小児科

小児科という用語は、1859 年にアブラハム・ヤコビによって初めて英語で導入されました。1860 年に彼は「世界初の小児科専門教授」となりました。^{[ 22 ]}ヤコビは、この分野への多くの貢献により、アメリカ小児科の父として知られています。 ^{[ 23 ] [ 24 ]}彼はドイツで医学の訓練を受け、後にニューヨーク市で開業しました。^{[ 25 ]}

一般的に認められている最初の小児病院は、1802年6月にパリの孤児院跡地に開院したオピタル・デ・ザンファン・マラード（フランス語：病児病院）です。 ^{[ 21 ]}この有名な病院は、開院当初から15歳までの患者を受け入れており、^{[ 26 ]} 1778年に設立された近隣のネッケル病院と1920年に合併して設立されたネッケル・アンファン・マラード病院の小児科部門として、今日まで続いています。^{[ 27 ]}

他のヨーロッパ諸国では​​、ベルリンのシャリテ病院（1710年創立）が1830年に小児科病棟を独立して設立し、続いて1834年にサンクトペテルブルク、 1837年にウィーンとブレスラウ（現在のヴロツワフ）に同様の施設が設立された。1852年には、チャールズ・ウェストによって英国初の小児病院であるグレート・オーモンド・ストリート小児病院が設立された。^{[ 21 ]}スコットランド初の小児病院は1860年にエディンバラに開設された。^{[ 28 ]}米国では、最初の同様の施設は1855年に開設されたフィラデルフィア小児病院、そして1869年に開設されたボストン小児病院であった。^{[ 29 ]}小児科の専門分野は、エドワーズ・A・パークによってジョンズ・ホプキンスのハリエット・レーン・ホームで創設された。^{[ 30 ]}

小児と成人の薬物吸収の違いの多くは胃に関係しています。新生児や乳幼児は胃酸分泌が少ないため胃のpHが高く、経口摂取した薬物に対してよりアルカリ性の環境を作り出します。^{[ 32 ] [ 31 ] [ 33 ]}酸は、全身吸収前に特定の経口薬を分解するために不可欠です。したがって、胃の酸性度が低いため、分解が少なく保存性が高いことから、小児におけるこれらの薬物の吸収は成人よりも大きくなります。^{[ 32 ]}

小児は胃内容排出速度が遅いため、薬物吸収速度も遅くなる。^{[ 32 ] [ 33 ]}

薬物の吸収は、経口薬が体内を通過する際に接触する特定の酵素にも依存します。これらの酵素の供給は、子供の消化管の発達に伴って増加します。 ^{[ 32 ] [ 33 ]}小児患者はタンパク質の発達が未熟であるため、代謝が低下し、特定の薬物の血清濃度が上昇します。しかし、プロドラッグは逆の効果を受けます。活性型が全身循環に入るには酵素が必要だからです。^{[ 32 ]}

小児は成長するにつれて、体内の総水分量と細胞外液量の割合がともに減少します。そのため、小児患者は成人よりも分布容積が大きく、アンピシリンなどのβ-ラクタム系抗生物質などの親水性薬剤の投与量に直接影響します。 ^{[ 32 ]}したがって、小児では、この体組成の重要な違いを考慮して、これらの薬剤は体重に基づいたより高用量で投与されるか、投与間隔が調整されます。^{[ 32 ] [ 31 ]}

乳児や新生児は血漿タンパク質も少ない。そのため、タンパク質結合率の高い薬剤はタンパク質と結合する機会が少なくなり、分布が増加する。^{[ 31 ]}

薬物代謝は主に肝臓の酵素によって行われ、特定の発達段階でどの特定の酵素が影響を受けるかによって変化する可能性があります。^{[ 32 ]}第I相および第II相酵素は、その特定の作用機序（酸化、加水分解、アセチル化、メチル化など）に応じて、成熟および発達の速度が異なります。酵素の能力、クリアランス、および半減期はすべて、子供と大人の代謝の違いに寄与する要因です。^{[ 32 ] [ 33 ]}薬物代謝は、新生児や乳児と幼児を区別する小児集団内でも異なる場合があります。^{[ 31 ]}

薬物の排泄は主に肝臓と腎臓によって促進されます。^{[ 32 ]}乳幼児では、腎臓の相対的な大きさが大きいため、尿を通して排泄される薬物の腎クリアランスが増加します。 ^{[ 33 ]}早産児や乳児では、腎臓の成熟が遅いため、完全に発達した腎臓ほど多くの薬物を排泄することができません。これにより、望ましくない薬物の蓄積が生じる可能性があるため、この集団では低用量と長い投与間隔を考慮することが重要です。^{[ 31 ] [ 32 ]}腎機能に悪影響を与える疾患も同様の影響を及ぼす可能性があるため、同様の考慮が必要です。^{[ 32 ]}

