬膜外麻酔が困難になる場合があり、少数の患者では大動脈弁閉鎖不全症がみられます。胸郭の硬直により換気は主に横隔膜駆動となるため、肺機能の低下もみられることがあります。
理学療法の治療法はほとんど文書化されていませんが、腰、首、膝、肩の痛みを管理するためにいくつかの治療運動が使用されています。治療運動プログラムが痛みを軽減し、機能を改善するのに役立つという中程度の質の証拠があります。[ 39 ]治療運動には次のものがあります。 [ 40 ] [ 41 ]
1980年代にロンドンのキングス・カレッジのアラン・エブリンガーが行った研究では、強直性脊椎炎の症状には肺炎桿菌の過剰増殖が関与していることが示唆されている。体内では肺炎桿菌を攻撃する抗体が産生される。この細菌が産生する酵素は、3種類のコラーゲン（I、III、IV）や糖タンパク質のHLA-B27複合体など、ヒトのタンパク質に似ている。そのため、抗体はこれらのヒトのタンパク質を攻撃し、強直性脊椎炎の症状を引き起こす。エブリンガーらは、低デンプン食またはデンプンを含まない食事を推奨している。[ 44 ]
予後は疾患の重症度と関連しています。[ 12 ] AS は軽度から進行性の衰弱まで、また医学的にコントロールできるものから難治性のものまで様々です。炎症が活発な時期と寛解期を繰り返して障害が最小限にとどまる場合もあれば、寛解期がなく急性炎症と痛みが続き、著しい障害に至る場合もあります。[ 12 ]疾患が進行すると、椎骨と腰仙関節が骨化し、脊椎が癒合することがあります。[ 45 ]これにより脊椎は脆弱な状態になり、1 つの骨になるため、可動域が失われ、脊椎骨折のリスクが高まります。これは可動性を制限するだけでなく、患者の生活の質を低下させます。脊椎の完全な癒合は、可動域の減少と痛みの増加、さらには関節の完全な破壊につながり、関節置換が必要になる場合があります。[ 46 ]
強直性脊椎炎では、慢性全身性炎症とASによる可動性の低下の両方から骨粗鬆症がよく見られます。長期間にわたって、AP脊椎の骨減少症または骨粗鬆症が発生し、最終的に圧迫骨折と背中の「こぶ」を引き起こす可能性があります。 [ 47 ]強直性脊椎炎による後弯過多は、可動性とバランスの障害、および周辺視野の障害にもつながり、すでに脆弱な椎骨の骨折を引き起こす転倒のリスクを高めます。[ 47 ]進行したASの典型的な兆候は、X線で目に見える靭帯骨化症の形成と、脊椎に影響を与える骨棘に似た異常な骨の増殖です。椎骨の圧迫骨折では、神経を囲む組織の炎症により知覚異常が合併症として発生します。
AS で一般的に影響を受ける臓器は、軸脊椎やその他の関節の他に、心臓、肺、眼、結腸、腎臓です。その他の合併症としては、大動脈弁逆流、アキレス腱炎、房室結節ブロック、アミロイドーシスなどがあります。[ 48 ]肺線維症のため、胸部 X 線では肺尖線維症が認められる場合があり、肺機能検査では拘束性肺障害が明らかになる場合があります。非常にまれな合併症として、馬尾症候群などの神経学的状態があります。[ 48 ] [ 49 ]
AS患者では死亡率が高く、循環器疾患が最も一般的な死因です。[ 50 ] AS患者は脳血管疾患による死亡リスクが60%増加し、血管疾患による死亡リスクも全体で50%増加します。[ 51 ]強直性脊椎炎患者の約3分の1は重症で、平均余命が短くなります。[ 52 ]
強直性脊椎炎の死亡率の上昇は疾患の重症度と関連しており、転帰に悪影響を与える要因には以下が含まれる：[ 50 ] [ 53 ]
