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Postpartum infections, also known as childbed fever and puerperal fever, are any bacterial infections of the female reproductive tract following childbirth or miscarriage.[1] Signs and symptoms usually include a fever greater than 38.0 °C (100.4 °F), chills, lower abdominal pain, and possibly odorous vaginal discharge.[1] It usually occurs after the first 24 hours and within the first ten days following delivery.[5]
The most common infection is that of the uterus and surrounding tissues known as puerperal sepsis, postpartum metritis, or postpartum endometritis.[1][6] Risk factors include caesarean section (C-section), the presence of certain bacteria such as group B streptococcus in the vagina, premature rupture of membranes, multiple vaginal exams, manual removal of the placenta, and prolonged labour among others.[1][2] Most infections involve a number of types of bacteria.[1] Diagnosis is rarely helped by culturing of the vagina or blood.[1] In those who do not improve, medical imaging may be required.[1] Other causes of fever following delivery include breast engorgement, urinary tract infections, infections of an abdominal incision or an episiotomy, and atelectasis.[1][2]
Due to the risks following caesarean section, it is recommended that all women receive a preventive dose of antibiotics such as ampicillin around the time of surgery.[1] Treatment of established infections is with antibiotics, with most people improving in two to three days.[1] In those with mild disease, oral antibiotics may be used; otherwise, intravenous antibiotics are recommended.[1] Common antibiotics include a combination of ampicillin and gentamicin following vaginal delivery or clindamycin and gentamicin in those who have had a C-section.[1] In those who are not improving with appropriate treatment, other complications such as an abscess should be considered.[1]
In 2015, about 11.8 million maternal infections occurred.[3] In the developed world about 1% to 2% develop uterine infections following vaginal delivery.[1] This increases to 5% to 13% among those who have more difficult deliveries and 50% with C-sections before the use of preventive antibiotics.[1] In 2015, these infections resulted in 17,900 deaths down from 34,000 deaths in 1990.[4][7] They are the cause of about 10% of deaths around the time of pregnancy.[2] The first known descriptions of the condition date back to at least the 5th century BCE in the writings of Hippocrates.