老年期外傷

老年期外傷
医療従事者が老年の外傷患者を治療している。
専門	救急医療

老年性外傷とは、高齢者に起こる外傷を指します。世界中の人々の寿命はかつてないほど長くなっています。先進国と発展途上国の両方で、人口の高齢化が加速しています。2015 年の 9 億人から 2050 年までに、60 歳以上の世界人口は 20 億人に達すると予想されています。^[1]この傾向は生産性と追加の経験の機会をもたらしますが、医療制度にとって独自の課題も伴います。かつてないほど、高齢者が外傷後に救急外来を受診しています。 ^[2]さらに、慢性疾患の管理が進歩したことで、活動的なライフスタイルを送る高齢者が増え、外傷のリスクにさらされています。米国では、この人口がすべての外傷の 14% を占めており、その大部分は主に転倒によるものです。^[3]

外傷はすべての年齢層で罹患率と死亡率の主な原因ですが、高齢者集団は、既存の健康問題の量と障害および死亡の固有のリスクにおいて、若年層と比較して独特です。^[4]全体として、高齢者集団は軽微な傷害メカニズムによる外傷に対してより脆弱であり、傷害後の回復力が低くなります。^[5]同時に、既存の慢性疾患や併存疾患を管理するための薬物療法は、高齢者の外傷に対する生理学的反応に悪影響を及ぼし、後に合併症のリスクを高める可能性があります。^[6]

中枢神経系の機能が徐々に低下すると、固有受容覚、バランス感覚、全体的な運動協調性が失われるほか、目と手の協調性、反応時間、歩行の不安定さも低下します。^{[7]これらの退行性変化は、多くの場合、}変形性関節症（変形性関節症）を伴い、頭、首、四肢の可動域が減少します。さらに、高齢者はさまざまな疾患や症状を抑えるために複数の薬を服用することがよくあります。これらの薬の副作用によって、外傷が起こりやすくなったり、軽い外傷がはるかに重篤な状態になったりすることがあります。たとえば、ワルファリン（クマジン）やクロピドグレル（プラビックス）を服用している人は、これらの薬による止血機構の欠陥の結果として、比較的軽い閉鎖性頭部外傷を負った後、生命を脅かす頭蓋内出血を起こすことがあります。これらの変化の複合的な影響により、高齢者は外傷に非常にかかりやすくなります。転倒の発生率とそれに伴う合併症の重症度は加齢とともに増加します。^[7]

事実上、すべての臓器系は老化の過程で機能が徐々に低下します。^{[8] [9]一例として、}心筋の肥厚が一因となって循環器系機能が低下します。これにより、うっ血性心不全や肺水腫を引き起こす可能性があります。^{[10] [11]}もう1つの例として、筋肉量の減少が挙げられます。筋肉量の減少は個人差は大きいものの、高齢になると急速に加速し、個人の体重と比較して最大50%減少することがあります。 [12]この筋肉量の減少により、高齢者はまっすぐな姿勢を維持する能力が損なわれる可能性があります。 [ ^{13 ]}

脳の萎縮は70歳前後から加速し始め、^[11]脳質量の大幅な減少につながります。頭蓋骨は脳とともにサイズが小さくなることはないため、これが起こると頭蓋骨と脳の間に大きな空間ができ、高齢者は閉鎖性頭部外傷を受けた後に硬膜下血腫を発症するリスクが高くなります。 ^[9]脳サイズの縮小は、視力、認知、聴力の問題につながる可能性があります。^[11]

転倒は重症の老年患者における最も一般的な外傷メカニズムであるため、 ^[14]老年外傷の危険因子は、高齢者が転倒しやすくなる危険因子とかなり重複しています。転倒はしばしば「機械的」または「非機械的」と説明されることがあります。「機械的転倒」は、患者の外部環境にある物体または力が転倒を引き起こしたことを意味します。しかし、この用語を使用すると、転倒に関連する内的要因の徹底的な評価が行われない可能性があります。滑る、つまずく、またはよろめくことに関連する転倒を経験する地域在住の高齢者のケースでも、患者の併存疾患や健康状態が関係していることがよくあります。さらに、「非機械的転倒」が報告された患者の一部には、環境要因があることが示されています。^[15]このため、高齢者の転倒の原因を評価する際には、環境ハザードと内的危険因子の蓄積された影響による個人の感受性の増加との相互作用を考慮することが重要です。

