多重疾患

多重疾患は、複数の慢性疾患（MLTC ）としても知られ、2つ以上の慢性疾患を抱えて生活していることを意味します。^[1]たとえば、糖尿病、心臓病、うつ病を同時に患っている場合があります。多重疾患は、人々の健康と幸福に大きな影響を与える可能性があります。また、伝統的に個々の疾患に焦点を当てている医療システムにとって複雑な課題をもたらします。^[1]多重慢性疾患はあらゆる年齢の人々に影響を与える可能性がありますが、高齢者に多く、65歳以上の人々の半数以上が影響を受けています。^{[2] [3]}

多重慢性疾患の概念は明確に定義されておらず^{[1] [4] [5]}、様々な名称で呼ばれることがあります。^[6]

多重疾患と併存疾患は異なる臨床シナリオであると考えられているにもかかわらず、多重疾患は併存疾患と呼ばれることが多い。 ^{[6] [7] [8]}

併存疾患とは、1 つの「指標」疾患に注目し、他の疾患はこれに関連して見られることを意味します。対照的に、多重疾患とは、2 つ以上の長期 (慢性) 疾患を抱えているものの、いずれかが他の疾患よりも優先されることはない状態を指します。この区別は、医療システムが患者をどのように扱うかという点で重要であり、特定の状況でどちらの用語の使用が望ましいかを明確にするのに役立ちます。多重疾患は、患者の症状すべてに焦点を当て、より総合的なケアを提供することを可能にする、より一般的で患者中心の概念を提供します。他の状況、たとえば製薬研究では、併存疾患の方が有用な用語であることが多いかもしれません。^{[2] [8]}

多重疾患の広い定義は、ほとんどの研究者、WHO、英国医学アカデミーが使用している定義と一致しており、 「2つ以上の慢性疾患の併存」です。これらは、身体的な非伝染性疾患、感染症、精神疾患のあらゆる組み合わせであり、相互に作用する場合としない場合があります。 ^[6]併存する疾患の起源や治療法が類似している場合、使用される用語は一致した多重疾患であり、不一致な多重疾患は互いに無関係であるように見える疾患を指すために使用されます。^[6]

多重疾患の定義は、通常、必要な同時発生疾患の最小数（ほとんどの場合2つ以上）と、考慮する疾患の種類が異なります。^[9]たとえば、英国の国立医療技術評価機構（NICE）は、多重疾患を構成すると考えられる疾患のリストにアルコールと薬物乱用を含めています。 ^[10]

この概念を説明するために最も一般的に使用される用語は「多疾患併存」です。しかし、科学文献では同じ意味で使用されている用語の範囲が広く、これには併存疾患、多疾患併存、多病態、多病態、多病態、多状態が含まれます。^[11]

英国国立医療研究機構（NIHR）は、患者や一般の人々により受け入れられ理解しやすいため、「多重慢性疾患（MLTC ）」という用語を使用しています。 ^[12]

生物学的、心理学的、行動学的、社会経済的、環境的要因の範囲が、多重疾患の可能性に影響を及ぼします。これらのリスク要因がどのように相互作用して複数の長期的疾患を引き起こすのかは複雑であり、まだ完全には解明されていません。^[1]

若者の多疾患リスク要因の一つは、早産である。^{[13] [14]}複数の長期疾患のリスクを高める可能性のある生活習慣要因には、肥満、不健康な食事、睡眠不足、喫煙、大気汚染、アルコールなどがある。一方、多疾患リスクを軽減する可能性のある生活習慣要因には、健康的な食事、身体活動、強力な社会的ネットワークなどがある。^{[1] [15]}

教育、職業、識字率の指標の組み合わせで測定される社会経済的地位の低さは、多重疾患を発症するリスクを高めるようです。 ^[16]例えば、ホワイトホール II 研究に基づくと、雇用地位の低い人は、高い人よりも多重慢性疾患を発症するリスクが 66% 高いようです。しかし、社会経済的地位は、多重慢性疾患の発症後に死亡するリスクに影響を与えないようです。^[16]別の研究では、富が最も少ない人では、富が最も多い人に比べて、多重疾患が発生する確率が 50% 近く増加することが示されました。 ^[17]したがって、労働条件と生活条件を改善し、すべての人に教育を提供することで社会経済的不平等を減らすことは、多重慢性疾患が人口の健康に与える負担を減らすために重要です。^[16]

