硝子体切除術

硝子体切除術とは、眼球から硝子体液の一部または全部を除去する手術のことです。

前部硝子体切除術とは、眼球前面の構造物から硝子体のごく一部を除去する手術であり、多くの場合、硝子体が眼内レンズやその他の構造物に絡まっている場合に行われる。

硝子体切除術とは、眼球の深部で行われる一連の手術の総称であり、いずれも眼球内部の透明なゼリー状物質である硝子体の一部または全部を除去する手術である。

近代以前から、一部の外科医は粗雑な硝子体切除術を行っていた。例えば、オランダの外科医アントン・ヌック（1650～1692）は、炎症を起こした眼の若い男性の硝子体を吸引除去したと主張している。^{[ 1 ]}ボストンでは、ジョン・コリンズ・ウォーレン（1778～1856）が閉塞隅角緑内障に対して粗雑な限定硝子体切除術を行った。^{[ 2 ]}

硝子体切除術の麻酔の選択肢としては、全身麻酔、局所麻酔、点眼麻酔、および前房内リドカイン灌流がある。^{[ 3 ]}

麻酔法にはそれぞれ長所と短所があり、麻酔法の選択は、外科医と患者の希望、疾患、必要な追加の手術手順など、さまざまな要因によって決まります。^{[ 4 ]}

硝子体切除術は、1969年後半から1970年初頭にかけて、ロバート・マヘマー^{[ 5 ]}がトーマス・M・アーバーグ・シニアの貢献を受けて開発しました。硝子体切除術の本来の目的は、通常は血液を含む混濁した硝子体液を除去することでした^{[ 6 ] 。}

これらの初期の手術の成功により、眼球後部（網膜）の光受容神経から瘢痕組織（膜切除術）を剥離し、眼内に注入する物質のためのスペースを確保するための技術と器具が開発されました。また、網膜を再接着するために必要なガスや液体シリコンを外科医が注入するためのスペースも確保されました。さらに、強膜バックルなどの他の外科手術の有効性も向上しました。^{[ 7 ]}

1970年代から1980年代にかけて、新しい器具や手術戦略の開発は、外科医でありエンジニアでもあるスティーブ・チャールズによって先導されました。^{[ 8 ]}最近の進歩には、眼で使用するためのより小型で洗練された器具、手術時にさまざまな薬剤を注入して網膜剥離を適切な位置に操作し、組織層の位置をマークして除去できるようにする方法、および瘢痕組織の形成に対する長期的な保護などが含まれます。硝子体切除術を治療するためのいくつかの技術とシステムがあります。^{[ 9 ]}

現代の硝子体切除手術に含まれる追加の手術手順には、以下のようなものがあるかもしれません。

膜切除術– 鉗子（小さな把持器具）、ピック（小さなフック）、粘性剥離（液体の噴射で組織層を分離する）などの微細な器具を用いて、網膜から不健康な組織の層を除去する手術。この不健康な組織の層は網膜上膜と呼ばれ、誰にでも起こりうるが、高齢者や過去に眼疾患や眼科手術を受けたことがある人に起こりやすい。^{[ 10 ]}患者が網膜上膜を有し、視力低下などの症状も訴えている場合は、硝子体切除術に加えて膜切除術が行われる。この追加ステップの合併症は、標準的な硝子体切除術の合併症と同様である。^{[ 10 ]}

液気交換とは、眼圧を維持しながら眼球後部から眼内液を除去するために眼内に空気を注入し、網膜を一時的に固定したり、網膜の穴を塞いだりする処置です。ただし、眼内圧は一時的なものであり、眼球後部にはすぐに再び液が満たされます。

空気/ガス交換– 場合によっては、ガスを使用して網膜を所定の位置に保持することができます。ガス、またはより一般的にはガスと空気の混合ガスが強膜を通して眼球の後部に注入されます。この手順はしばしば空気圧網膜固定術と呼ばれます。一般的に使用されるガスは、パーフルオロプロパンまたは六フッ化硫黄です。ガスは空気と混合され、膨張性を中和して、（空気単独よりも）より長く作用する網膜タンポナーデを提供します。網膜タンポナーデは、網膜を所定の位置に保持したり、網膜の穴を一時的に塞いだりする働きをします。混合ガスは目的を達成すると自然に消失し、後部眼球は液体で満たされます。^{[ 11 ]}

