欠神発作

欠神発作は、全般発作のいくつかの種類の 1 つです。かつて欠神発作は「ピクノレプシー」と呼ばれていましたが、これは「非常に頻繁な」または「集団的な」を意味するギリシャ語の「pyknos」に由来する用語です。^[1]これらの発作は、プチ マル発作(18 世紀後半の「小さな病気」を意味するフランス語に由来) と呼ばれることもあります。^[2]ただし、この用語の使用はもはや推奨されていません。^{[1]欠神発作は、短時間の意識消失と回復を特徴とし、通常は無気力期間 (つまり、顕著な}発作後状態)が続きません。欠神発作は子供に最もよく見られます。欠神発作は脳の両側に影響を及ぼします。^[3]

小児欠神てんかんは、小児期発症てんかん全体の約 10 ～ 17% を占め、小児てんかんの最も一般的な形態として確立されています。この症候群は、頻繁ではあるが短時間の凝視発作が毎日起こるのが特徴です。これらの発作は通常 4 ～ 8 歳の間に始まり、一見健康な子供に現れます。典型的な脳波 (EEG) では、3 Hz の周波数で発生する全般的なスパイク波バーストと、正常な背景脳活動を伴う明確なパターンが現れます。小児欠神てんかんは、良性のてんかんと誤解されることもありますが、寛解率はさまざまです。この病気に罹患した子供は、認知障害を経験し、長期的には永続的な心理社会的課題に直面することがよくあります。^[4]

米国における欠神発作の発生率は人口 10 万人あたり 1.9 ～ 8 例である。典型的な欠神発作の罹患率は発作の頻度と持続時間、および患者の活動に関係しており、効果的な治療によりこれらの要因は改善される。教育および行動上の問題は、頻繁に発作が起こり、認識されない場合の後遺症である。欠神発作が直接の原因で死亡することはない。しかし、運転中または危険な機械の操作中に欠神発作を起こした場合、致命的な事故が発生する可能性がある。^[5]

欠神発作は一般人口10万人あたり0.7～4.6人、15歳未満の小児では10万人あたり6～8人に発症する。小児欠神発作は欠神発作全体の10～17％を占める。発症は4～10歳で、5～7歳でピークを迎える。欠神発作は男子よりも女子に多くみられる。^[1]

欠神発作は、特に多因子遺伝によって引き起こされます。電位依存性T型カルシウムチャネルは、ガンマアミノ酪酸受容体サブユニットガンマ2（GABRG2）、GABRG3、およびCACNA1A2遺伝子によって制御されています。 ^[1]これらの遺伝子の遺伝は、欠神発作の病因（原因）に関与しています。 ^[1]一般的に、遺伝的要因が小児欠神てんかんの主な原因であると考えられています。さらに、小児欠神てんかんの患者では、15q11.2、15q13.3、および16p13.11の微小欠失などの特定のコピー数変異（CNV）が見られることも報告されています。^[1]欠神発作を患っている子供の約25％には、発作を患っている親戚がいます。^[6]フェニトイン、カルバマゼピン、ビガバトリンなどの特定の抗てんかん薬は、欠神発作を起こす可能性を高めることが確認されている。^[7]

欠神発作の臨床症状は患者によって大きく異なります。^{[8] [9] [10]}意識障害が主な症状で、唯一の臨床症状の場合もありますが、他の症状と組み合わさることもあります。欠神発作の特徴は、突然の意識障害、進行中の活動の中断、虚ろな視線、場合によっては短時間の眼球上回転です。患者が話している場合は、話が遅くなったり中断されたりします。歩いている場合は、立ち尽くしてしまいます。食事中の場合は、食べ物が口に向かう途中で止まります。通常、患者は話しかけられても反応しません。患者を呼ぶと発作が中止される場合もあります。発作は数秒から 30 秒続き、始まったときと同じくらい急速に消えます。欠神発作は、ほとんどの発作性疾患とは対照的に、通常、見当識障害や無気力 (発作後状態) の期間が続くことはありません。^[3]発作中に患者がけいれんする動作をした場合、欠神発作に続いて別のタイプの発作が起こる兆候である可能性があります。^[11]

