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| 白内障手術 | |
|---|---|
 白内障手術、側頭アプローチ超音波乳化吸引プローブ（右手）と「チョッパー」（左手）を使用 | |
| 専門 | 眼科 |
| 用途 | 視力を回復するために、濁った水晶体を眼から除去します。 |
| 種類 | 超音波乳化吸引術、手動小切開白内障手術、嚢外白内障摘出術、嚢内白内障摘出術 |
| 頻度 | 人口百万人あたり年間数百から数千人。 |
| 成果 | ほとんどの場合、視力の回復または大幅な改善がみられます |
| ICD-9-CM | 13.19 |
| メッシュ | D002387 |
| メドラインプラス | 002957 |
白内障手術は、水晶体置換手術とも呼ばれ、白内障（不透明または曇った部分）を発症した目の天然水晶体を除去する手術です。 [1]目の天然水晶体は通常、人工眼内レンズ（IOL）インプラントで置き換えられます。[2]
時間の経過とともに、水晶体繊維の代謝変化により白内障が発症し、視力障害や視力喪失を引き起こします。先天性白内障を持って生まれる乳児もいますが、環境要因によって白内障が形成されることもあります。初期症状としては、夜間の光や小さな光源からの強いまぶしさや、低照度での視力低下などが挙げられます。 [3] [4]
白内障手術では、濁った天然水晶体が乳化または切除によって後眼房から除去される。 [2]焦点を回復させるために、通常はその場所にIOL（PCIOL）が埋め込まれるが、まれに眼房の前に埋め込まれることもある。白内障手術は、一般的に外科センターまたは病院の外来で眼科医が行う。通常は局所麻酔が使用され、手術は通常短時間で完了し、痛みはほとんどないか全くなく、不快感もわずかである。ほとんどの日常活動に十分な回復は通常数日で起こり、完全な回復には約1か月かかる。[5]
手術の90％以上で有効な視力が回復し、合併症率も低い。日帰りで大量手術が可能で、低侵襲で術後の回復が早い小切開超音波乳化吸引術は、先進国における白内障手術の標準治療となっている。[2]手動小切開白内障手術（MSICS）は、時間、資本設備、消耗品の面でかなり経済的で、同等の結果が得られるため、発展途上国で人気がある。[6]どちらの手術も重篤な合併症のリスクが低く、[7] [8]水晶体混濁による視力障害の決定的な治療法である。[9]
用途
白内障手術は、水晶体除去手術の最も一般的な適用であり、通常は水晶体交換と関連している。白内障は、視力障害を引き起こす水晶体の曇り部分である。[4] [10]白内障は通常ゆっくりと進行し、片目または両目に影響を及ぼす可能性がある。[4]初期症状には、色あせ、ぼやけた視界または複視、光輪、明るい光のまぶしさに対する敏感さ、夜盲症などがある。最終的には失明する。[4]この手術は通常選択的であるが、眼が重傷を負った場合には、外傷手術の一環として水晶体除去が行われることがある。水晶体を除去すると、あらゆる距離に焦点を合わせる能力も失われるため、合理的に実行可能な場合は通常、水晶体は眼内インプラントに置き換えられる。[2]
白内障は、加齢により最も一般的に発生しますが、外傷や放射線被曝によっても引き起こされる場合があり、出生時から存在していたり、他の健康上の問題を解決することを目的とした眼科手術の合併症として発症することもあります。[4] [11]白内障は、タンパク質の塊または黄褐色の色素が水晶体に蓄積することで形成され、眼の奥にある網膜への光の透過が減少します。 [4]白内障は眼科検査で診断できます。[4]
白内障の初期症状は適切な眼鏡をかけることで改善される可能性があります。それでも改善しない場合は、白内障手術が唯一の効果的な治療法です。[4]インプラント手術は一般的に視力の改善と生活の質の向上をもたらしますが、多くの国ではこの手術が容易に受けられるわけではありません。[4] [11] [12] [13]
テクニック
現在、世界中で一般的に使用されている白内障手術には、水晶体乳化吸引術と白内障嚢外摘出術の 2 つの主な種類があります。白内障嚢内摘出術は、水晶体嚢を保持できない場合を除いて顕微鏡下での手術設備が利用できる場所では廃止され、主流の医療ではカウチングは使用されなくなりました。
水晶体乳化術（ファコ）では、天然水晶体が超音波プローブで破砕され、吸引によって除去されます。この手術のより最近のあまり一般的ではないバリエーションであるフェムト秒レーザー支援水晶体乳化術では、レーザーを使用して角膜切開を行い、水晶体にアクセスできるように嚢切開を行い、水晶体の破砕を開始することで水晶体乳化術に必要なエネルギーを減らします。 [7]水晶体乳化術で使用される小さな切開サイズにより、通常は縫合なしで切開を閉じることができます。 [ 7 ]
でECCE（嚢外白内障摘出術）とそのバリエーションである手動小切開白内障手術（MSICS）では、水晶体を嚢から取り除き、眼から手動で摘出します。摘出は、水晶体を丸ごと、または少数の大きな断片に分割してから行います。 [9] ECCEの基本バージョンでは、10〜12 mm（0.39〜0.47インチ）の大きな切開を使用し、通常は縫合が必要です。この要件により、MSICSとして知られるバリエーションが生まれました。このバリエーションでは、その形状により、内部圧力がかかった状態で切開が自動的に密閉されるため、通常は縫合は必要ありません。 [2]
重度の白内障に対するMSICSとフェイコの比較試験では、MSICSの方が手術時間が短く、費用も大幅に安いにもかかわらず、結果に有意差は認められなかった。[6] MSICSは、標準的なECCEよりも手術による乱視が少なく、縫合関連の問題がなく、リハビリが早く、術後の通院回数が少ないなど、質の高い結果をもたらすため、発展途上国では優先的に選択される方法となっている。MSICSは、一般的に外科医にとって習得が容易で早く、費用対効果が高く、ほぼすべてのタイプの白内障に適用できる。[8]大きな切開を用いるECCEは、手術中の合併症に対処するため、および摘出が困難と予想される白内障を管理するための緊急時の処置となっている。[14]
ほとんどの手術では、IOL が挿入されます。折り畳み可能なレンズは通常、2～3 mm (0.08～0.12 インチ) の水晶体切開に使用されますが、折り畳み不可能なレンズは、より大きな嚢外切開を通して挿入できます。
白内障嚢内摘出術（ICCE）は、水晶体と周囲の水晶体嚢を一体として除去する手術です。この手術は、切開が大きく、嚢内の水晶体を除去する際に硝子体に圧力がかかり、眼房間の障壁が除去されるため硝子体が前房に移動しやすくなるため、嚢を留置する技術に比べて合併症の発生率が比較的高くなります。そのため、この手術は大部分が廃止されており、手術用顕微鏡やハイテク機器が容易に利用できる国ではほとんど行われていません。 [2] ICCEによる水晶体除去後、前房内または毛様体溝に縫合して眼内レンズインプラントを配置することができます。 [注 1] [7] 凍結抽出法は、凍結プローブを使用して水晶体を抽出するためにICCEで使用される技術であり、凍結プローブの冷却された先端が液体窒素などの極低温物質で凍結することにより、接触点で水晶体の組織に付着し、除去を容易にします。 [15]凍結抽出法は、亜脱臼した（部分的に脱臼した）水晶体の除去に今でも使用されることがあります。 [16]
カウチングは白内障手術の最も古い記録である。これは眼の水晶体を取り除き、光軸から白内障を取り除くが、眼の中に残す。水晶体は元に戻らないため、眼はどの距離にも焦点を合わせることができない。[17]