多重疾患は生活の質の低下^[18]と死亡リスクの増加と関連している。^[19]死亡リスクは、慢性疾患の数が多い人と正の相関関係にあり、社会経済的地位とは逆の相関関係にある。^[19]多重慢性疾患を抱える人は、社会経済的地位に関係なく、多重疾患を持たない人に比べて死亡リスクが4倍高くなる可能性がある。^[16]

場合によっては、特定の疾患の組み合わせが死亡率の上昇と関連している。^[20]例えば、心臓、肺、泌尿器系に長期的な影響を及ぼす疾患を持つ人は、死亡率に大きな影響を与える。^[20]

複数の慢性疾患を抱えて生きることには、他にも多くの問題が伴います。米国のある研究では、3つ以上の疾患を抱えていると、生活の質と身体機能が低下する可能性が大幅に高まることがわかりました。研究者らは、複数の慢性疾患の複雑さから、多重疾患の総合的な治療を求めました。^[21]

多疾患併存症の有病率が高い（55～98%）ことから、^[2]「複雑性多疾患併存症（CMM）」という新しい概念が提案されている^[22]。CMMは、疾患の数ではなく、疾患の影響を受ける身体系の数で定義される点で、従来の多疾患併存症の定義とは異なる。CMMは、高齢者の死亡率と長期介護の必要性に関連している。^{[23] [24] [25]}

身体的および精神的健康状態は、さまざまな経路を通じて互いに悪影響を及ぼし、健康と幸福に重大な影響を及ぼす可能性があります。^[26]重度の精神疾患を含む長期的な症状を抱える人々の寿命は、一般の人々よりも10～20年短くなる可能性があります。^[27]彼らにとって、身体的健康問題の根本的な危険因子に対処することは、良好な結果を得るために非常に重要です。^[26]

複数の長期的身体疾患を抱えると、うつ病と不安症の両方の発症につながる可能性があるというかなりの証拠がある。^[28]身体の多重疾患が精神的健康に影響を与える理由を説明できる要因は多く、慢性疼痛、^[29] 虚弱性、^{[30] [31]}症状の負担、^[32] 機能障害、^[33]生活の質の低下、^[18]炎症レベルの上昇、^[34]多剤併用などがある。^[35]英国と中国の大規模集団研究からの証拠は、併発する呼吸器疾患や併発する疼痛および胃腸疾患など、身体疾患の特定の組み合わせが他の組み合わせよりもうつ病と不安症の発症リスクを高めることを示唆している。^{[36] [37]}うつ病を含む精神的・身体的多重疾患を持つ個人を管理するための介入に関する経済的評価はほとんどなかった。最近の体系的なレビューでは、高所得国における費用対効果について評価された4つの介入タイプ（共同ケア、自己管理、電話ベース、抗うつ薬治療）が特定されました。^[38]しかし、低所得国と中所得国では、これらの地域での研究が特定されていないため、このような評価は現在行われていません。^[38]

長期にわたる身体的疾患を持つ人々のうつ病やうつ病エピソードの発症を予防するための戦略には、心理的介入や薬理学的介入が含まれるが、これらのアプローチの長期的な有効性と利点は非常に不確実である。^[39]

多重疾患を持つ人々は、医療制度の仕組みのせいで多くの課題に直面しています。ほとんどの医療制度は、単一の慢性疾患を持つ人々に対応するように設計されています。^[40]複数の慢性疾患を持つ人々が経験する困難には、医療の調整不足、複数の薬剤の管理（多剤併用療法）、治療に伴う高額な費用、^[41]病気の管理に費やす時間の増加、^[42]複数の病気の管理体制の管理の難しさ、^{[43]ある病気の}症状や治療によって別の病気が悪化することなどがあります。^[44]