地域住民と施設入居者の両方における転倒の危険因子を調べたメタ分析によると、転倒リスクの最も一般的な内因的決定要因は以下の通りである。^[16]

• 身体活動の制限や筋萎縮による下肢の衰弱、および心血管疾患や糖尿病などの慢性疾患
• 転倒の既往歴
• 歩行とバランスの障害
• 白内障、緑内障、黄斑変性症などにより視力障害が起こることがある
• 関節炎
• 日常生活の活動を完了する機能障害および能力喪失
• うつ
• 認知症による認知障害  

他の研究で指摘されている転倒の重要な内因性危険因子としては、姿勢不安定性を伴う末梢神経機能障害^{[17] 、}鎮静剤、睡眠薬、抗うつ剤、ベンゾジアゼピン^[18]、血管拡張剤の使用^[19]、問題飲酒歴^[20]などがあげられる。

最後に、ある研究では、屋外と屋内の階段に手すり、浴室に手すり、屋外照明、滑りにくい床を追加するなどの住宅改修により、これらの介入を行わなかった対照群と比較して、年間の自宅での転倒による負傷率が26％減少することが示されました。これは、特に転倒の内在的リスク要因が複数ある場合、地域に住む高齢者にとってより快適で安全な家庭環境を作ることの価値を示しています。^[21]別の研究では、スリッパ、サンダル、ハイヒールなどの他の種類の履物と比較して、運動靴やキャンバスシューズを履くことに関連する転倒リスクが低いことがわかりました。^[22]

自動車事故は、高齢者の外傷の原因として2番目に多い。^[23]高齢者の運転能力に影響を与える危険因子には以下のものがある。

• 過去2年間に転倒したことがある。転倒と衝突は非常に類似した危険因子を共有しているためと考えられる。 ^[24]
• 視覚障害。ある研究では、有効視野が狭くなった高齢者は、過去5年間に1回以上の衝突事故に遭う可能性が6倍高いことが示されました。目の健康状態や視覚感覚機能などの他の眼機能パラメータも衝突事故と相関していました。^[25]
• 認知障害。ある研究では、カリフォルニア州で、典型的な交差点、合流道路、カーブ、横断歩道などを含む6段階の運転コースからなる路上テストを実施し、認知障害のある参加者と健康な対照群の運転能力を比較しました。その結果、軽度のアルツハイマー病と血管性認知症の参加者の運転スコアは、高齢者および若年対照群と比較して有意に低いことがわかりました。^[26]
• 過去5年間の自動車事故歴。^[27]
• 中枢神経系に作用する向精神薬にはベンゾジアゼピン、SSRI、オピオイドなどがある。^[28]
• 加齢に伴う疾患としては、脳卒中や一過性脳虚血発作^[27] 、緑内障^[29]、パーキンソン病^[30]などがあります。

火傷の生存率は全年齢層で改善し続けています。しかし、高齢の火傷患者では改善度合いが低い可能性があります。これは、60歳未満の患者と比較して、高齢者では合併症が多く、創傷治癒が遅いため、入院期間が長くなり、死亡率が高くなるためと考えられます。^[31]したがって、高齢者が火傷を起こしやすい危険因子を認識し、対処することが重要です。

高齢者の火傷リスクを高める要因には以下のものがあります。

• 煙探知機が存在しない、または機能しない、消火器がない、水温が推奨最大値120°Fを超えるなど、火災安全機能が標準以下である住宅に住んでいる。^[32]
• 田舎や都心部にあるトレーラーハウスや古い家に居住している。^[33]
• 聴覚障害により、火災報知機が作動しても音が聞こえない状態になる。^[33]
• 運動機能障害により、住宅火災からの脱出が妨げられたり、遅くなったりすること。^[33]
• 喫煙とアルコール摂取[ ^33]
• 認知症、器用さの低下、感覚運動知覚の低下、鎮静剤、栄養失調^[34]。