先進国では、水晶体乳化術が最も一般的に行われている白内障手術であるが[18]、水晶体乳化術装置とそれに伴う使い捨て機器の資本コストと維持費が高いため、発展途上国ではECCEとMSICSが最も一般的に行われている手術となっている。[2]白内障手術は、外来または日帰り手術として行われるのが一般的で、入院して一晩滞在するよりも費用が安く、日帰り手術でも同様の医療結果が得られる。[19]
術前評価
白内障の有無を確認し、患者の手術適性を判断するために、眼科検査または術前評価が行われます。[ 2 ]
- 白内障が主因となって視力が低下した程度を評価します。加齢黄斑変性症や緑内障など、視力に影響を及ぼす他の疾患の存在は白内障手術を妨げるものではありませんが、それらの疾患が存在する場合、視力の改善は期待できません。[2]
- コントロール不良の緑内障の場合、白内障と緑内障の合併手術（水晶体線維柱帯切除術）を計画し実施することができる。[20]
- 点眼薬を使用して瞳孔の拡張をチェックします。満足のいく結果が得られない場合、注入された前房内散瞳薬は手術に対して安全かつ効果的であり、即効性があることが示されています。[21]薬理学的瞳孔拡張が不十分な場合は、手術中に機械的瞳孔拡張の処置が必要になる場合があります。[22] [23] [24]
- 網膜剥離のある人は、硝子体網膜手術と眼内レンズ挿入手術を併用することになるかもしれない。 [25]
- 前立腺肥大症の一般的な治療薬であるタムスロシン（フロマックス）を服用している人は、術中虹彩弛緩症候群（IFIS）と呼ばれる手術合併症を発症する傾向があり、後嚢破裂を避けるために適切な管理が必要です。[注2] [26]
- 21,500件以上の白内障手術を含む3件のランダム化臨床試験のコクランレビューでは、術前の定期的な医学的検査が手術中の有害事象の減少につながるかどうかが検討されました。結果によると、術前の医学的検査を実施しても、術前検査がまったくないか限定されている手術と比較して、術中または術後の医学的有害事象のリスクは減少しませんでした。[27]
- 先天性白内障の乳児は術後の炎症の問題を抱える可能性が高く[28]、また眼の成長が急速かつ予測不可能なため、7か月未満の乳児に後房IOLを選択して装着し、その後の小児期に満足のいく結果を得ることは困難です。後に2回目の手術が必要になる場合があります。[29]
禁忌
白内障手術の禁忌には、視力障害を引き起こさない白内障や、手術結果が不満足なものになるリスクが高いと予測される病状など が含まれる。 [2]
- 全般的な健康状態が悪い、または深刻な病状がある。[30]
- 手術によって視力機能が改善されるわけではない。[31]
- 進行性黄斑変性症[30]
- 網膜剥離[30 ]
- 網膜に影響を及ぼす進行した糖尿病。 [30]
- 眼またはその周囲の感染症は眼内炎を引き起こす可能性があるため、白内障手術の前に治療する必要があります。[31]
- 本人は手術を望んでいない。[31]
- 機能的な視力は眼鏡やその他の視覚補助器具によって提供され、個人の要件を満たすのに十分である。[31]
- 緑内障などの角膜疾患は相対的禁忌となる場合がある。[30]
眼内レンズの選択
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白内障の除去後、損傷した天然水晶体の代わりに眼内レンズが移植されるのが通常です。折り畳み式IOLは1.8～2.8 mm（0.071～0.110インチ）の切開で移植できますが、硬質ポリメチルメタクリレート（PMMA）レンズの場合はより大きな切開が必要です。折り畳み式IOLは、適切な屈折力を持つシリコン、疎水性、または親水性 アクリル材料でできており、特別な器具で挿入されます。[32] IOLは切開部から挿入され、通常は白内障が除去された水晶体嚢に挿入されます（嚢内移植）。後嚢裂傷または小帯透析（水晶体嚢の支持が不十分）のために、水晶体嚢の前、虹彩の後ろに溝移植が必要になる場合があります。この場合は、光軸のさらに前方に配置するため、屈折力の異なるIOLが必要になります。[33]
眼鏡やコンタクトレンズの処方箋と同じように、適切な屈折力のIOLが選択され、望ましい屈折結果が得られます。角膜曲率、眼軸長、白目から白目の測定値[注3]などの術前測定値は、IOLに必要な屈折力を推定するために使用されます。これらの方法には、同様の入力データを使用するいくつかの公式と無料のオンライン計算機が含まれます。[34]角膜曲率を変更するLASIK手術の歴史は、これを考慮に入れるために異なる計算を必要とします。[34]
単焦点IOLは、遠く、中間、近くの1つの距離のみに正確に焦点を合わせた視界を提供します。これらのレンズを装着した人は、読書やコンピューターの使用中に眼鏡やコンタクトレンズを着用する必要があるかもしれません。これらのレンズは通常、均一な球面曲率を持っています。[35]
遠方および近方の物体からの光を集束させる多焦点眼内レンズの他のデザインも利用可能であり、二焦点または三焦点眼鏡と同様の効果を発揮する。非現実的な期待や術後の患者の不満、さらにはレンズ交換の必要性を回避するために、術前の患者選択と適切なカウンセリングが必要である。[36]これらのレンズの受容性は向上しており、研究では、期待される適合性に基づいて選択された患者で良好な結果が示されている。[37]
白内障手術は両眼の視力障害を矯正するために行われることがある。両眼が適している場合は、通常モノビジョンを検討するよう勧められる。この手術では、片方の眼に近視を提供するIOLを挿入し、もう片方の眼には遠視を提供するIOLを使用する。ほとんどの人は異なる焦点距離の単焦点IOLに適応できるが、中には補正できず、近距離と遠距離の両方で視界がぼやける人もいる。モノビジョンのバリエーションとして、遠視に最適化されたIOLを、近視ではなく中間視力を最適化するIOLと組み合わせることがある。[32]
目の自然な反射を利用して焦点を変えるように設計されたレンズの1つのモデルは、反対側の端に2つのヒンジ付き支柱があり、支柱の外側の端にある触覚ループ（接触点の動きをデバイスに伝えるコンポーネント）に内側への横方向の力が加えられると、レンズが光軸に沿って移動し、同じ力が減少すると元に戻る。レンズは目の水晶体嚢に埋め込まれ、そこでは毛様体の収縮が、自然な水晶体で目の焦点を合わせる代わりに、インプラントの焦点を合わせるために使用されます。[2] [38]
乱視矯正に使用されるIOLは、トーラスの表面のように2つの直交軸上で異なる曲率を持っています。このため、トーリックレンズと呼ばれます。術中収差測定[注4]は、外科医がトーリックレンズを配置するのを助け、乱視の誤差を最小限に抑えるために使用できます。[39] [40]
最初の非球面IOLは2004年に開発されました。レンズの中央部分よりも周辺部分が平らになっているため、コントラスト感度が向上します。非球面IOLの有効性はさまざまな条件に依存し、必ずしも大きな効果が得られるとは限りません。[41]
一部のIOLは紫外線や高エネルギーの青色光を吸収することができ、通常は潜在的に有害な周波数をフィルタリングする目の自然な水晶体の機能を模倣します。2018年のコクランレビューでは、青色フィルタリングレンズと通常のレンズの間に遠視力に大きな違いがある可能性は低く、コントラスト感度や色識別の違いは確認できませんでした。[42] [43]
光調節型IOLは、 2017年に米国食品医薬品局（FDA）によって承認されました。 [44]このタイプのIOLは眼に埋め込まれ、その後紫外線で処理されてレンズの曲率が変更され、最終的な強度で固定されます。[45]
場合によっては、すでに埋め込まれたレンズの上に、後嚢内にも追加のレンズを挿入することが必要または望ましい場合があります。このタイプのIOLの配置は「ピギーバック」IOLと呼ばれ、通常、最初のインプラントの視覚的結果が最適でない場合に検討されます。[46]このような場合、既存のIOLの上に別のIOLを埋め込むことは、最初のレンズを交換するよりも安全であると考えられています。このアプローチは、高度な視力矯正が必要な人にも使用できます。[47]