自律性という用語は倫理理論や法律に由来し、自律的な個人は自身の論理に基づいて意思決定を行うことができるとされています。^{[ 34 ]}ヒポクラテスは医療の場でこの用語を初めて使用しました。彼は医師のための倫理規範であるヒポクラテスの誓いを作成し、患者の利益を最優先することの重要性を強調し、医療における患者の自律性を最優先事項としました。^{[ 35 ]}  

古代社会では、小児医療は不可欠なものでも科学的なものでもありませんでした。^{[ 36 ]}専門家は、専門的な医療は子供の治療には不向きだと考えていました。子供には権利もありませんでした。父親は子供を財産とみなしていたため、子供の健康に関する決定は父親に委ねられていました。^{[ 6 ]}その結果、母親、助産師、「賢女」、一般開業医が医師の代わりに子供を治療していました。^{[ 36 ]}母親は子供の世話を専門的な医療に頼ることができなかったため、出産時にアルカリ性の炭酸ナトリウムを使って胎脂を取り除いたり、歯が生える痛みをアヘンやワインで治療したりするなど、独自の方法を編み出しました。適切な小児医療、権利、子供の健康を優先する医療に関する法律がなかったため、多くの子供が亡くなりました。古代ギリシャ人やローマ人は、適切な医療がなく、嬰児殺しを禁じる法律もなかったため、健康な女児や奇形のある乳児を殺害することさえありました。^{[ 6 ]}

20世紀に入ると、医療専門家は子どもの権利をより重視するようになった。1989年、国連子どもの権利条約において、医療専門家は子どもの権利と最善の利益を優先する「子どもの最善の利益基準」を策定した。この出来事は、小児医療における自律性の始まりを告げるものとなった。1995年、米国小児科学会（AAP）はついに「子どもの最善の利益基準」を小児医療における意思決定の倫理原則として認め、現在もなお使用されている。^{[ 35 ]}

ほとんどの場合、親は子供に何が起こるかを決める権限を持っています。哲学者ジョン・ロックは、子供を育てるのは親の責任であり、神が親にこの権限を与えたと主張しました。現代社会では、現代哲学者であり、『親と子：家族の倫理』の著者であるジェフリー・ブルースタインは、子供が親にニーズを満たしてもらう必要があるため、親の権限が与えられると主張しています。彼は、親の自律性とは、親が権利を持つことよりも、親が子供に良い世話をし、敬意を持って扱うことの方が重要だと考えています。^{[ 37 ]}研究者のキリアコス・マルタキス医師（医学博士、理学修士）は、研究によると、親の影響は子供の自律性を形成する能力に悪影響を与えると説明しています。しかし、子供を意思決定プロセスに参加させることで、子供は認知能力を発達させ、自分の意見、ひいては健康に関する決定を自分で形成できるようになります。親の権限は、子供の患者の自律性の程度に影響を与えます。その結果、アルゼンチンでは、新しい国家民商法典が医療制度に様々な変更を加え、子供や青少年が自律性を育むことを奨励している。子供たちが自分の健康に関する決定に責任を持つようにすることが、より重要になっている。^{[ 38 ]}

ほとんどの場合、小児科医、親、子供がチームとして協力して最善の医療上の決定を下します。小児科医は子供の福祉のために介入し、倫理委員会から助言を求める権利があります。しかし、最近の研究では、著者らは小児医療において完全な自律性が存在することを否定しています。子供にも大人と同じ道徳基準が適用されるべきです。この考えを支持するのが父権主義の概念であり、患者の利益になる場合は自律性を否定します。この概念は、自律性に関して子供の最善の利益を念頭に置くことを目的としています。小児科医は患者と交流し、患者に利益となる決定を下すのを手伝うことができ、それによって患者の自律性を高めることができます。しかし、子供の道徳的価値を疑問視する過激な理論は、今日でも議論され続けています。^{[ 38 ]}著者らは、子供と大人の治療と平等が同じであるべきかどうかをしばしば疑問視しています。著者タマル・シャピロは、子供は養育を必要とし、大人と同じレベルの権限を行使することはできないと述べています。^{[ 39 ]}したがって、子どもが重要な健康上の決定を下す能力があるかどうかについての議論は今日でも続いている。

