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QT 延長は心室再分極の遅延の尺度であり、心筋が拍動間で再充電するのに通常より長い時間がかかることを意味します。これは心電図(ECG) で確認できる電気的障害です。過度の QT 延長は、トルサード ド ポアント(TdP)などの頻脈を誘発する可能性があります。QT 延長は抗不整脈薬の確立された副作用ですが、抗生物質、抗うつ薬、抗ヒスタミン薬、オピオイド、補完医療など、心臓以外のさまざまな薬によっても引き起こされる可能性があります。ECG では、QT 間隔は心筋細胞内の活動電位の合計を表し、これはナトリウムまたはカルシウム チャネルを通る内向き電流の増加、またはカリウム チャネルを通る外向き電流の減少によって引き起こされる可能性があります。特定の薬剤は、 「急速」な遅延整流性カリウム電流タンパク質に結合してこれを阻害することにより、カリウムイオンの外向きの流れを減少させ、第 3 相心筋再分極の長さを延長し、QT 延長をもたらします。
背景
QT間隔は心電図で測定される値です。測定はQ波の開始からT波の終了まで行われます。この値は、心室の収縮の開始から弛緩の終了までにかかる時間を示します。正常なQT間隔の値は、出生から思春期まで男女で同様です。幼児期の正常なQTcは次のように定義されます。400 ± 20 ミリ秒。思春期前は、QTc 値の 99 パーセンタイル値は 460 ミリ秒です。思春期後は、この値は男性で 470 ミリ秒、女性で 480 ミリ秒に増加します。[引用が必要]
トルサード ド ポアント(TdP) は不整脈です。より具体的には、QT 間隔の延長を呈する多形性心室頻拍の一種です。診断は心電図 (ECG) で行われ、急速で不規則な QRS 複合体が示されます。「トルサード ド ポアント」という用語はフランス語で「ピークのねじれ」と訳されます。これは、複合体が EKG ベースラインの周りで波打ったりねじれたりしているように見えるからです。TdP は先天性 QT 延長症候群の遺伝によって発生することがありますが、より一般的には薬物の摂取によって発生します。TdP 発作中、患者の心拍数は 200 ～ 250 拍/分となり、動悸や失神として現れることがあります。TdP は自然に治ることが多いですが、心室細動を引き起こし、突然の心臓死を引き起こす可能性があります。[要出典]
リスク要因
薬剤誘発性QT延長症候群の影響を受ける個人を予測することは困難ですが、特定の薬剤の使用に関連する一般的なリスク要因が存在します。[1]
一般的に、薬剤の投与量が増加すると、QT延長のリスクも増加します。さらに、急速な注入、QT間隔を延長することが知られている2つ以上の薬剤の同時使用、利尿薬治療、電解質異常（低カリウム血症、低マグネシウム血症、または低カルシウム血症）、高齢、徐脈性不整脈、女性などの要因はすべて、薬剤誘発性QT延長を発症するリスク要因であることが示されています。[2] TdPは、男性と比較して女性患者で最大3倍多く発生することが示されていますが、これはおそらく、思春期後のホルモンが心臓イオンチャネルに影響を与える結果です。QTc間隔は女性の方が長く、IKr遮断薬に対する反応が強くなります。男性では、テストステロンの存在によりIKrチャネルが上方制御され、QT間隔が短くなります。[2]言い換えれば、エストロゲンはQT間隔を延長し、アンドロゲンはQT間隔を短縮してIKr遮断薬に対する反応を低下させる。[要出典]
心不全、心筋梗塞、左室肥大などの構造的心疾患もリスク要因です。心不全の治療に用いられる利尿薬による低カリウム血症や低マグネシウム血症は、不整脈誘発性を引き起こす可能性があります。心筋梗塞に起因する虚血も QT 延長を引き起こします。[引用が必要]
QT延長を引き起こす薬剤
QT 延長を引き起こす可能性のある主な薬剤は、抗不整脈薬、精神科用薬剤、抗生物質です。その他の薬剤には、抗ウイルス薬や抗真菌薬などがあります。
抗不整脈薬
出典: [3]
- クラスIA
- クラスIII
- クラス III 抗不整脈薬は、QT 延長を引き起こし、TdP に関連するカリウム チャネル遮断薬です。
- アミオダロン
- アミオダロンはさまざまな方法で作用します。ナトリウム、カリウム、カルシウムのチャネル、およびアルファおよびベータアドレナリン受容体を遮断します。アミオダロンはさまざまな作用を持つため、QT 延長を引き起こしますが、TdP が観察されることはほとんどありません。