コストはこれらのレンズの重要な側面です。米国ではメディケアが単焦点IOLの費用をカバーしていますが、より高価なレンズを選択した場合は価格差を支払わなければなりません。 [48]
操作手順
準備
手術の準備は手術の3～7日前から始まり、術前にNSAIDsと抗生物質の点眼薬を塗布します。[8] IOLを虹彩の後ろに挿入する場合は、点眼薬を使用して瞳孔を拡張し、白内障を視認しやすくします。瞳孔収縮点眼薬は、一次IOL挿入なしで白内障がすでに除去されている場合に、虹彩の前にIOLを二次的に挿入するために取っておきます。[49]
手術はストレッチャーまたはリクライニング式の診察椅子の上で行われる。まぶたとその周囲の皮膚は10%ポビドンヨードなどの消毒液で拭き取られ、局所用ポビドンヨードが目に塗布される。顔は手術眼のための開口部がある布またはシートで覆われる。手術中の瞬きを最小限に抑えるため、まぶたは腋窩鏡で開いたままにされる。[50]適切に麻酔された目の痛みは通常最小限であるが、手術用顕微鏡の明るい光による圧迫感や不快感はよく見られる。[7]
麻酔
白内障手術のほとんどは局所麻酔で行われるため、患者は当日に帰宅することができます。水晶体と白内障の手術は外来で行われることが多く、米国では2012年までに水晶体と白内障の手術の99.9%が外来で行われました。[51]
一般的には、局所麻酔、テノン嚢下麻酔、眼球周囲麻酔、または眼球後麻酔が使用され、通常、不快感はほとんどないか全くありません。[52] [49]注射は、局所神経をブロックし、眼球運動を防ぐために使用されることがあります。[7]局所麻酔薬は最も一般的に使用され、点眼薬として眼球上に置く（手術前）か、眼球内に置く（手術中）。[49]不安を軽減するために、経口または静脈内鎮静を局所麻酔薬と組み合わせることがあります。全身麻酔と眼球後ブロックは、歴史的に白内障嚢内手術に使用されており、医学的または精神医学的問題により手術中に静止している能力に著しく影響する子供や大人に使用されることがあります。[7] [49]
超音波乳化吸引術
水晶体乳化術では、超音波ハンドピースとチタンまたは外科用ステンレス鋼の先端部を備えた機械を使用し、超音波周波数（通常 40 kHz）で振動して水晶体組織を乳化し、同軸環状吸引チューブで吸引します。2 つ目の器具（「クラッカー」または「チョッパー」と呼ばれることもあります）を小さな側面切開から使用して、硬い白内障核を小さな破片に砕き、核の周りの水晶体の柔らかい部分の乳化と除去を容易にします。水晶体核と皮質物質の水晶体乳化術が完了したら、洗浄吸引（IA）システムを使用して残りの周辺水晶体物質を除去します。この手順は手術用顕微鏡下で行われます。[7]
フェムト秒レーザー補助水晶体乳化術は、比較的最近開発されたもので、手動水晶体乳化術よりも角膜や黄斑への悪影響が少ない可能性がある。レーザーは、角膜切開と嚢切開を行うために使用され、水晶体へのアクセスを可能にし、水晶体の断片化を開始することで水晶体乳化術に必要なエネルギーを削減する。この手術は、低出力で高精度かつ効果的な水晶体の断片化を実現し、結果として光学品質が良好となる。しかし、2022年現在、この技術は手動水晶体乳化術に比べて視覚、屈折、安全性の面で大きな利点があることは示されておらず、コストも高い。[2] [53] [54]
眼球への進入は、角膜の縁近くの最小限のトンネル切開を通して行われます。[7]白内障手術の切開は、白内障除去および IOL 挿入の技術とともに進化してきました。超音波乳化吸引術では、切開の幅は IOL 挿入の要件によって異なります。折りたたみ式 IOL では、3.5 mm (0.14 インチ) 未満の切開を使用できることがよくあります。切開の形状、位置、サイズは、自己密封性、乱視誘発の傾向、および外科医が開口部から器具を操作する能力に影響します。[55]より後方の切開は創傷閉鎖を簡素化し、誘発乱視を減少させますが、近くの血管を損傷する可能性が高くなります。[7]追加の器具で前房にアクセスするには、主切開から60 ～ 90度の位置に 1 つまたは 2 つの小さなサイドポート切開が必要になる場合があります。[50]
眼科用粘性手術デバイス（OVD）は、透明なゲル状の物質の一種で、手術の開始時に前房に注入され、眼球を支持、安定化、保護し、眼の形状と容積を維持し、IOL移植中に水晶体嚢を膨張させる。[56] OVDは粘稠性があるため、手術器具が通過できるが、低せん断応力下では流動せず形状を維持する。また、OVDは水晶体片が眼房内で漂うのを抑制する。OVDにはいくつかの製剤があり、手術に合わせて組み合わせたり個別に使用したりできる。[7]
水晶体は、虹彩の開口部の後ろ、水と硝子体の間にある毛様体によって支えられた嚢の中にあります。嚢切開術は、水晶体嚢の前膜に円形の開口部を開けて、内部の水晶体にアクセスする手術です。水晶体乳化術では、通常、前方連続曲線嚢切開術を使用して、丸く滑らかな縁の開口部を作成し、外科医がそこから水晶体核を乳化してから眼内レンズを移植します。[57]
次に、カニューレから液体を穏やかに連続的に流すか、またはパルス状に流すことで、白内障の外側（皮質層）を水晶体から分離します。液体は、水晶体切開開口部の縁に沿って前嚢フラップの下に注入され、ハイドロダイセクションと呼ばれる手順が行われます。[58] [59] [60]ハイドロダイセクションでは、液体が皮質を通して水晶体本体に注入され、白内障の核と柔らかい皮質殻の界面に沿って流れることで、硬くなった核が分離します。その結果、小さくて硬い核はより簡単に乳化されます。この段階では後部皮質が緩衝材として機能し、後嚢膜を保護します。分離された核のサイズが小さいため、水晶体切片チップによる浅く周辺部の少ない溝を使用して核を分割することができ、割ったり切ったりした後の破片も小さくなります。後皮質はこの段階でもカプセルの形状を維持し、後カプセル破裂のリスクを軽減します。[61]
核を割るか切り刻む（必要な場合）後、超音波を使用して白内障を小さな破片にし、同時に吸引する。水晶体嚢から残った水晶体皮質（水晶体の外層）物質を慎重に吸引し、必要に応じて、水晶体嚢から残った上皮細胞を水晶体研磨によって除去する。[62] [63]折りたたまれた眼内交換レンズは、通常は残った後嚢に埋め込まれ、展開して正しく装着されているかどうか確認される。乱視を打ち消すために、トーリックIOLも正しい軸に調整する必要がある。[2]
手動小切開白内障手術（MSICS）
MSICS 中に従う手順の多くは、水晶体超音波乳化吸引術の手順とほぼ同じですが、主な違いは、切開法と嚢と眼からの白内障摘出法の代替方法に関連しています。
手動小切開白内障手術(MSICS) は、水晶体嚢外摘出術 (ECCE) の発展形です。水晶体は、強膜に開けた自動密閉トンネルを通して眼から除去されます。適切に構築された強膜トンネルは、内部圧力によって閉じた状態に保たれ、防水性があり、縫合の必要がありません。創傷は ECCE の創傷よりも比較的小さいですが、それでも水晶体超音波検査の創傷よりは明らかに大きいです。