高齢者のトラウマは、高齢者の身体的、精神的、性的虐待によって引き起こされる可能性があり、ある研究では、13年間の追跡期間の終わりに死亡リスクが高まったと報告されています。^[35]国立傷害予防管理センターの暴力予防部門が発表した統一定義によると、高齢者虐待とは「介護者または信頼関係にある他の人物が、高齢者に危害を加えるリスクを引き起こす、または生み出す意図的な行為または不作為」です。^[36]

高齢者虐待を受ける可能性のある患者を予防または特定するには、どの高齢者がリスクが高いかを特定することが重要です。高齢者虐待のリスクと相関関係にあるいくつかの調査結果を以下に示します。

• 孤独。孤独は社会的幸福の指標であり、強い空虚感や、うつ症状や認知機能低下などの深刻な健康問題につながる可能性がある。重要なのは、高齢者に現れる場合、脆弱性と依存度の高まりを反映している可能性があり、高齢者虐待が発生する状況をもたらす可能性があることである。孤立は虐待が発見され、阻止される可能性を低下させる。孤独感は、自己申告による高齢者虐待と独立して関連している。^[37]
• 機能障害。ある研究では、機能障害が大きいほど、精神的および身体的虐待のリスクが高まることが実証されています。これは、ADL/IADL能力が低下した高齢者は、自分自身を守ったり、虐待の激化から逃れたりする能力が低下するため、脆弱性が高まることに関係している可能性があります。^[38]
• 別居や離婚した婚姻関係。これらの人々は不安定で対立的な家族関係にある可能性が高く、虐待のリスクが高まります。^[38]
• 低所得または貧困。経済的資源の低さは、高齢者虐待につながる状況的ストレス要因となる可能性がある。^[38]
• 虐待者の特徴。高齢者は虐待者と同居していることが多い。虐待をしやすい親族には、精神疾患や薬物使用障害のある人、高齢者に経済的援助や住居を依存している人、家族以外での暴力歴のある人などが含まれる。^[39]
• うつ病と認知症。どちらも高齢者虐待やネグレクトに関連していることが実証されています。これらは自己ケアや自己防衛能力の喪失を引き起こす可能性があります。^[40]

転倒や自動車事故は、高齢者に最も多く見られる外傷です。高齢者は外傷後の回復能力が低いため、全体的に見て、あらゆる外傷による死亡リスクが高くなります。^[5]

転倒は、この人口層における全外傷の4分の3を占めています。^[14]ある調査では、65歳以上の人が1年間に少なくとも1回転倒する確率は27％と推定されています。^[41]転倒の5回に1回は、骨折や頭部外傷などの重傷を引き起こします。^[42]米国では、転倒による外傷で年間80万人以上の患者が入院しており、そのほとんどは頭部外傷または股関節骨折によるものです。^[43]

自動車事故は、高齢者の傷害の2番目に多いメカニズムであり、外傷性死亡の最も一般的な原因です。^[44]起こりうる傷害のうち、高齢者は特に胸部傷害（肋骨骨折など）のリスクが高く、これは既存の心肺合併症と悪影響を及ぼし、肺炎や呼吸不全などの合併症のリスクを高めます。^[45]さらに、高齢者の外傷による死亡率が最も高いのは、車両に衝突された高齢歩行者です。

火傷は高齢者にとって特に危険です。生理学的に言えば、合併症や傷の治りの遅さにより、入院期間が長くなり、60歳未満の患者に比べて高齢者の死亡率が高くなります。^[46]

転倒は高齢者の最も一般的な怪我の原因です。2018年の行動リスク要因監視システムによると、平均65歳の人の約28％が過去1年以内に転倒したと報告しています。これは約3,600万回の転倒に相当し、そのうち約840万回が怪我につながっています。^[47]これらの転倒は報告が不足していることが多く、個人の自立を著しく脅かす可能性があります。  

毎年、高齢者の転倒の約5％が入院につながっています。これらの傷害は罹患率の増加につながり、老人ホームに入所する可能性が高くなります。^[48]報告されている股関節骨折の約95％は予期せぬ転倒が原因であり、そのうち25〜75％は転倒前の可動性に完全には回復しません。^[49]転倒した高齢者のうち、約半数だけが自力で立ち上がることができ、残りの半数は「長い臥位」を経験します。そのため、自力で立ち上がることができる人よりも日常生活の活動が急激に低下する可能性が高くなります。^[50]さらに、これらの転倒から生じる医学的合併症により、65歳以上の人口における傷害による死亡の主な原因となり、総死亡原因の第5位となっています。