[8] These infections were a very common cause of death around the time of childbirth starting in at least the 18th century until the 1930s when antibiotics were introduced.[9] In 1847, Hungarian physician Ignaz Semmelweiss decreased death from the disease in the First Obstetrical Clinic of Vienna from nearly 20% to 2% through the use of handwashing with calcium hypochlorite.[10][11]
兆候や症状としては、通常、38.0 °C (100.4 °F)を超える発熱、悪寒、下腹部痛、場合によっては悪臭を伴う膣分泌物などが挙げられます。[ 1 ]通常、出産後最初の 24 時間を過ぎてから最初の 10 日以内に発生します。[ 5 ]
出産後、女性の生殖器は広い表面積が露出しており、感染しやすい。感染は子宮腔と子宮壁に限局する場合もあれば、特に長時間の分娩や大量出血によって抵抗力が低下している場合は、感染が広がり敗血症やその他の疾患を引き起こすこともある。産褥感染は胎盤剥離（後産）後の子宮内膜の傷口で最もよく見られるが、病原菌は生殖器のどの部分の裂傷にも感染する可能性がある。どの経路からでも、病原菌は血流やリンパ系に侵入し、敗血症、蜂窩織炎（結合組織の炎症）、骨盤または全身性腹膜炎（腹膜の炎症）を引き起こす可能性がある。疾患の重症度は、感染菌の毒性、侵入された組織の抵抗力、女性の全身状態によって異なる。この感染症を引き起こす一般的な菌は、化膿レンサ球菌である。ブドウ球菌（皮膚やニキビ、 <binary data, 7 bytes>、その他多くの膿疱性発疹の常在菌）、長時間の過酷な分娩や未熟な器具分娩後に見られるような衰弱した組織で増殖する嫌気性連鎖球菌、大腸菌[ 12 ]およびウェルシュ菌（下部腸管の常在菌）、破傷風菌[ 13 ]など。
原因（頻度の高い順に記載）には、子宮内膜炎、尿路感染症、肺炎／無気肺、創傷感染、敗血症性骨盤血栓性静脈炎などがあります。各疾患の敗血症リスク因子は、一般的にその疾患が発生する産後日数（PPD）の順に記載されています。
産褥熱は、以下の症状で診断されます。
産褥熱（ラテン語のpuer、男児（男の子）に由来）は、もはや診断カテゴリーとして好まれていません。代わりに、現代の用語では次のように規定されています。[ 15 ]
子宮内膜炎は多菌性感染症である。ウレアプラズマ、連鎖球菌、マイコプラズマ、バクテロイデスなどの微生物が頻繁に関与し、ガードネレラ、クラミジア、ラクトバチルス、大腸菌、ブドウ球菌などの微生物も関与することがある。[ 16 ]
出産後に発熱を引き起こす可能性のある他のいくつかの状態には、尿路感染症、乳房のうっ血、無気肺、外科的切開などがあります。[ 1 ]
抗生物質はこれらの感染症の予防と治療に使用されてきましたが、抗生物質の誤用は世界的な健康問題となっています。[ 2 ]抗生物質を投与するのが適切な時期と最も効果的な抗生物質を概説するガイドラインに従うことが推奨されます。[ 2 ]
無気肺：軽度から中等度の発熱、胸部聴診で変化なしまたは軽度のラ音。[ 17 ]
管理：呼吸運動、歩行訓練（深呼吸と歩行）。
尿路感染症：高熱、倦怠感、肋骨脊椎部の圧痛、尿培養陽性。[ 18 ]
治療：培養感受性に基づいた抗生物質投与（セファロスポリン系）。
子宮内膜炎：中等度の発熱、著しい子宮圧痛、腹部所見は軽微。[ 19 ]
治療：複数の微生物をカバーするために、クリンダマイシン、ゲンタマイシンなどの複数の薬剤を静脈内投与する。効果がない場合はアンピシリンを追加する。培養検査は不要。
創傷感染：抗生物質投与にもかかわらず持続する高熱、創傷の発赤または波動、創傷からの排液。[ 20 ]
治療：蜂窩織炎に対する抗生物質投与、創部の開放排液、生理食塩水に浸したガーゼによる1日2回の処置、二次縫合。
敗血症性骨盤血栓性静脈炎：抗生物質を投与しても持続的な大きな発熱変動があり、通常は腹部または骨盤の診察は正常である。[ 21 ]
治療：PTTが基準値の2倍になるまで延長するのに十分な速度で、7～10日間ヘパリンを静脈内投与する。
治療：蜂窩織炎に対して抗生物質を投与し、膿瘍が存在する場合は切開して排膿する。
産褥敗血症の年間症例数は、発表された文献によって大きく異なっており、これは定義や記録方法の違いなどに関連している可能性があります。[ 14 ]世界的に、細菌感染症は妊産婦死亡の10%の原因となっています。これは低所得国でより一般的ですが、高所得国でも妊産婦死亡の直接的な原因となっています。[ 2 ] [ 23 ]
米国では、産褥感染症は全出産の1～8％で発生すると考えられています。産褥敗血症により、10万回の出産につき約3人が死亡しています。最も重要な危険因子は帝王切開です。[ 24 ]米国における妊産婦死亡数は10万人あたり約13人です。これは、米国における妊娠関連死亡の約11％を占めています。[ 1 ]
1985年から2005年までの英国では、妊娠10万件あたり、生殖器敗血症に関連する直接死亡数は0.40～0.85件でした。 [ 25 ] 2003年から2005年には、生殖器敗血症が妊産婦死亡の直接原因の14%を占めていました。[ 26 ]