眼の前房への小さな切開は、角膜と強膜が上方または側方で接合する角膜輪部またはその近くで行われます。[8]切開が小さいことの利点は、縫合がほとんどまたはまったく必要なく、回復時間が短縮されることです。[2] MSICS切開は、以前のECCE切開と比較すると小さいですが、超音波水晶体乳化吸引術で使用されるものよりはかなり大きいです。切開の正確な形状は、創傷の自己閉鎖と、治癒中の角膜の歪みによって引き起こされる乱視の量に影響するため重要です。適切に形成されれば誘発乱視のリスクが軽減されるため、強角膜切開または強膜トンネル切開が一般的に使用されます。[6] [50]強角膜トンネルは3段階の切開で、強膜に垂直な浅い切開から始まり、次に外表面とほぼ平行に強膜と角膜を切開し、最後に前房に斜めの切開を行います。この構造は、内部圧力が切開面を押し付けるため、自己密閉性を提供します。[8]強角膜トンネル切開中、およびトンネルを通した核と上核の抽出中に眼球を安定させるために、ブライドル縫合糸[注 5]が使用される場合があります。 [8] 前房の深さと後嚢の位置は、手術中にOVDまたは前房維持装置によって維持される場合があります。前房維持装置は、十分な緩衝生理食塩水（BSS）の流れを提供し、房の形状と内部圧力の安定性を維持する補助カニューレです。[64] [65]次に、前嚢切開術を行って、水晶体にアクセスできるように水晶体嚢の前面を開きます。[66]連続曲線嚢切開法、または缶切り嚢切開術やエンベロープ嚢切開術がよく使用されます。[64] 水晶体は、締め付けループ、刃、またはその他の器具を使用して、同様のサイズの2つ以上の断片に分割される場合があります。 次に、白内障水晶体または断片は、水圧搾、[注 6]粘性圧搾、[注 7]またはより直接的な機械的方法を使用して、嚢と前房から除去されます。[64] [67]白内障除去後、通常、IOL は後嚢に挿入されます。[7]嚢の後膜が損傷している場合、IOL は毛様体溝に挿入されることがあります。[33]あるいは接着眼内レンズ法が適用される場合もある。[68]
白内障嚢外摘出術
水晶体嚢外摘出術（ECCE）は、手動水晶体嚢外摘出術とも呼ばれ、天然水晶体のほぼ全体を1つにまとめて除去する手術で、弾性水晶体嚢（後嚢）の大部分はそのまま残し、眼内レンズの移植を可能にする。 [2]水晶体は、角膜または強膜を10～12 mm（0.39～0.47インチ）切開して手動で除去する。より大きな切開と縫合が必要となるが、この方法は、比較的大きな超音波エネルギー入力が必要でより多くの加熱を引き起こす非常に硬い白内障や、水晶体超音波乳化吸引術が問題となるその他の状況に適している可能性がある。 [14]
不測の事態に対処するためにECCEに転換する
最も一般的に使用されている手順は、超音波乳化吸引術と用手小切開白内障手術（MSICS）です。どちらの手順でも、より大きな切開でより適切に対処できる問題に対処するために、ECCEへの変更が必要になる場合があります。[14]これは、後嚢破裂、小帯離開、[注 8]核下垂[注 9]で核断片が白内障の半分以上の大きさの場合、[14]硬性白内障で問題のある嚢切開[14]または超音波乳化吸引術によって発生した熱が角膜に永久的な損傷を引き起こす可能性のある非常に密度の高い白内障の場合に発生する可能性があります。 [14]同様に、核がMSICS切開に対して大きすぎる場合[14]や、ナノ眼球でのMSICS中に核が変形していることが判明した場合も、MSICSからECCEへの変更が適切です。[注10] [14]
傷を閉じる
IOLを挿入した後、IOL挿入中に前房を安定させて角膜を損傷から保護し、白内障の嚢を膨張させるために注入されたOVDを眼から除去し、術後の粘弾性緑内障（眼圧の重篤な上昇）を予防します。これは、洗浄吸引器具による吸引と緩衝生理食塩水（BSS）による置換によって行われます。凝集性のOVDは自己接着する傾向があり、この特性により除去が容易になります。[56]インプラントの後ろからOVDを除去すると、術後の圧力スパイクや嚢膨張のリスクと程度が軽減されます。[7]最後のステップでは、BSSで眼球内の圧力を高めて創傷を密閉し、内部組織を切開部の外部組織に押し付けて閉じます。外科医は切開部から液体が漏れていないか確認します。液体が漏れると微生物が眼に侵入するリスクが高まり、眼内炎を起こしやすくなるからです。これで十分な密閉が得られない場合は、縫合を追加することがあります。その後、創傷に水分を補給し、抗生物質とステロイドの配合点眼薬を点眼し、アイシールドを装着します。眼帯を併用することもあります。[7]
術後ケア
眼帯の使用が指示される場合もありますが、通常は手術後数時間と就寝中の数日間です。炎症を抑えるために局所コルチコステロイドまたは非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）が使用され、術後の感染を防ぐため局所抗生物質と併用されます。これらは通常、数週間にわたって点眼薬として自己投与されます。 [7]
合併症
手術中
後嚢破裂は、天然水晶体嚢の後膜が裂けることで、白内障手術中に最もよく起こる合併症で、発生率は0.5%～5.2%です。 [2]ほとんどの場合、状況は改善しますが、配置、屈折力、IOLの種類について当初の計画を変更する必要があるかもしれません。 [69]核の破片が裂傷から硝子体腔に入り込むことがありますが、破片の回収は必ずしも望ましいとは限らず、成功することはめったにありません。一般的には、まず残りの破片を安定させ、硝子体が前房に入るのを防ぎ、もし入った場合には除去する必要があります。破片の除去は、硝子体網膜専門医に紹介するのが最善です。 [7]破裂の外科的治療には、眼内レンズスキャフォールド手術、 [70]前部硝子体切除術、および場合によっては、毛様体溝（虹彩と毛様体の間の空間）または虹彩の前の眼房にIOLを埋め込む代替計画、またはまれに強膜に縫合する手術が含まれる。 [69]後嚢破裂は、角膜浮腫、嚢胞様黄斑浮腫、および水晶体破片の残留を引き起こす可能性がある。また、眼内炎のリスクが6倍、網膜剥離のリスクが19倍も増加する。 [2] [71]後嚢破裂の危険因子としては、高齢、女性、小さな嚢切開、手術中の小さな瞳孔開口、高度近視、偽剥離、高密度白内障核、後極白内障、術前外傷の既往、網膜疾患の既往、患者の協力不良、手術経験不足などがあげられる。 [72] [69]
脈絡膜上出血は眼内手術のまれな合併症であり、損傷した毛様体動脈が脈絡膜と強膜の間の空間に出血することで発生します。[73]これは視力を脅かす可能性のある病態であり、視覚機能を維持するためにすぐに治療する必要があります。脈絡膜上出血の危険因子には、前房眼内レンズ（ACIOL）、軸性近視、高齢、動脈硬化、緑内障、収縮期高血圧、頻脈、ぶどう膜炎、過去の眼科手術などがあります。[7]
術中の虹彩弛緩症候群の発生率は約0.5%～2.0%である。[2]虹彩または毛様体損傷の発生率は約0.6～1.2%である。[2]その他の合併症としては、水晶体破片をすべて吸引できずに一部が前房内に残ること、[71]および超音波出力が継続され、洗浄または吸引ラインがブロックされたときに超音波水晶体乳化吸引チップが過熱して起こる切開部熱傷（これらのラインを通る流れはチップを冷却するために使用される）が挙げられる。切開部が熱傷すると閉鎖が困難になり、角膜乱視を引き起こす可能性がある。[7]
手術後
白内障手術後の合併症は比較的まれです。後部硝子体剥離（PVD）は直接視力を脅かすものではありませんが、将来的に硝子体網膜疾患のリスクを高める可能性があります。60歳以上の人の多くはすでにPVDを経験しているため、若い目にはより問題となる可能性があります。PVDは、周辺光の閃光や飛蚊症の増加を伴う場合があります。[74]
人によっては後嚢混濁（PCO）を発症するが、これは「後白内障」とも呼ばれる。白内障手術後、後嚢細胞は通常、生理的変化の一環として過形成および細胞移動を起こし、白内障を除去した後、IOL の設置のために残された後嚢の肥厚、混濁、および曇りとして現れる。これにより視力が低下する可能性があるが、通常は Nd:YAG レーザーを使用して嚢の混濁した後極の中央部分を除去することで安全かつ痛みを伴わずに矯正できる（後嚢切開術）。[75]これにより中心視軸が明瞭になり、視力が向上する。[76]非常に厚い混濁した後嚢では、手動の外科的嚢切除術が必要になる場合がある。 IOL交換の場合、後嚢切開術により、IOLによって以前に閉塞されていた開口部から硝子体が前房内に移動する可能性があるため、これを除去する必要があります。後嚢混濁は5年までに約28.4％の発生率に達し、年齢、IOLレンズの材質、レンズのデザイン、残存水晶体皮質の量、眼の炎症の履歴、嚢切開のサイズなど、多くの要因によって影響を受けます。[2] [77]