シリコーンオイル注入– 空気/ガス交換や気体網膜固定術と同様に、網膜を固定するために眼内に液体シリコーンを注入することもできます。 ^{[ 11 ]}ただし、気体網膜固定術とは異なり、シリコーンオイルは後で外科的に除去されるまで眼内に留まります。オイルはガスよりも表面張力と浮力が小さいため、オイルが及ぼす張力はガスの約30分の1です。^{[ 12 ]}

光凝固– 網膜に裂け目がある場合、または不健康な損傷血管がある場合（糖尿病網膜症の患者に見られる）、レーザー治療が使用できます。 ^{[ 11 ]}このような場合、レーザーを使用して穴を塞いだり、不健康な損傷血管の増殖を防いだりします。

強膜バックリングとは、眼球の周囲にベルトのような支持具を配置して網膜を適切な位置に維持する手術です。これは「外移植」と呼ばれます。網膜剥離を起こした患者に強膜バックルを挿入すると、1回の手術で約80～90％の確率で網膜が再付着することが示されています。失敗した場合、ほとんどの患者は硝子体切除術で治療されます。 ^{[ 13 ]}

水晶体摘出術– 場合によっては、硝子体切除術と同時に水晶体摘出術、つまり「白内障手術」が行われます。この追加の手術は、眼の水晶体が濁っている場合（白内障）、硝子体切除術中に損傷した場合、瘢痕組織が付着している場合、または眼圧を下げる必要がある場合（緑内障患者の場合など）に行われます。 ^{[ 11 ]}

硝子体切除術の恩恵を受ける可能性のある疾患には、以下のようなものがあります。

網膜剥離とは、眼球の内膜が剥がれて眼球内部を自由に浮遊する、失明につながる状態です。網膜を再接着するための処置には、硝子体切除術で眼球内部のゼリー状の物質を除去し、強膜バックリング術で再接着した網膜を支え、膜切除術で瘢痕組織を除去し、高濃度の液体を注入して網膜を滑らかに整え、光凝固術で網膜を眼球壁に接着させ、ガスやシリコンオイルを注入して網膜の治癒を促します。

黄斑上膜とは、網膜中心部（黄斑）に異常な組織が形成され、視力が歪む状態です。網膜上膜とも呼ばれます。硝子体ゲルを除去する硝子体切除術の後、膜切除術によって組織を剥離します。

糖尿病網膜症は、非増殖性網膜症または増殖性網膜症のいずれかによって視力に障害を与える可能性があります。増殖性網膜症は、眼内に新たに不健康な出血性の血管が形成されること（硝子体出血と呼ばれる）、および／または網膜上に厚い線維性瘢痕組織が形成され、網膜剥離を引き起こすことが特徴です。糖尿病網膜症は、これらの問題を予防するために、多くの場合、初期段階で医師の診察室でレーザー治療が行われます。出血や網膜剥離が発生した場合は、硝子体切除術で血液を除去し、膜切除術で瘢痕組織を除去し、視力を回復するためにガスまたはシリコンの注入と強膜バックルが必要になる場合があります。糖尿病患者は毎年眼科検診を受けるべきです。

黄斑円孔― 加齢に伴う硝子体の正常な収縮によって、まれに網膜の中心部が裂け、黄斑円孔が生じ、視野を遮る盲点ができることがあります。

硝子体出血とは、外傷、網膜裂孔、くも膜下出血（テルソン症候群など）、または血管閉塞によって眼内で出血する状態です。出血が除去された後、レーザーによる光凝固療法によって、異常な血管を収縮させたり、網膜の穴を塞いだりすることができます。

硝子体浮遊物とは、眼の通常は透明な硝子体内に存在する、大きさ、形状、硬さ、屈折率、運動性がさまざまな沈着物で、視界を妨げることがあります。硝子体切除術は、このような症状を緩和することが示されています。 ^{[ 14 ]}副作用の可能性があるため、重症例にのみ使用されます。