脊椎の完全癒合によってしばしば生じる猫背の姿勢は、歩行に影響を与える可能性がある。脊椎後弯が増加すると、重心（COM）が前方下方へ移動する。この重心の移動は、膝の屈曲と足首の背屈の増加によって補償されることが示されている。強直性脊椎炎患者の歩行は、衝撃を吸収する能力が低下し、地平線が見えないことから、しばしば慎重なパターンを示す。[ 55 ]
0.1%から0.8%の人が罹患しています。[ 4 ]この疾患は北欧諸国で最も多く見られ、英国での観察によると、アフリカ系カリブ人の子孫では最も頻度が低いです。[ 12 ]男性と女性の疾患の比率は3:1と報告されていますが、[ 12 ]多くのリウマチ専門医は、ほとんどの女性はより軽症の症例を経験する傾向があるため、ASの女性の数は過小診断されていると考えています。AS患者の大多数、この疾患を持つヨーロッパ系の人々の95%を含む人々は、HLA-B27抗原[ 56 ]と血液中の高レベルの免疫グロブリンA （IgA）を発現しています。 [ 57 ] 2007年に、研究者チームは、ASの原因に寄与する可能性のある2つの遺伝子、ARTS-1とIL23Rを発見しました。[ 58 ] HLA-B27と合わせて、これら2つの遺伝子は、この疾患の症例全体の約70パーセントを占めています。
強直性脊椎炎は、紀元2世紀にはすでにガレノスによって関節リウマチと区別されていました。 [ 59 ]この疾患の骨格上の証拠（主に軸骨格の関節と付着部の骨化、いわゆる「竹の脊椎」）は、竹の脊椎の証拠がある5000年前のエジプトのミイラの骨格遺物に見られると考えられていました。[ 60 ] [ 61 ] しかし、その後の報告では、そうではないことが判明しました。[ 62 ]
解剖学者で外科医のレアルド・コロンボは1559年にこの病気と思われるものを記述し[ 63 ] 、ASに関連する可能性のある骨格の病理学的変化に関する最初の報告は1691年にバーナード・コナーによって発表された[ 64 ]。1818年には、ベンジャミン・ブロディが活動性ASとみられる人物で虹彩炎を併発している症例を記録した最初の医師となった[ 65 ]。
1858年、デイビッド・タッカーは、強直性脊椎炎（AS）後に重度の脊椎変形を患ったレナード・トラスクの症例を詳細に記述した小冊子を出版した。 [ 66 ] 1833年、トラスクは落馬し、症状が悪化して重度の変形を招いた。タッカーは次のように報告している。
トラスクはしばらく運動した後でなければ、どんな仕事もできなかった 。彼の首と背中は曲がり続け、頭は胸に垂れ下がっていた。
トラスクの報告は、ASの炎症性疾患の特徴とASにおける変形性損傷の典型的な症状を明確に記述していたため、米国におけるASの最初の記録された症例となった。
19世紀後半、ロシアの神経生理学者ウラジーミル・ベヒテレフ（1893年）[ 67 ] 、ドイツのアドルフ・シュトルンペル（1897年） [ 68 ]、フランスのピエール・マリー（1898年） [ 69 ]が、重度の脊柱変形が生じる前にASを正確に診断できる十分な記述を初めて行った。このため、ASはベヒテレフ病、ベヒテレフ病、マリー・シュトルンペル病とも呼ばれる。
この単語はギリシャ語のankylos（曲がった、湾曲した、または丸い）、spondylos（椎骨）、-itis（炎症）に由来する。[ 2 ]
イングマール・ベルイマン監督の『冬の光』（1963年）では、教会の管理人アルゴット・フレーヴィクは小道具係のK・A・ベルイマンをモデルにしており、彼のベヒテレフ病（強直性脊椎炎）がキャラクターの病気の根拠となった。[ 70 ]
『オックスボウ・キュア』（2013年）は、オンタリオ州の田舎で暮らすレナという女性が、強直性脊椎炎と診断されたばかりで、病気を受け入れていく姿を描いている。