1. 上記の説明に従って意識障害のみを伴う欠席。^[3]
2. 軽度の間代性発作を伴う欠神発作。この場合、発作の始まりは上記と区別がつかないが、まぶた、口角、または他の筋肉群に間代性発作が起こることがあり、その重症度は、ほとんど知覚できない動きから全身のミオクローヌス発作までさまざまである。手に持っていた物が落ちることがある。^[要出典]
3. 弛緩性要素を​​伴う欠神。この場合、姿勢を支える筋肉の緊張が四肢の緊張と同様に低下し、頭が垂れたり、時折胴体が落ち込んだり、腕が垂れたり、握力が緩んだりする。まれに、緊張が十分に低下して転倒することもある。^[要出典]
4. 緊張性要素を伴う欠神。発作中に緊張性筋収縮が起こり、筋緊張が増大して伸筋または屈筋に対称的または非対称的に影響を及ぼす可能性がある。患者が立っている場合、頭が後ろに引っ張られ、体幹が反る可能性がある。これにより後突が起こり、まぶたが急速にピクピク動く可能性がある。目が上方に跳ね上がったり、患者の頭がうなずくかのようにゆっくりと前後に揺れたりする可能性がある。^{[12] [13] [14]}頭が緊張性にどちらかの側に引っ張られる可能性がある。^[要出典]
5. 自動症を伴う欠神発作。欠神発作中に意識がない状態で起こる意図的または準意図的な動作は頻繁に起こり、唇をなめたり飲み込んだりすることから、衣服を手探りしたり、目的もなく歩いたりすることまで多岐にわたります。話しかけられると患者はうなり声を上げ、触られたりくすぐられたりするとその部位をこするかもしれません。自動症は非常に複雑で、上記の動作の組み合わせで構成される場合もあれば、何気ない観察では見逃されるほど単純な場合もあります。^[15]
6. 自律神経系の欠如。自律神経系には、顔面蒼白、まれに顔面紅潮、発汗、瞳孔散大、尿失禁などがある。 ^[要出典]

混合型の欠神発作は頻繁に起こります。これらの発作は1日に数回起こることもあれば、場合によっては1日に何百回も起こることもあり、学校や集中して注意を持続させる必要があるその他の状況に集中できなくなるほどで​​す。^[3]

定型欠神発作の患者の 90% 以上は、過換気によって簡単に定型欠神発作を誘発できます。これは欠神発作の診断に信頼性の高い検査です。定型欠神発作が疑われる患者には、呼吸を数えながら 3 分間過換気するよう指示します。過換気中は、酸素と二酸化炭素のレベルが異常になります。その結果、電気信号が弱まり、発作閾値が低下します。 ^[16] 断続的な光刺激は欠神発作を誘発または促進することがあります。眼瞼ミオクローヌスがよく見られる臨床的特徴です。^[要出典]

欠神発作には、 T型Ca ⁺⁺チャネルが関与していると考えられているという点で、特定のメカニズムの違いがあります。エトスクシミドはこれらのチャネルに特異的であるため、他のタイプの発作の治療には効果がありません。バルプロ酸とガバペンチン（特に）は、T型Ca ⁺⁺チャネルの遮断を含む複数の作用機序を持ち、複数の発作タイプの治療に有効です。^[要出典]ガバペンチンは欠神発作を悪化させる可能性があります。^[17]

皮質視床皮質回路は欠神発作の病態生理において重要な役割を果たしている。欠神発作の発生にはいくつかのニューロンが重要である。

• 皮質グルタミン酸作動性ニューロン
• 視床中継ニューロン
• 視床網状核のニューロン

視床網状核に異常な振動リズムが生じる。これにより、GABA 神経伝達が抑制され、グルタミン酸神経伝達が刺激される。異常な振動スパイクは、低閾値 T 型カルシウムチャネルによって生成される。これにより、T 型カルシウムチャネルの遺伝子コードの継承が欠神発作につながることが説明される。ガバペンチン、チアガビン、ビガバトリンなどの抗てんかん薬は、GABA を抑制し、欠神発作を悪化させる。^{[5] [1]}

欠神発作の主な診断検査は脳波検査（EEG）です。^[5]しかし、MRIなどの脳スキャンは脳卒中や脳腫瘍などの他の病気を除外するのに役立ちます。^[6]

脳波検査では、過換気によってこれらの発作を誘発することができます。^[5] 24時間にわたる歩行型脳波モニタリングにより、1日あたりの発作回数と発作の発生可能性が最も高い時間を定量化することができます。^[5]