硝子体切除術にはいくつかの合併症が起こり得ます。白内障は最も頻繁に起こる合併症です。多くの患者は手術後数年以内に白内障を発症します。^{[ 15 ]}硝子体切除術後の白内障手術による利点とリスクを評価した対照試験は発表されていないため、眼科医は白内障手術について患者に助言する際に頼りになる明確な証拠を持っていません。^{[ 16 ]}

その他の一般的な合併症には、眼圧上昇、眼内出血、網膜浮腫（眼底の腫れ）などがあります。^{[ 17 ]}ほとんどの場合、網膜浮腫は市販薬で管理できます。重症の場合は、眼内注射でこの腫れを治療できます。^{[ 18 ]}

硝子体切除術後のより重篤な合併症としては、眼内炎（眼内の液体の炎症）や脈絡膜上出血（眼の脈絡膜層より上の出血）が挙げられます。これらの合併症の発生率は0.5%未満と報告されています。

最後に、硝子体切除術は網膜剥離の治療によく用いられるが、術後に網膜剥離が再発することもある。網膜剥離の発生率は5%未満と報告されている。

患者は、目の表面が治癒するまで数週間、あるいはそれ以上の期間、点眼薬を使用します。場合によっては、数週間、重い物を持ち上げることを避ける必要があります。

網膜の位置を固定するために、眼球内にガス気泡を挿入することがあります。ガス気泡を使用した場合、うつ伏せや右側または左側を下にして寝るなど、特定の頭位（姿勢）を維持する必要がある場合があります。ガス気泡は時間とともに溶解しますが、これには数週間かかります。ガス気泡が残っている間は、飛行機に乗ることは避けてください。

手術後の元の状態への回帰、出血、感染などの問題が発生すると、追加の治療が必要になる場合や、失明に至る場合があります。手術後に患者がうつ伏せの姿勢を保つ必要がある場合は、回復期間中の補助として硝子体切除サポートシステムをレンタルできます。この特定の機器は、最短で5日間、最長で3週間使用できます。コクランレビューでは、ある研究において、特発性黄斑円孔の手術を受けた眼の約半数で2年以内に白内障手術が必要となり、約20眼に1眼で網膜剥離が見られたことがわかりました。^{[ 19 ]}

硝子体切除術後の視力回復は、手術が必要となった根本的な疾患によって異なります。また、患者の年齢や手術前の視力も影響します。例えば、眼球が健康であっても出血が見られる場合は、硝子体切除術によって20/20の視力が回復する可能性があります。網膜剥離を何度も繰り返したようなより深刻な問題の場合、最終的な視力は安全に歩行できる程度（歩行視力）か、それ以下になることもあります。

網膜剥離の場合、網膜が剥離してからどれくらいの時間が経過しているか、また網膜のどの部分が剥離しているかが非常に重要な考慮事項となります。例えば、網膜の黄斑部も剥離した場合、黄斑部が剥離していない場合と比べて予後が悪くなる可能性があります。また、剥離から再接着までの期間が長くなるほど、予後は悪化します。一部の眼科医は、黄斑部を含む網膜剥離が6か月以上経過している場合、硝子体切除術を行っても効果は期待できないと考えています。しかし、最近の研究では、このような患者でも視力改善が見られる可能性があることが示されています。網膜剥離の予後は患者によって大きく異なるため、できるだけ早く眼科医の診察を受けることが非常に重要です。

コクランレビューによると、特発性黄斑円孔の患者に対する硝子体切除術は、視力表で約1.5行の視力改善をもたらした。硝子体切除術を受けた患者では黄斑円孔閉鎖率は76%であったのに対し、経過観察群では11%であった。^{[ 19 ]}

1996年、アメリカの俳優、脚本家、劇作家であるスポルディング・グレイは、黄斑円孔との闘病経験と手術を受ける決断について語ったモノローグ映画『グレイの解剖学』を公開した。 ^{[ 20 ]}

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