複数の慢性疾患を抱えて生活することは、MLTC患者自身だけでなく、慢性疾患を抱える人々をケアする医療システムで働く医療専門家にとっても複雑で困難な負担につながるという認識が高まっています。特に診断の結果、多剤併用（複数の薬を服用すること）になった場合、複数の慢性疾患を抱えて生活することは、病気の管理という点で負担となる可能性があります。^[1]

高齢者とその家族介護者は、しばしば服薬管理を負担に感じています。この負担は変動し、医療従事者やソーシャルケア従事者には隠されていることがよくあります。^{[45] [46]たとえば、高齢者が}混乱や認知症を患っている場合、家族介護者の負担が増加する可能性があります。^{[47]一般的に、高齢者にとって薬の管理を困難にする負担は 5 つあります。}薬を見直す目的が本人に明確でない場合、情報不足のために本人が健康に関する決定に貢献できない場合、MLTC の人が一貫して同じ医療専門家に診てもらえない場合、さまざまなサービスで働く多くの異なる専門家が患者を診察する場合、医療サービスが MLTC の患者の経験を認識していない場合です。服薬関連の負担を経験している高齢者とその家族介護者を助けるために、医療専門家は薬を変更または修正する際にこの負担を考慮することができます。^{[48] [45]}

多重疾患により、5 種類以上の薬を服用することになる場合が多く（多剤併用療法）、これは負担となり、潜在的な危害を伴う可能性があります。薬の効果が不十分な場合やリスクが利点を上回る場合は、薬の服用を中止する（減薬）ことが必要になる場合があります。複数の慢性疾患を抱え、多剤併用療法を受けている人の場合、臨床ガイドラインは通常 1 つの疾患に対して作成されるため、これは複雑な課題となります。このような場合、Beers 基準や STOPP/START などのツールやガイドラインを臨床医が安全に使用できますが、すべての患者が薬の服用を中止することで恩恵を得られるとは限りません。臨床医がガイドラインを超えてどこまでできるか、また臨床医が負うべき責任が明確であれば、複雑な症例に対する処方や減薬に役立ちます。臨床医が個人に合わせて決定を調整するために役立つその他の要素としては、ケア対象者に関する詳細なデータ（背景や個人の医療目標を含む）へのアクセス、最初に処方された時点で薬の服用を中止する計画について話し合うこと、相互の信頼と進捗状況に関する定期的な話し合いを含む良好な関係などが挙げられます。さらに、処方と減薬の診察時間を長くすることで、減薬のプロセスを説明し、関連する懸念事項を検討し、正しい決定を下すためのサポートに時間をかけることができます。^{[49] [50]}

複数の病態クラスターを構成する多くの疾患には、十分に実証された予防戦略があります。たとえば、

• 禁煙- 心臓血管疾患、呼吸器疾患、およびいくつかの腫瘍性疾患を予防するため
• 血圧の低下 - 冠動脈疾患、虚血性脳卒中、脳出血、うっ血性心不全、慢性腎臓病を予防します。
• LDLコレステロールを低下させる - 冠状動脈疾患や虚血性脳卒中を予防する。^[51]

どの疾患が最も一般的に集中しているか、またその根本的な危険因子についての理解を深めることは、早期診断、スクリーニング、予防のための戦略の優先順位付けに役立つだろう。 ^[1]

多疾患は高齢者によく見られ、65歳以上の半数以上が罹患していると推定されています。この罹患率の増加は、高齢者が「慢性的な健康問題のリスク要因にさらされる期間が長く、そのリスク要因に対する脆弱性が増している」ためと説明されています。^[2]

多疾患罹患率はここ数十年で増加している。^{[52] [53] [54]}多疾患罹患率の高さから、これを「最も一般的な慢性疾患」と表現する人もいる。^{[55]多疾患罹患率は、}社会経済的地位の低い人々の間でもより一般的である。^{[2] [56] [57]}多疾患罹患率は高所得国ほど高くはないが、低所得国および中所得国では重大な問題である。^[58]