アルゼンチン小児科学会（SAP）の臨床倫理小委員会によると、子どもはあらゆる年齢で道徳的な感情を理解し、それらの感情に基づいて合理的な決定を下すことができる。そのため、子どもや青少年は13歳になると自分の健康に関する決定を下す能力があるとみなされている。最近、子どもの意思決定に関する研究では、その年齢は12歳であるべきだという意見が出ている。^{[ 38 ]}

技術は、小児エクソームシーケンスの非依頼所見（UF）など、子供の自律性の将来的な発展に貢献するいくつかの現代的な進歩を遂げてきました。これらは、小児エクソームシーケンスに基づく所見であり、子供の知的障害をより詳細に説明し、それが将来子供にどの程度影響を与えるかを予測します。子供の遺伝的および知的障害は、道徳的決定を下す能力を奪うため、子供の将来の自律性が危険にさらされるため、人々はこの種の検査を軽蔑します。親が子供のためにこのような種類の検査を要求すべきかどうかは、依然として疑問です。医療専門家は、それが子供が将来持つ自律権を危険にさらす可能性があると主張しています。しかし、親は、遺伝子検査によってより良い医療決定を下せるようになるため、子供の福祉に利益があると主張しています。^{[ 40 ]}子供のエクソームシーケンスと、親にそれを要求する権利を与える決定は、今日でも多くの人が議論している医学倫理の問題です。

カナダで小児科医になるには、候補者は認定されたカナダの医科大学で医学博士（MD）または医学博士・外科修士（MDCM）^{[ 41 ]}の学位を取得するか、カナダ医師会またはケベック州医師会によって認められた医学士・外科学士（MBBS）などの同等の外国の資格を取得する必要があります。^{[ 42 ] [ 43 ]}

医学部卒業後、医師はカナダ王立内科外科医師会が認定する小児科の4年間の研修プログラムを修了しなければなりません。研修は州によって英語またはフランス語で行われます。研修を無事修了すると、小児科医としての認定を受ける資格が得られます。医師は、小児心臓病学、新生児学、その他の小児科の専門分野などの分野でさらに専門研修を受けることができます。^{[ 44 ] [ 45 ]}

インドで小児科医になるには、学生はNEET（UG）試験に合格する必要があります。これは、インドで12年生の後に行われる最も競争率の高い試験で、国立医療委員会（NMC）が承認した医科大学の医学士・外科学士（MBBS）プログラムに入学するためのものです。MBBSは5.5年間のプログラムで、4.5年間の学術コースワークと1年間の義務的なローテーションインターンシップで構成されています。^{[ 46 ] [ 47 ] [ 48 ]}

MBBS を修了し免許を取得した後、医師は、州立医科大学の場合はNEET (PG)試験、国立重要機関の場合は INI CET 試験を経て、医学博士(MD) または国家認定医(DNB) の学位取得につながる大学院研修プログラムを受けなければなりません。^{[ 49 ]}大学院研修兼研修期間は 3 年間です。その後、MD または DNB を修了すると、小児科医は同様に NEET SS または INI SS 試験に基づいて、他のさまざまなサブスペシャリティでさらに専門化することができます。^{[ 50 ]}

医学部を目指す学生は、大学で4年間の学部課程を修了し、BS、BA、またはその他の学士号を取得します。大学卒業後、将来の小児科医は4年間の医学部（MD/DO/MBBS）に通い、その後さらに3年間の研修医課程を修了する必要があります。研修医課程の最初の1年は「インターンシップ」と呼ばれます。3年間の研修医課程を修了すると、医師は認定試験に合格し、24のコンテンツ領域を網羅する定期的な認定維持活動を完了することで、小児科の認定を受ける資格を得ます。^{[ 51 ]}アメリカの小児科医のほとんどは、米国小児科専門医認定機構によって認定されています。

高校では、将来小児科医を目指す学生は、生物学、化学、物理学、代数、幾何学、微積分などの基礎科学の授業を受ける必要があります。また、外国語（米国ではスペイン語が望ましい）を学び、高校のクラブ活動や課外活動に参加することも推奨されます。高校卒業後、大学生は、ほとんどの医学部が推奨する基礎科学のコース要件を満たすだけでよく、大学3年生または4年生の初めにMCAT（医学部入学試験）の受験準備をする必要があります。医学部に入学すると、最初の3年間は、人体解剖学、生理学、化学などの基礎医学に重点を置いた授業が行われ、2年目から医学生は実際の患者を診察する実践的な経験を積み始めます。^{[ 52 ]}