網膜剥離は通常、1,000人に1人（0.1%）の割合で発生しますが、白内障手術を受けた人は、最も一般的な網膜剥離（RRD）を発症するリスクが高くなります（0.5～0.6%）。 [78]白内障手術は硝子体液の液化率を高め、RRDの発生率を高めます。[79]網膜裂孔が発生すると、硝子体液が網膜と網膜色素上皮（RPE）の間の空間に入り込み、光の点滅（光視症）、暗い浮遊物、周辺視野の喪失などの症状が現れます。[78]白内障手術後には、非感染性の炎症性疾患 である中毒性前部症候群（TASS）も発生する可能性があります。これは通常、高用量かつ高頻度の局所コルチコステロイドで治療されます。[80]
眼内炎は眼内組織の重篤な感染症で、通常は眼内手術の合併症や穿通性外傷の後に起こり、最も重篤なものの1つです。予防的抗生物質の使用により白内障手術の合併症として起こることはまれですが、透明な角膜切開が眼内炎の増加につながるのではないかとの懸念がありますが、この疑いを裏付ける決定的な研究はありません。[81]抗生物質の前房内注射は予防策として使用できます。メタアナリシスでは、水晶体乳化吸引術後の眼内炎の発生率が0.092％であることが示されました。糖尿病、高齢、より大きな切開手順、[32]および後嚢破裂による前房との硝子体交通などの要因に関連してリスクが高くなります。硝子体感染のリスクは、房水感染のリスクの少なくとも6倍です。[82]眼内炎は、通常、処置後2週間以内に現れ、視力低下、充血、痛みなどの症状が現れる。眼底蓄膿は約80%の確率で起こる。感染症の約80%は、凝固酵素陰性ブドウ球菌と黄色ブドウ球菌によって引き起こされる。治療には、硝子体穿刺と広域スペクトル抗生物質の注射が含まれる。治療しても結果は重篤になる可能性があり、微生物学的病因に応じて、視力の永久的な低下から光覚の完全な喪失までの範囲となる可能性がある。[2]
緑内障が起こる可能性があり、その制御は非常に難しい場合があります。緑内障は通常、炎症を伴い、特に核の破片が硝子体腔に入ると炎症が起こります。専門家の中には、この状態が発生した場合、後部扁平部硝子体切除術による早期介入を推奨する人もいます。ほとんどの場合、術後の眼圧上昇は一時的で良性であり、通常は介入なしで24時間以内にベースラインに戻ります。緑内障患者は、視野のさらなる喪失または固視の喪失を経験する可能性があり、眼圧の急上昇を経験する可能性が高くなります。[83]一方、続発性緑内障は先天性白内障の手術の重要な合併症です。患者は白内障手術を受けてから数年後でもこの状態を発症する可能性があるため、生涯にわたる監視が必要です。[84]
機械的瞳孔ブロックは、硝子体面またはIOLによって瞳孔を通る房水の流れが妨げられ、前房が浅くなったときに現れます。[85]これは、瞳孔の縁と隣接する構造との接触によって、瞳孔自体を通る房水の流れが妨げられることによって引き起こされます。その後、虹彩が前方に膨らみ、虹彩と角膜の間の角度が閉じ、線維柱帯を通した排水が妨げられ、眼圧が上昇します。機械的瞳孔ブロックは、主に前房眼内レンズ移植の合併症として特定されていますが、後部IOL移植後にも時々発生することが知られています。[86]
場合によっては、瞳孔ブロック緑内障のリスクを最小限に抑えるために周辺虹彩切除術が行われることがあります。[7]外科的虹彩切除術は手動またはNd：YAGレーザーを使用して行うことができます。レーザー周辺虹彩切開術は白内障手術の前または後に行うことができます。[87]
網膜の中心部である黄斑の腫れは黄斑浮腫を引き起こし、手術後数日または数週間で発生する可能性があります。このような症例のほとんどはうまく治療できます。非ステロイド性抗炎症薬の予防的使用は、黄斑浮腫のリスクをある程度軽減すると報告されています。[88]
ぶどう膜炎・緑内障・前房出血症候群は、虹彩、毛様体、または虹彩角膜角膜角膜の誤った位置に挿入されたIOLの機械的刺激によって引き起こされる合併症です。[89]
その他の合併症としては、眼圧上昇、[85]角膜の腫れや浮腫（一時的または永続的な視界の曇り（偽水晶体性水疱性角膜症）を伴うことがある）、IOLインプラントのずれや脱臼、超音波生体測定（眼の長さの測定と必要な眼内レンズの度数の計算）のエラーによる予期しない高度屈折異常（近視または遠視のいずれか）、白内障除去後数日、数週間、または数ヶ月間発生することが多い青眼症、および手術後によく現れる飛蚊症などがある。 [43]
手術後にIOLを交換[注11] 、 [注12] 、[注13] 、または再配置[注14]する必要がある場合があります。その理由は以下のとおりです。 [85]
- 嚢ブロック症候群は、IOLが前嚢切開部からの液体の排出をブロックすることにより、水晶体嚢が過度に膨張する症候群である。これにより近視性屈折異常が生じる可能性がある。[85]
- 慢性前部ぶどう膜炎は前部における持続的な炎症である[85]
- 通常の老化による速度よりも速い内皮細胞の慢性的な損失[85]
- 虹彩色素上皮の喪失[85]
- 身体的痛み[85]
- IOLの長軸方向への瞳孔の進行性の伸長[85]
- 明らかな前部ぶどう膜炎を伴わない前部癒着の伝播による前房隅角の進行性閉鎖[85]
- 眼内レンズの屈折力が正しくない[85]
- IOLの誤った配置（偏心、傾斜、回転を含む）により、IOLの正しい機能が部分的に妨げられる。[85]
- IOLの損傷または変形[85]
- IOLの欠陥による予期せぬ光学的結果[85]
- その他の原因により患者が報告した望ましくない光学現象。[85]
リスク
白内障手術と眼内レンズ挿入術は、眼科治療の中で最も安全で成功率が高い手術です。しかし、他の手術と同様に、ある程度のリスクは残ります。[7]
白内障手術の合併症のほとんどは長期的な視力障害にはつながりませんが、重篤な合併症の中には回復不可能な失明につながるものもあります。[90] 2004年から2006年の間に記録されたメディケア患者に影響を及ぼす有害事象の調査では、1つ以上の重篤な術後合併症の平均発生率は0.5％で、調査期間中に約20％減少しました。特定された最も重要なリスク要因は、糖尿病性網膜症と、白内障手術と同日の別の眼内手術の併用でした。この調査では、手術の97％は他の眼内手術と併用されておらず、残りの3％は同日の網膜、角膜、または緑内障手術と併用されていました。 [90]
回復とリハビリ
白内障手術後、目のかすみ、涙目、かすみ目、複視、充血などの副作用が起こることがありますが、通常は数日で治まります。手術から完全に回復するには4～6週間かかります。[91]患者は通常、細菌感染のリスクを最小限に抑えるために、手術後1週間は目に水が入らないようにし、2～3週間は水泳を避けるようにアドバイスされます。[7]ほとんどの人は、超音波水晶体乳化吸引術の翌日から通常の活動に戻ることができます。[92]手術方法によっては、麻酔の影響、焦点を合わせるのを妨げる腫れ、過度のまぶしさを引き起こす瞳孔散大などの理由で、手術後少なくとも24時間は車の運転を避ける必要があります。術後の最初の検査では、通常、外科医が患者の視力が運転に適しているかどうかを評価します。[92]