18世紀と19世紀の産褥感染症は、平均して出産1,000件につき6～9人の女性に影響を与え、そのうち2～3人が腹膜炎または敗血症で死亡しました。これは妊産婦死亡の最も一般的な原因であり、出産に関連するすべての死亡の約半分を占め、出産可能年齢の女性の死亡原因としては結核に次いで2番目でした。概算では、18世紀と19世紀にイングランドとウェールズだけで約25万～50万人が産褥熱で死亡したとされています。[ 27 ]
ヒポクラテス全集の時代から産褥期の女性が発熱しやすいことは認識されていたが、「産褥熱」という明確な名称が歴史記録に登場するのは18世紀初頭になってからである。[ 28 ]
先進国では、20世紀に出産時の女性の死亡率が低下した。この減少は、環境条件の改善、産科医療の向上、抗生物質の使用などが一因と考えられる。また、化膿レンサ球菌の毒性や侵襲性の低下も一因と考えられる。この菌は猩紅熱の原因菌でもあり、猩紅熱は同時期に減少したが、過去10年間で世界的に、特にアジアで増加しており、米国とカナダでは小規模な流行が発生している。英国では、2015年9月から2016年4月にかけて12,906例が報告されており、これは1969年以来最大の流行である。[ 29 ]
17世紀から19世紀半ばから後半にかけて、産褥熱の症例の大部分は医師自身によって引き起こされた。細菌についての知識がなかったため、医師は手洗いが必要だとは考えていなかった。[ 30 ]
17世紀には、多くのヨーロッパの都市で出産専門病院が普及した。これらの「産院」は、消毒法や疫学の知識が全くなかった時代に設立されたもので、女性たちは混雑した環境に置かれ、頻繁な膣検査を受け、汚染された器具、包帯、寝具の使用にさらされていた。医師が患者ごとに手を洗ったり着替えたりすることなく、次々と赤ちゃんを取り上げるのが一般的だった。
産褥熱の最初の記録された流行は、 1646年にパリのオテル・デュー病院で発生した。ヨーロッパとアメリカの病院では、出産した女性の死亡率が常に20%から25%の間であり、出産病棟で出産した女性の死亡率が最大100%に達する断続的な流行が断続的に発生した。[ 31 ]
19世紀初頭、イグナツ・ゼンメルワイスは、自宅で出産する女性は産科病棟で出産する女性よりも産褥熱の発生率がはるかに低いことに気づいた。彼の調査により、出産前に次亜塩素酸カルシウム溶液で手を洗うことで産褥熱による死亡率が90%減少することが明らかになった。[ 32 ]彼の発見は、既存の医学概念や医師自身のイメージと矛盾していたため、医療関係者には受け入れられなかった。[ 33 ]医師に対する軽蔑と嘲笑は非常に激しく、ゼンメルワイスはウィーンを離れ、精神的に崩壊した後、最終的に精神病院で亡くなった。[ 34 ]
センメルワイスは、この問題について警告を発した後、無視された唯一の医師ではなかった。元海軍軍医でアバディーン出身の産科医アレクサンダー・ゴードン（1752-1799）は、著書『産褥熱の流行に関する論文』 （ 1795年）の中で、この病気は助産師や医師によって患者から患者へと伝染すると警告した。ゴードンは、「私自身が多数の女性に感染を広める手段となったことを述べるのは、私にとって不快な告白である」と記した。[ 35 ] [ 36 ]
1842年、ロンドンのキングス・カレッジ病院の医学教授であったトーマス・ワトソン（1792-1882）は、 「産褥熱が蔓延している場所、または医師が産褥熱の症例を診察した場合は、最も入念な沐浴を行うべきである」と記した。ワトソンは、産科の付き添い者が「患者から患者へと伝染や死をもたらす媒介者となることを防ぐため」に、塩素溶液で手を洗い、衣服を着替えることを推奨した。[ 37 ] [ 38 ]
1843年、オリバー・ウェンデル・ホームズ・シニアは『産褥熱の伝染性』を出版し、産褥熱は医師や看護師によって患者から患者へと頻繁に伝染するという物議を醸す結論を下した。彼は、出産を介助する者が清潔な衣服を着用し、解剖を避けることで病気の蔓延を防ぐことができると示唆した。[ 39 ] [ 40 ]ホームズは、ジェームズ・ブランデル博士の「… 私の家族では、最も尊敬する人が、最も美しい部屋で最高の介助を受けながらも、この容赦ない病気の蒸気にさらされるよりは、馬小屋で、飼い葉桶のそばで、介助なしで出産する方がましだ」という言葉を引用した。[ 41 ]
Holmes' conclusions were ridiculed by many contemporaries, including Charles Delucena Meigs, a well-known obstetrician, who stated, "Doctors are gentlemen, and gentlemen's hands are clean."[42] Richard Gordon states that Holmes' exhortations "outraged obstetricians, particularly in Philadelphia".[43] In those days, "surgeons operated in blood-stiffened frock coats—the stiffer the coat, the prouder the busy surgeon", "pus was as inseparable from surgery as blood", and "cleanliness was next to prudishness". He quotes Sir Frederick Treves on that era: "There was no object in being clean. Indeed, cleanliness was out of place. It was considered to be finicking and affected. An executioner might as well manicure his nails before chopping off a head."[44][45]