転倒の結果、高齢者は転倒後不安症候群を経験することもあります。転倒に対する恐怖は、地域に住む高齢者の60％に見られ、活動レベルの低下によって実証されています。そのうち15％は、再び転倒する恐怖から、移動を著しく制限しています。^[51]これは、認知障害、うつ病、孤立、肥満率の増加、およびさらなる移動障害につながる可能性があるため、罹患率をさらに高めます。  

出典: ^[52]

高齢者は火傷のリスクが高くなります。発展途上国では高齢者の火傷は火傷の 5% 未満ですが、先進国では火傷の 20% 近くが高齢者によるものです。こうした火傷は家庭、特にキッチンや浴室で発生する傾向があり、最も一般的なのは炎や熱傷です。

重要なのは、高齢患者は後遺症のリスクが高いということです。これは、移動能力の制限、脅威に素早く反応する能力の低下、視力障害や薬の副作用などの既存の医学的問題が一因です。さらに、老化の自然なプロセスにより、高齢患者の皮膚は、神経感覚の感度、皮膚の浸透性、再生能力の低下など、火傷から身を守るメカニズムが損なわれています。これらの障害により、傷が深くなり、傷の治癒が長引いて、完全に回復する可能性が低くなります。

輸液補給と鎮痛​​は、火傷治療の重要な要素です。高齢者の場合、加齢が傷害後の最初の 48 時間で必要な水分量の増加に大きく関係するため、適切な輸液を提供するために特別な注意を払う必要があります。さらに、高齢患者は、加齢とともに痛みが軽減するという誤解 (この主張を裏付ける証拠はありません) により、適切な鎮痛管理を受けられないことがよくあります。適切な鎮痛管理は回復に不可欠であり、患者の併存疾患、臓器機能、現在の投薬を考慮する必要があります。

皮膚移植は、火傷のもう一つの重要な治療法です。しかし、加齢とともに皮膚は自然に薄くなるため、年齢は移植が失敗するリスク要因となります。高齢者の皮膚移植が失敗するリスク要因としては、55 歳を超えていること、末梢血管疾患、糖尿病、および四肢虚血に関連する問題などがあります。

研究によると、火傷を負った後、高齢患者が以前の健康状態に戻ることはほとんどないようです。この集団における長期的な影響には、既存の病状の悪化、運動能力の低下、自立性の喪失、栄養状態の悪化、痛み、うつ病などの精神的後遺症などがあります。

老年外傷患者の急性期評価における重大な問題の 1 つは、トリアージ不足です。費用と資源が限られているため、外傷チーム活性化(TTA) を自由に行う必要があります。そのため、TTA の基準は米国外科医師会と個々の外傷センターによって確立されています。高度なケアを必要とする患者を識別するために使用される基準には、バイタルサイン(収縮期血圧90 mmHg 未満または心拍数120 bpm 以上)、意識レベル、および受傷のメカニズムが含まれます。ただし、重度の外傷を負った高齢患者は、加齢に伴う正常な変化と生理的能力の低下により、標準的な TTA 基準を満たさないことがよくあります。たとえば、高齢者は外傷後の出血、痛み、または不安に対する頻脈反応がそれほど顕著ではありません。これが、心拍数が 90 bpm を超えると高齢者の死亡率が上昇する理由を説明しています。この関連は、若年患者では心拍数が 130 bpm になるまで観察されません。同様に、高齢者では全身血管抵抗が増加し、ベースライン高血圧につながる可能性がある。ショックの状況では、予想される血圧の低下が起こらない可能性があり、高齢患者の状態を誤って解釈することになる。これは、高齢者では収縮期血圧が110 mmHg未満になると死亡率が大幅に増加するのに対し、若年患者では95 mmHgまで死亡率が上昇しない理由を裏付けている。^{[53] [54]}このため、いくつかのセンターや研究では、損傷のメカニズムに関係なく、この集団の死亡率を下げる手段として、高齢をTTA基準として使用することを支持している。^[55]

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