超音波乳化術で使用される小切開の自己閉鎖創では、嚢内および嚢外手術で一般的な術後制限の一部は関係ありません。持ち上げたり曲げたりすることに対する制限は、緊張すると眼圧が上昇するため、創が開くリスクを減らすことを目的としています。しかし、自己閉鎖トンネル切開では、圧力が高いほど創がしっかりと閉じます。シールドを日常的に使用することは通常必要ありません。なぜなら、誤って指で目に圧力をかけると、正しく構造化された切開が開くことはなく、点圧でのみ開くはずだからです。[7]手術後、患者は目をこすったり、アイメイク、フェイスクリーム、ローションを使用したりしないようにして、汚染を防ぐ必要があります。過度のほこり、風、花粉、汚れとの接触も避けてください。さらに、手術後、目は長時間明るい光に対してより敏感になるため、明るい日にはサングラスを着用することをお勧めします。[93]
炎症や感染のリスクを減らすために、点眼薬として局所抗炎症薬や抗生物質がよく使用されます。睡眠中に目を保護するためにシールドや眼帯が処方されることもあります。眼を検査してIOLが所定の位置に留まっていることを確認し、完全に安定したら（約6週間後）、視力検査を行って処方レンズが必要かどうかを確認します。[2] [91] IOLの焦点距離が遠視に最適化されている場合、近くに焦点を合わせるには老眼鏡が一般的に必要です。[94]
場合によっては、最初のインプラントによる光学的矯正に満足できず、除去と交換が必要になることがあります。これは、より複雑なIOL設計で発生する可能性があり、患者の期待がこれらの設計に固有の妥協点と一致しない場合や、モノビジョンレンズの距離と近くの焦点の違いに対応できない場合に発生します。[36]患者は、眼科医から許可されるまで、接触スポーツやエクストリームスポーツ、または同様の活動に参加しないでください。[95]
成果
完全に回復した後の視力は、眼の基礎疾患、IOLの選択、および手術に伴う長期の合併症によって異なります。90%以上の手術で有用な視力が回復し、合併症率は低いです。[96]世界保健機関（WHO）は、手術後の少なくとも80%の眼が6/6～6/18（20/20～20/60）の視力を持つことを推奨しており、これは十分に良好な視力結果と考えられています。最良の矯正により、この割合は少なくとも90%に達すると予想されます。6/18～6/60（20/60～20/200）の視力は境界視力とみなされ、6/60（20/200）未満の視力は不良とみなされます。視力の境界または不良な結果は、通常、緑内障、黄斑疾患、糖尿病性網膜症などの手術前の状態の影響を受ける。[97]
術前生体測定に基づく度数計算式を使用した屈折検査の結果、55%の症例で目標の0.5ディオプター以内（遠距離視力6/7.5（20/25）に相当）となり、85%の症例で1ディオプター以内（遠距離視力6/12（20/40）に相当）となる。術中波面技術の進歩により、結果が改善された度数計算が実証されており、患者の80%が0.5ディオプター以内（6/7.5（20/25）以上）となる。[40]
2006年から2016年にかけて英国国民保健サービス（NHS）の白内障手術サービスから得られた屈折結果に関する10年間の前向き調査では、目標屈折値と結果屈折値の平均絶対誤差は0.50ディオプター、標準偏差は0.67ディオプターであることが示されました。88.76%が目標屈折値の1ディオプター以内、62.36%が0.50ディオプター以内でした。[98]
2009年にスウェーデンで実施された研究によると、予測される屈折誤差に影響を与える要因には、性別、術前視力、緑内障、その他の眼の状態が含まれていた。両眼手術、黄斑変性、年齢、糖尿病は予測結果に影響を与えなかった。予測誤差は時間の経過とともに減少したが、これはより正確な生体測定法など、機器や技術の改良によるものと考えられる。[99] 2013年に米国で行われた、約200万人の両眼白内障手術患者を対象とした調査では、即時の連続両眼白内障手術は、遅延した連続両眼白内障手術よりも視力の結果が悪いことと統計的に関連付けられていることが判明したが、その差は小さく、臨床的に関連がない可能性がある。[100]
術後の屈折は数年にわたってわずかに変化する傾向がある。全体的な近視の変化は33.6%の眼で記録され、遠視の変化は45.2%の眼で記録され、残りの21.2%の眼では変化が報告されていない。変化のほとんどは手術後1年間に起こった。[101]
同軸切開による超音波乳化吸引術[注14]は、両手切開の平均よりも乱視が少ない可能性があるが[注15] 、その差は小さく、統計的に証拠は不確実であることが判明した。[102] [103]
歴史
白内障手術はヨーロッパ、アジア、アフリカで長い歴史があり、最も古い記録はストア派のギリシャ哲学者、ソリのクリシッポスが残している。 [104]白内障手術の原型はカウチングであり、古代から使用されていた。アフリカやアジアの一部では、今でも伝統医学で時折見られる。1753年、サミュエル・シャープが、白内障嚢内摘出術に相当する、水晶体と水晶体嚢全体の外科的除去を初めて記録に残している。水晶体は輪部切開によって眼から除去された。[105]
1884年、カール・コラーは局所麻酔としてコカイン溶液を角膜に塗布した最初の外科医となった。 [106] [107] 20世紀初頭までに、標準的な外科手術は眼内白内障摘出術（ICCE）となった。[7] 1949年、ハロルド・リドリーは眼内レンズ（IOL）移植の概念を導入し、白内障手術後の視力回復をより効率的、効果的、かつ快適なものにした。[105]
1960年代後半から1980年代前半にかけて、白内障摘出術では、液体窒素で冷却したプローブの先端を使用して、カプセル化された水晶体をプローブに凍結させるという、嚢内凍結摘出術が好まれていました。[17] [15] [108] 1967年、チャールズ・ケルマンは、超音波エネルギーを使用して水晶体の核を乳化し、大きな切開をせずに吸引によって白内障を除去する超音波乳化吸引術を導入しました。この手術方法により、入院期間の延長の必要性が減り、外来手術が標準となりました。[109] 1972年に導入された眼科用粘性手術装置（OVD）は、減圧状態で眼の形状を維持し、手術を妨げることなく眼の内部組織を保護することで、特に超音波乳化吸引術の手順を容易にし、全体的な安全性を向上させました。[105]
1980年代初頭、ダニエル・アロン・ローザとその同僚は、後嚢切開術にネオジム添加イットリウム・アルミニウム・ガーネットレーザー（Nd:YAGレーザー）を導入した。 [7] 1985年に、トーマス・マッツォッコは最初の折り畳み式IOLを開発して移植し、グラハム・バレットとその同僚は、シリコーン、アクリル、ハイドロゲルの折り畳み式レンズの使用を開拓した。[7] 1987年に、M.ブルーメンタールとJ.モワセエフは、ECCEのための縮小切開サイズの使用について説明した。彼らは、2つのサイドポートと前房維持装置を備え、輪部から2mm（0.079インチ）後ろに6.5～7mm（0.26～0.28インチ）の直線的な強膜トンネル切開を使用した。[64] 1989年にM.マクファーランドは自己密封切開構造を導入し、1990年にSLパリンは誘発乱視のリスクを最小限に抑えるV字型切開を説明した。[64]
1983年、GTキーナー・ジュニアはワイヤーループを狭窄させ、LLフライは超音波サンドイッチ法を報告し、ピーター・カンザスは切開を少なくする超音波超音波切開法を提案した。クラッツが導入した強角膜ポケットトンネル切開により、超音波乳化術を使わずに手動の小切開白内障手術が可能になった。1987年にブルーメンソールが前房維持装置（ACM）を導入したことで、高圧・高流量システムが可能になり、手術中の眼内環境が安定するようになった。[110]
ビジョン2020：視力の権利は、国際失明予防機関（IAPB）の世界的な取り組みであり、2020年までに世界中で回避可能な失明の主な原因を削減または排除することを目的としていました。ビジョン2020に基づいて実施されたプログラムは、技術サポートやアドボカシーを含む持続可能な国家の眼科ケアプログラムの計画、開発、実施を促進しました。[111] IAPBとWHOは1999年2月18日にプログラムを開始しました。[112] [113]