In 1844, Ignaz Semmelweis was appointed assistant lecturer in the First Obstetric Division of the Vienna General Hospital (Allgemeines Krankenhaus), where medical students received their training. Working without knowledge of Holmes' essay, Semmelweis noticed his ward's 16% mortality rate from fever was substantially higher than the 2% mortality rate in the Second Division, where midwifery students were trained. Semmelweis also noticed that puerperal fever was rare in women who gave birth before arriving at the hospital. Semmelweis noted that doctors in the First Division performed autopsies each morning on women who had died the previous day, but the midwives were not required or allowed to perform such autopsies. He made the connection between autopsies and puerperal fever after a colleague, Jakob Kolletschka, died of sepsis after a student accidentally cut his hand while performing an autopsy.
Semmelweis began experimenting with various cleansing agents and, from May 1847, ordered all doctors and students working in the First Division to wash their hands in chlorinated lime solution before starting ward work and later ordered this before each vaginal examination. The mortality rate from puerperal fever in the division fell from 18% in May 1847 to less than 3% in June–November of the same year.[46] While his results were extraordinary, he was treated with skepticism and ridicule (see Response to Semmelweis).
He did the same work in St. Rochus hospital in Pest, Hungary, and published his findings in 1860, but his discovery was again ignored.[47]
1935年、レナード・コールブルックはプロントシルが溶血性連鎖球菌に有効であり、産褥熱の治療薬であることを示した。[ 48 ] [ 49 ]
上流階級の地位は産後感染症から身を守る盾にはならず、数人のイングランド女王の死がそれを証明している。ヘンリー7世の王妃エリザベス・オブ・ヨークは、娘を出産してから1週間後に産褥熱で亡くなり、その娘も亡くなった。彼女の息子ヘンリー8世には、ジェーン・シーモアとキャサリン・パーという2人の妻がおり、どちらも同じように亡くなった。[ 50 ]
哲学者ジャン＝ジャック・ルソーの母、スザンヌ・バーナードは、彼を出産後に産褥熱にかかり、9日後に亡くなった。彼女の幼い息子も出産後危険な状態にあり、成人したルソーは後に「私は生命の兆候がほとんどない状態でこの世に生を受けたので、私を生き延びさせられるという希望はほとんどなかった」と書いている。彼は叔母によって健康を取り戻した。[ 51 ]フランスの自然哲学者エミリー・デュ・シャトレは1749年に亡くなった。メアリー・ウォルストンクラフトは『女性の権利の擁護』の著者であり、 2番目の娘を出産してから10日後に亡くなった。その娘は成長して『フランケンシュタイン』を書いた。その他の著名人には、アフリカ系アメリカ人の詩人フィリス・ウィートリー（1784年）、イギリスの家事の権威イザベラ・ビートン（1865年）[ 52 ] [ 53 ] 、そして1916年に産褥熱で亡くなったアメリカ人作家ジーン・ウェブスターなどがいる。
チャールズ・ディケンズの小説『クリスマス・キャロル』では、スクルージの母親と妹がこの病気で亡くなったことが示唆されており、それがスクルージが甥のフレッドに対して敵意を抱いている理由、そして父親との関係が良好でない理由を説明している。