欠神発作は、突然の発症と停止を繰り返す短い（通常20秒未満）全般てんかん発作である。欠神発作を起こした人は、多くの場合、自分の発作に気づいていない。^[18]欠神発作を起こしやすいのは子供で、最初の発作は通常4～14歳の間に起こる。^[11] JAEの場合、発作が始まる典型的な年齢は伝統的に10～19歳の範囲内で、最も多く見られるのは15歳前後である。CAEとは異なり、JAEの発作はそれほど頻繁ではないが、持続時間が長くなる傾向がある。^[1]年長者が初めて欠神発作を起こすことは非常にまれである。^[11]欠神発作のエピソードは、誤診されると不注意と間違われることが多く、1日に50～100回起こることがある。欠神発作は非常に発見が難しいため、適切な診断が下されるまでに数か月または数年かかる人もいる。典型的な欠神発作を経験する子供の大部分は、全体的に正常な健康状態にあります。しかし、これらの欠神発作は学習プロセスを妨げ、学校環境での集中力を妨げる可能性があります。これは治療の重要性を強調しています^[11]欠神発作の前後の影響は知られていません。^[19]

欠神発作には2つの重要な要素がある: ^{[8] [9] [10]}

• 臨床的 – 意識障害（欠如）
• 脳波検査 - 脳波検査では全般的な棘徐波放電がみられる

欠神発作は、典型的発作と非典型的発作に大別されます。

• 定型欠神発作は、通常、特発性全般てんかんの状態で発生し、脳波では 2.5 Hz を超える高速の全般性棘波放電が見られます。「定型」という接頭辞は、定型欠神発作を「古典的」または特定の症候群の特徴として特徴付けるのではなく、非定型欠神発作と区別するためのものです。
• 非定型欠神発作：
  • 学習障害があり、無緊張性、強直性、ミオクロニー性などの他のタイプの発作も頻繁に起こす小児の、主に重度の症候性または原因不明のてんかんの場合にのみ発生します。
  • 音の始まりと終わりが遅くなり、音色の変化がより顕著になります。
  • 特定の発作特性があります。脳波は、遅い（2.5 Hz 未満）棘波と徐波です。放電は不均一で、しばしば非対称であり、不規則な棘波と徐波の複合体、速い活動、その他の発作活動が含まれることがあります。背景の発作間欠期脳波は通常異常です。

欠神発作症候群には、小児欠神てんかん、ミオクロニー欠神てんかん、若年欠神てんかん、若年ミオクロニーてんかんがある。他に提唱されている症候群には、ジェイボンズ症候群（欠神を伴う眼瞼ミオクロニー）、幻肢欠神を伴う遺伝性全般てんかんがある。

欠神発作もポルフィリン症患者に起こることが知られており、ストレスやその他のポルフィリン誘発因子 によって引き起こされることがあります。

小児欠神てんかん

小児欠神てんかん（CAE）は、非けいれん性、全身性の性質と複数の要因の影響を受ける遺伝的起源を特徴とする特発性てんかんの一種である^[20]

ミオクロニー欠神てんかん

ミオクロニー欠神てんかんは、知的障害の発生率が高く、治療に抵抗性を示す、まれなタイプの小児てんかんです。^[21]

若年性欠神てんかん

若年性欠神てんかんは特発性GED（特発性大発作）症候群と考えられており、ILAEでは正式には特発性全般てんかんに分類されています。この症状は典型的には思春期の若者に始まり、欠神発作と全般性強直間代発作の発生によって区別されます。^[22]

若年性ミオクロニーてんかん

若年性ミオクロニーてんかん（JME）は、ヤンツ症候群や衝動性小発作とも呼ばれ、欠神発作、ミオクロニー発作、全般性強直間代発作を特徴とするてんかんの一種です。このてんかんの亜型は、特発性および遺伝性の特徴と、発作全般にわたるその特徴を特徴としています。JMEの最初の記録は、1867年にヘルピンによって遡り、その後、1957年にヤンツとクリスチャンが「衝動性小発作」と名付け、1975年にルンドが「JME」と命名しました。^[23]

ジェイボンズ症候群

反射性てんかん（JS）は、通常、遺伝的に関連する全般性てんかん（GGE）の範囲内に分類されるてんかんの一種です。EM（てんかん性ミオクローヌス）は発作の一種として広く認識されていますが、国際てんかん連盟（ILAE）によるJSの独立した医学的実体としての正式な認定はまだ行われていません。^[24]