ビジョン2020イニシアチブは、回避可能な失明を世界保健アジェンダに組み込むことに成功した。失明の原因は完全には解消されていないが、その分布には大きな変化があり、これは世界的な人口動態の変化に起因すると考えられている。回避可能な失明の管理において残された課題としては、人口規模、眼科医療へのアクセスにおける男女格差、専門的労働力の確保などが挙げられる。[113]
2022年現在の最近の開発には、水晶体の再生の可能性と白内障の進行を遅らせるための薬理学的アプローチに関する継続的な研究が含まれます。拡大によって加齢性黄斑変性を補うのに役立つレンズインプラントが開発されましたが、比較的大きな切開が必要です。炎症反応の管理の改善、レイトレーシングモデルの使用、人工知能、屈折予測のためのさまざまな新しい公式。[114]
アクセシビリティ
白内障手術を受けられるかどうかは、国や地域によって大きく異なります。先進国でも、農村部と人口密集地域では手術を受けられるかどうかが大きく異なることがあります。
白内障に関する世界的な健康状況は改善しているが、この進歩によって白内障手術の必要性が減ったわけではなく、世界の多くの地域では依然として手術が不十分である。高齢者、女性、社会経済的地位の低い人々は、未治療の白内障の数が多いことに関連している。[115]
白内障は非感染性眼疾患の中で世界的に最も不均等な分布を示しており、白内障の負担は社会経済的地位の低い国に集中している。失明は眼科医の不足とも相関関係があり、眼科医の密度は国民所得の高さと相関関係にある。高所得国では人口100万人あたり眼科医が平均76.2人、低所得国では人口100万人あたり眼科医が平均3.7人である。社会経済レベルが最も高い国では白内障手術の結果が最も良い傾向がある。低所得国では外科医の適切な研修施設が不足する傾向がある。[115]
ヨーロッパ
2016年にEU加盟国で行われた白内障手術は約450万件。手術率は一般的に100万人あたり12000～4000件の間で変動している。最も高い率はポルトガルで100万人あたり14000件、最も低いのはアイルランドとスロバキアで2000件だった。国によっては病院での手術のみがカウントに含まれているため、これらの数字は完全に比較できるものではない。外来手術の割合は2011年から2016年の間にほぼすべてのEU加盟国で増加した。[116]
アジア
アジアにおける眼科医の分布は、日本では人口100万人あたり114人以上、ミクロネシアではゼロと推定される。 南アジアは、中等度から重度の視力障害（17.5%）と軽度視力障害（12.2%）の年齢標準化有病率が世界で最も高い。この地域の発展途上国では、白内障が伝統的に失明の主な原因となっており、白内障手術の量と質が向上しているにもかかわらず、これらの国のいくつかでは手術率が依然として低いままである。[117]
白内障は中国では一般的であり、2022年時点で50歳以上の中国人における白内障の推定有病率は27.45％である。白内障手術の全体的なカバー率は9.19％であった。白内障の有病率と白内障手術のカバー率は地域によっても大きく異なる。[118]
インドの白内障手術率は、1981年には100万人あたり年間700件強だったが、2011年には100万人あたり年間6,000件に上昇し、国内で白内障による失明をなくすために必要な100万人あたり年間8,000～8,700件の手術という推定要件に近づいた。手術率の上昇は、手術技術の向上による効率性の向上、日帰り手術の導入、手術室設計の改善、十分なスタッフによる効率的なチームワークなどの要因と部分的に関連している。[119]
アフリカ
白内障はアフリカにおける失明の主な原因であり、アフリカ大陸の推定700万人の失明者の約半数が白内障に悩まされている。この数は人口増加に伴い、年間約60万人ずつ増加すると予想されている。2005年時点で、白内障手術率は年間100万人あたり約500件と推定されている。アフリカ大陸における白内障の疫学、分布、影響に関する情報収集は進展しているが、信頼できるデータへのアクセスを制限する重大な問題と障壁が残っている。[120]
これらの障壁は、認知度、受容性、費用に関連しており、いくつかの研究では、コミュニティや家族の力学も阻害要因であると報告されています。地元で行われた研究のほとんどでは、白内障手術率は女性の方が低いと報告されています。南アフリカ、リビア、ケニアの一部の地域では白内障手術の普及率が高いことが、手術に対する多くの障壁を克服できることを示唆しています。[121]
国際失明予防機関によると、サハラ以南のアフリカ諸国では人口100万人あたり約1人の眼科医しかいないが、国立バイオテクノロジー情報センターによると、サハラ以南のアフリカ西部では50歳以上の成人のうち白内障による失明の割合が約6%で、これは世界で最も高い割合である。[122]
サハラ以南のアフリカの調査データを用いた数学モデルでは、白内障の発生率は大陸全体で大きく異なり、視力6/18（20/60）を維持するために必要な手術率は、地域によって100万人あたり年間約1,200件から約4,500件の範囲であることが示された。このような違いは、遺伝的または文化的な違い、および平均寿命に関連している可能性がある。[123]
ラテンアメリカ
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2010年に発表されたラテンアメリカ19カ国を対象とした4年間の縦断研究によると、ほとんどの国でその期間に手術率が186%も上昇したが、十分な手術保険が提供できていないことがわかった。また、この研究では、対象国における国民一人当たりの国民総所得と白内障手術率の間に有意な相関関係があることも示された。[124]
2014年に発表された研究では、この地域の加重平均手術率は2005年から2012年にかけて70％増加し、人口100万人あたりの白内障手術件数は1,562件から2,672件に増加したことが判明した。この地域の人口100万人あたりの眼科医の加重平均数は約62人であった。ラテンアメリカ全域で白内障手術の普及率は大きく異なり、エルサルバドルの15％からウルグアイの77％まで及んだ。障壁として挙げられたのは、手術費用と利用可能な外科的治療に関する認識不足であった。利用可能な眼科医の数は十分であるように思われたが、眼科手術を行っている眼科医の数は不明であった。[125]
2009年の調査によると、50歳以上の人の白内障による失明の有病率は、ブエノスアイレスの0.5%からグアテマラの一部の2.3%に及んだ。白内障による視力低下は、ブエノスアイレスの0.9%からペルーの一部の10.7%に及んだ。白内障手術の普及率は、ブラジルの一部の地域では良好だが、パラグアイ、ペルー、グアテマラでは不良だった。白内障手術後の視力は、ブエノスアイレスではWHOガイドラインにほぼ準拠しており、術後の眼の80%以上が視力6/18（20/60）以上であったが、他のほとんどの地域では60%から79%の範囲であり、グアテマラとペルーでは60%未満であった。[126]
社会的、経済的、環境的関連性
2020年の失明者数は4,330万人、中度および重度の視覚障害（MSVI）を持つ人は2億9,500万人と推定されており、そのうち55％が女性です。年齢標準化された失明の世界的な有病率は1990年から2020年の間に28.5％減少しましたが、年齢標準化されたMSVIの有病率は2.5％増加しました。2020年も白内障は失明の主な原因でした。[113]
白内障は視力を低下させ、生活の質を低下させます。視力の改善は、仕事の生産性や教育など、日常の活動に役立ちます。白内障手術は転倒や認知症のリスクを軽減します。白内障手術は障害を予防でき、費用対効果も非常に高いため、社会経済的利益も大きいですが、需要が大きく、費用は公衆衛生システムにとって依然として大きな財政的負担となっています。[115]