複数の慢性疾患を抱える可能性は、社会経済的不平等によって高まります。恵まれない人々や差別を受けている人々の特定のグループは、より早期に、より重度の多重疾患に苦しむ可能性が高くなります。^{[65]多重疾患は、}食糧不安、^[66]教育水準の低さ、貧困地域での生活、不健康なライフスタイルなど、社会経済的不利に関連する要因とも関連しています。 ^[67]

社会経済的不平等が多疾患につながる理由についてはさまざまな説があるが、正確なメカニズムに関する科学的証拠は今のところない。両者の潜在的な関連性としては、健康に関連した行動（喫煙、飲酒、食事）、財源や住宅へのアクセスの欠如、困難な状況での生活に対する心理的反応などがある。正確な経路を知ることで、多疾患における不平等を予防または緩和する効果的な介入を設計することができるだろう。^{[65] [68]}

貧困地域や恵まれない地域に住むことは、多疾患罹患率の上昇と関連している。^{[65] [69]}最も収入の低い人が複数の慢性疾患を患う可能性は、最も収入の高い人よりも4倍高い。^{[70]多疾患に対処するには} 自己管理が不可欠だが、恵まれない環境で暮らす人々は自分の病状の管理に苦労する。自己管理は、経済的障壁、健康リテラシー（健康情報の理解の難しさ）、多疾患と恵まれない環境の複合的な重圧により、より困難になる。^[71]

研究によると、スコットランドでは貧困地域の住民は裕福な地域に住む人々よりも10～15年早く複数の慢性疾患に罹患している。また、彼らの慢性疾患には精神疾患が含まれる可能性も高い。^[72]イングランドでは、研究によると、貧困地域の人々は最も貧困でない地域の人々よりも7年早く複雑な多疾患（3つ以上の疾患）を患っていた。^[73]貧困地域に住む人々は多疾患のために死亡するリスクも高い。^[74]

民族的不平等は、誰が多重疾患を患うかにも影響を及ぼします。^{[75] [76] [77]}英国では、インド人、パキスタン人、バングラデシュ人、黒人アフリカ人、黒人カリブ人、およびその他黒人、その他アジア人、混血を自認する人々は、多重疾患を発症するリスクが高くなります。イングランドでは、パキスタン人とバングラデシュ人の多重疾患率が最も高く、中国系少数民族の2倍の確率で多重疾患を患っています。^{[65] [78]}イングランドのパキスタン人、黒人アフリカ人、黒人カリブ人、その他の黒人民族グループも、多重疾患のために死亡する可能性が著しく高くなっています。^[79]

性的マイノリティに属するということは、多重疾患、特に精神疾患の影響を不釣り合いに受けることも意味します。^{[80] [81] [82]}

英国の医学研究会議（MRC）、ウェルカムトラスト、国立医療研究機構（NIHR）などの研究資金提供者は、「クロスファンダー多疾患研究フレームワーク」を発表し、複数の慢性疾患の研究課題のビジョンを提示している。このフレームワークは、複数の慢性疾患の理解を前進させ、多疾患に取り組む研究文化の変化を促進することを目的としている。^{[83] [84]} NIHRはまた、クロスファンダーフレームワークと一致するMLTCに関する独自の戦略的フレームワークを発表した。^[12]

リハビリテーションは通常、単一の病気に焦点を当てているため、複数の慢性疾患を持つ人は除外されることが多く、リハビリテーション中にすべての疾患が治療されるわけではありません。研究者は、多重疾患を持つ人々に適用できる新しいリハビリテーションモデルを探しています。^{[85] [86]}たとえば、英国のPERFORM（多重慢性疾患を持つ人々のためのパーソナライズされた運動リハビリテーション）研究グループは、多重慢性疾患を持つ人々に合わせてカスタマイズできる運動ベースのリハビリテーション介入の開発と評価を行っています。^[87]デンマークのMOBILIZEグループは現在、慢性疾患を持つ人々と臨床医が共同開発した多重疾患を持つ人々のためのリハビリテーション介入のランダム化比較試験を行っています。^[88]

• Nature Reviews Disease Primersの「Multimorbidity」レビュー。