- ドフェチリド
- イブチリド
- イブチリドは、外向きカリウムチャネルを阻害するのではなく、遅くて遅延した内向きナトリウムチャネルを活性化するという点で、他のクラス III 抗不整脈薬とは異なります。
- ソタロール
- ソタロールにはβ遮断作用があります。1日320mg以上服用した患者の約2～7％に、TdPの形で不整脈誘発症状がみられます。[5]リスクと影響は用量に依存します。
精神科の薬
精神科の薬剤には抗精神病薬や抗うつ薬が含まれており、特に静脈内投与や高濃度投与の場合、QT間隔を延長しTdPを誘発することが示されている。[3]
抗生物質
出典: [3]
その他のエージェント
出典: [3]
病態生理学
- IKr封鎖
EKGでは、QT 間隔は心筋細胞の活動電位の合計を表します。したがって、 QT 延長は活動電位延長の結果として生じ、これはナトリウムまたはカルシウムチャネルを通る内向き電流の増加、またはカリウムチャネルを通る外向き電流の減少によって引き起こされる可能性があります。hERG遺伝子によってコード化されている「急速」遅延整流カリウム電流タンパク質IKrに結合して阻害することにより、特定の薬剤はカリウムイオンの外向きの流れを減少させ、第 3 相心筋再分極の長さを延長することができ、これが QT 延長として反映されます。[2]
診断
薬剤誘発性QT延長の患者のほとんどは無症状であり、QT延長を引き起こすことが知られている薬剤の使用歴と関連して心電図のみで診断されます。[6]少数の患者は症状があり、典型的にはふらつき、失神、動悸などの不整脈の兆候を1つ以上示します。[6]不整脈が持続すると、患者は突然の心停止を経験する可能性があります。[要出典]
管理
治療には、原因となる薬剤を特定して除去し、根本的な電解質異常を是正することが必要である。[7] TdPは自然に治癒することが多いが、低血圧、精神状態の変化、胸痛、心不全などの兆候が見られるなど、患者の血行動態が不安定になった場合には、除細動が必要となることがある。[7]硫酸マグネシウムの静脈内投与は、TdPの治療と予防の両方に非常に効果的であることが証明されている。[7]
TdP 患者の管理は患者の安定性に左右される。バイタルサイン、意識レベル、現在の症状が安定性の評価に用いられる。安定している患者は、根本的な原因を取り除き、電解質異常、特に低カリウム血症を是正することで管理すべきである。心電図を取得し、心臓モニターを装着し、静脈路を確保し、酸素補給を行い、血液サンプルを適切な検査に送るべきである。TdP が解消するまで、患者は悪化の兆候がないか継続的に再評価されるべきである。電解質異常を是正することに加えて、静脈内投与されるマグネシウムも有用であることが証明されている。心停止のない患者には、D5W と混合した 2 g の静脈内ボーラスとして硫酸マグネシウムを 15 分かけて投与することができる[8]心房ペーシングまたはイソプロテレノールの投与により、心拍数を正常化することができる。[要出典]
不安定な患者は、胸痛、低血圧、心拍数の増加、および/または心不全の兆候を示します。心停止を起こした患者は脈がなく意識不明になります。これらの場合には除細動と蘇生が必要です。心停止を起こした患者には、2 分かけて IV 硫酸マグネシウムを投与する必要があります。[引用が必要] LQTS の原因を診断して治療した後は、徹底した病歴聴取と心電図スクリーニングも重要です。近親者も、薬剤誘発性 QT 症候群の遺伝性および先天性の原因についてスクリーニングを受ける必要があります。[引用が必要]
入射
残念ながら、薬剤誘発性QT延長の発生率を説明する絶対的な定義は存在せず、ほとんどのデータは症例報告や小規模な観察研究から得られている。QT間隔延長は医薬品が市場から撤退する最も一般的な理由の1つであるが、薬剤誘発性QT延長の全体的な発生率を推定することは困難である。[9]フランスのある研究では、心室頻拍、心室細動、または突然心臓死の報告の5～7％が、実際には薬剤誘発性QT延長およびトルサード・ド・ポアントによるものであると推定された。[10]オランダの観察研究では、突然心臓死を経験した患者の3.1％がQT延長薬も使用していたことが示された。[11]
参照
参考文献
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さらに読む
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