欠神発作のみの患者の治療は主にエトスクシミドまたはバルプロ酸で行われ、これらは約75％の患者で欠神発作を抑制するのに同等の有効性がある。ラモトリギン単独療法はそれほど有効ではなく、約50％の患者で欠神発作を抑制する。この要約は最近、Glauserら（2010）^[4]によって確認された。彼らは新たに診断された小児欠神てんかんの小児におけるエトスクシミド、バルプロ酸、ラモトリギンの効果を研究した。薬剤の投与量は、小児の発作がなくなるか、最大許容量に達するか、または治療失敗を示す基準が満たされるまで徐々に増加された。主要評価項目は16週間の治療後の治療失敗からの解放であり、副次的評価項目は注意機能障害であった。16週間の治療後、エトスクシミドとバルプロ酸の失敗からの解放率は同程度であり、ラモトリギンの率よりも高かった。有害事象による投与中止に関しては、3 種類の薬剤間に有意差はありませんでした。注意機能障害は、エトスクシミドよりもバルプロ酸で多く見られました。単独療法が失敗したり、許容できない有害反応が現れたりした場合は、3 種類の抗てんかん薬のいずれかを別の薬に置き換えることが代替策となります。治療に抵抗がある場合、バルプロ酸ナトリウムに少量のラモトリギンを追加するのが最善の組み合わせとなる可能性があります。

エトスクシミドは欠神発作の治療にのみ有効であるが、バルプロ酸は強直間代発作や部分発作など複数の発作型の治療に有効であり、患者が複数の発作型を呈している場合はバルプロ酸の方が良い選択肢となることを示唆している。^[25] 同様に、ラモトリギンは部分発作や全般発作など複数の発作型を治療するため、複数の発作型を呈する患者にも選択肢となる。^[26] クロナゼパム（クロノピン、リボトリール）は短期的には有効であるが、耐性が急速に生じ、副作用の頻度が高いため、欠神発作の治療には一般に推奨されない。^[27]

欠神発作を経験した子供の約70％は、18歳になるまでに自然に発作が治まります。このような場合、成人になっても薬は必要なくなるかもしれません。9歳になる前に欠神発作を起こした子供は、10歳以降に欠神発作を起こした子供に比べて、成長とともに発作が治まる傾向があることは注目に値します。^[28]

欠神発作を管理するには適切な薬物療法が最善の方法ですが、運動、ストレス軽減、睡眠衛生、健康的な食事などの生活習慣を変えることで、予防効果を大幅に高めることができます。^[11]特に、治療用ケトン食は非常に有益です。小児および若年患者の研究レビューでは、この食事療法により、ほとんどの患者の発作が半分以上減少し、明らかな結果が得られた患者のうち、4分の1から3分の1は発作がなくなりました。^[29]

カルバマゼピン、ビガバトリン、チアガビンは、欠神発作の原因や重症度にかかわらず、欠神発作の治療には禁忌である。これは臨床的および実験的証拠に基づくものである。^[10]特に、GABA作動薬のビガバトリンとチアガビンは、欠神発作および欠神てんかん重積状態を治療するためではなく、誘発するために使用される。^[30]同様に、オキシカルバゼピン、フェニトイン、フェノバルビタール、ガバペンチン、プレガバリンは欠神発作を悪化させる可能性があるため、欠神発作の治療には使用すべきではない。^[26]

欠神発作の治療では、特定の患者にとってどの薬剤が安全性と有効性の組み合わせにおいて最善であるかを示す十分な証拠がない場合が多い。^[31]また、小児の場合によくあるように、患者が欠神発作を克服したかどうかを判断するために、薬剤を中止する試験を行う前に、どのくらいの期間薬剤を継続する必要があるかも簡単には分からない。現在までに、欠神発作に対するこれらの薬剤または他の薬剤の有効性と安全性を比較した大規模な二重盲検プラセボ対照試験の結果は発表されていない。^[要出典] 2019年のコクランレビューでは、エトスクシミドが小児および青年に対する最良の単剤療法であることが判明したが、欠神発作と強直間代発作が併存する場合はバルプロ酸を優先すべきであると指摘されている。^{[32] [33]}

• 欠神発作のメカニズム（Scholarpedia）
• 視床皮質振動 (Scholarpedia)
• 不在（影響を受けた人の体験を描いた漫画）