白内障手術の費用は、手術の種類、民間病院か公立病院か、外来（日帰り）手術か入院手術か、地域の人々の経済状況によって異なります。機器のコストが高いため、超音波乳化吸引術は一般的にECCEやMSICSよりも高価です。[6]
2021年の研究では、手術前後の周術期の手順が外科医や医療機関によって大きく異なることが判明しており、世界中で多額の不必要な支出が発生する可能性があることを示唆しています。標準化されたベストプラクティスの周術期手順は、患者の安全性を向上させ、不必要なコストと不必要な診断手順を削減する可能性があります。[127]
ほとんどの場合、機能的視力の回復または視力の改善は大きな社会的、経済的影響を及ぼします。患者は有給労働に復帰したり、以前の仕事を続けたりすることができ、家族や社会全体からの支援に頼らなくてもよくなります。研究では、生活の質、経済状況、身体的健康、精神的健康が持続的に改善されることが示されています。白内障手術は、その経済的利益が治療費を大幅に上回るため、最も費用対効果の高い医療介入の1つです。[128] [129]
1998 年の世界保健報告では、加齢性白内障により両眼が失明した人は 1,934 万人と推定され、白内障は失明全体の 43% を占めているとされています。人口増加と平均寿命の延長により 60 歳以上の人の数が約 2 倍に増えるため、この数と割合は増加すると予想されています。白内障による失明者の増加は、世界中で少なくとも年間 500 万人と推定されており、計画の目的では人口 100 万人あたり年間 1,000 人の新規症例という数字が使用されています。白内障手術の平均結果は改善しており、その結果、白内障の進行のより早い段階で手術が適応され、手術可能な症例数が増加しています。患者の積み残しを減らすには、新規症例のみよりも多くの患者を年間手術する必要があります。[130]
1998年時点で、先進国における白内障手術率は人口100万人当たり年間約4,000～6,000件で、需要を満たすには十分だった。インドは白内障手術率（CSR）を3,000件以上に引き上げたが、これは未処理分を減らすのに十分とは考えられなかった。ラテンアメリカとアジアの中所得国ではCSRは人口100万人当たり年間500～2,000件であるのに対し、中国、アフリカの大半、アジアの貧困国では500件未満であった。インドと東南アジアでは、増加に対応するには人口100万人当たり年間少なくとも3,000件の手術率が必要である。高齢者の割合が低いアフリカやその他の地域では、短期的には2,000件の手術率で十分かもしれない。[130]
直接的なコストに加え、関連する手術合併症にはさらなる介入が必要になる可能性がある。高所得国では環境コストも高くなる傾向がある。英国の病院での超音波乳化吸引手術は、インドの病院での同等の手術の20倍以上の温室効果ガス排出量がかかると推定されている。不必要なコストの一部は、実際の安全性ではなく認識された安全性に基づく規制要件によるものである可能性がある。[115] [131]
特別な集団
先天性白内障
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一般的に、弱視のリスクがあるため、非常に幼い子供から濃い白内障を除去する緊急性が高い。新生児や幼児の視力発達を最適にするためには、視力に影響する片側先天性白内障は生後6週間までに検出して除去する必要があり、視力に影響する両側先天性白内障は生後10週間までに除去する必要がある。[3]視力に影響しないほど小さい先天性白内障は除去も治療もされないが、患者の生涯を通じて眼科医によるモニタリングを受ける可能性がある。一般的に、視力を損なわない小さな先天性白内障の患者は、後年になって視力に影響が出るが、それが起こるまでには数十年かかる。[132]
2015年現在[アップデート]、2歳以上の小児白内障手術の標準治療は、一次後眼内レンズ（IOL）移植である。7か月未満の一次IOL移植は、無水晶体眼に対して利点がないと考えられている。[133] 2015年の研究によると、白内障手術が必要な小児では、7か月から2歳の年齢層での一次IOL移植を検討する必要がある。[133]水晶体上皮細胞から乳児水晶体を再生する可能性に関する研究は、2016年に報告された小規模な試験研究で興味深い結果を示した。[134] [135]
別々の機会に手術を行うとリスクが高まる
患者のほとんどが両眼白内障である。片眼の手術で視力機能を回復できるが、もう片眼の手術には多くの利点があるため、ほとんどの患者は別々の日に両眼の手術を受ける。両眼を別々の手術で同じ日に行うことは、即時連続両眼白内障手術と呼ばれ、これにより通院回数が減り、流行時の感染リスクが軽減される。即時連続両眼白内障手術には、大幅なコスト削減、視覚リハビリテーションと神経適応の迅速化という利点もある。[注 16]もう 1 つの適応症は、2 回の麻酔と手術が適さない患者の両眼の重度の白内障である。両眼同時合併症のリスクは低い。[136] [137]
その他の動物
犬や猫などの小動物の白内障手術は、成功率が約90％の通常の眼科手術であり、比較的最近白内障を発症した眼に適する。他の眼の問題がある場合、成功率が低下する可能性がある。手術は人間の手術と同様である。全身麻酔が使用される可能性が高いが[ 138] 、テノン嚢下注射と低用量神経筋遮断プロトコルも犬の白内障手術に使用されている。[139]
参照
医療ポータル
ウィキメディア・コモンズの白内障手術に関連するメディア- アフリカ白内障プロジェクト
- 眼科手術 – 眼またはその付属器に対して行われる手術
- ヒマラヤ白内障プロジェクト – 米国の非営利団体
- IOLVIP – 黄斑変性を補う眼内レンズシステム
- 眼科 – 眼疾患を治療する医学の分野
- 高度屈折異常の場合に視力を矯正するために、天然水晶体と直列に有水晶体眼内レンズを移植する。 [140]
- 屈折レンズ交換、または透明レンズ摘出– 他の方法が効果的でない場合に、白内障手術と同じ手順を効果的に使用して、屈折異常の高い天然レンズを交換します。
注記
- ^ 毛様体溝: 毛様体の前面と虹彩基部の背面の間の空間で、天然水晶体の位置のちょうど前にあります。
- ^ 後嚢破裂: 水晶体嚢の後膜が意図せず裂けて、硝子体が前房内に移動する可能性がある。
- ^ 目の白目から白目までの（WTW）測定値は、角膜輪部を横切って測定された角膜の水平直径です。
- ^ 術中収差測定法: 手術中に無水晶体および偽水晶体の屈折測定を行い、IOL パワーの選択と配置を最適化するためのツール。
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- ^ 核落ち: 白内障の核が硝子体腔内に落ちたもの。
- ^ ナノ眼球症: 非常に小さい目。
- ^ 交換: IOL を同じモデルの別のものと交換します。
- ^ 除去: IOL が除去され、別のモデルのレンズに交換されるか、交換用レンズは埋め込まれません。
- ^ 再配置: IOL を外科的に別の位置に移動するか、回転させます。
- ^ 同軸超音波乳化吸引術では、単一のプローブを使用して洗浄、乳化、吸引を行い、これを単一の切開で行います。
- ^ 双手超音波乳化吸引術では、1 つのプローブを乳化と吸引に使用し、もう 1 つのプローブは洗浄のみに使用します。
- ^ 神経適応: 黄色がかった白内障を除去した後に青色光がより多く取り込まれるようになる、または毛様体筋によって IOL の焦点を調整できなくなるなど、新しい物質または状態の存在に適応するための脳の変化。
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外部リンク
- 超音波乳化吸引術の YouTube ビデオ