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| 再灌流療法 | |
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 心筋梗塞を阻止するための血管形成術中に冠動脈から除去された血栓物質（左上隅のカップ内）。5 つの血栓片が示されています（矢印の先）。 |
再灌流療法は、心臓発作（心筋梗塞（MI））後に、閉塞した動脈を通る血流またはその周囲の血流を回復させる医療処置である。再灌流療法には、薬物療法と手術が含まれる。薬物療法は、血栓溶解と呼ばれるプロセスで使用される血栓溶解薬と線溶薬である。実施される手術は、冠動脈形成術を伴う経皮的冠動脈形成術（PCI）などの低侵襲性血管内手術である場合がある。血管形成術では、バルーンやステントを挿入して動脈を広げる。[1]実施される他の手術は、閉塞部の周囲の動脈を移植する、より侵襲性のバイパス手術である。
心筋梗塞で心電図検査によりST上昇が認められる場合（STEMI）、または同様に脚ブロックが認められる場合は、再灌流療法が必要となる。ST上昇が認められない場合は、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI ）または不安定狭心症（どちらも症状の初期評価では区別がつかない）と推定される。ST上昇は、動脈が完全に閉塞しており、直ちに再灌流が必要であることを示している。NSTEMIでは、血流は存在するが狭窄により制限されている。NSTEMIでは、血栓溶解薬の使用は明らかな利点がないため、使用を避ける必要がある。[2]状態が安定している場合は、心臓ストレステストを実施し、必要に応じてその後血行再建術を行って正常な血流を回復させる。血流が不安定になった場合は、緊急の血管形成術が必要になることがある。これらの不安定な症例では、血栓溶解薬の使用は禁忌である。[3]
治療を受けたSTEMI症例の少なくとも10％では心筋壊死は起こりません。血流の回復が成功すれば、心臓発作は止まると言われています。STEMIの約25％は、症状発現から1時間以内に治療すれば止まります。[4]
血栓溶解療法
心筋梗塞
血栓溶解療法は、症状の発現から12時間以内に開始でき、除外基準に基づいて対象者であり、冠動脈形成術がすぐに受けられない場合に、STEMIの治療に適応されます。[5]血栓溶解療法は最初の2時間で最も効果的です。12時間を超えると、血栓溶解療法に伴う頭蓋内出血のリスクが利点を上回ります。[3] [6] [7]不可逆的な損傷は梗塞後2～4時間以内に発生するため、再灌流が機能するまでの時間は限られています。[要出典]
血栓溶解薬は不安定狭心症や非定型的心筋梗塞[3] [8]の治療や心原性ショックの兆候がある患者の治療には禁忌である。[9]
完璧な血栓溶解剤は存在しないが、理想的には血栓溶解剤は、迅速な再灌流につながり、高い持続開存率を持ち、最近の血栓に特異的で、容易かつ迅速に投与でき、脳内出血および全身出血のリスクが低く、抗原性、有害な血行動態効果、臨床的に重大な薬物相互作用がなく、費用対効果が高いものであるべきである。[10]現在利用可能な血栓溶解剤には、ストレプトキナーゼ、ウロキナーゼ、アルテプラーゼ（組換え組織プラスミノーゲン活性化因子、rtPA）がある。最近では、レテプラーゼやテネクテプラーゼなど、rtPAと構造が類似した血栓溶解剤が使用されている。これらの新しい薬剤は、少なくともrtPAと同等の有効性を誇り、投与がはるかに容易である。特定の患者に使用される血栓溶解剤は、施設の好みと患者の年齢に基づいて決定される。
使用する血栓溶解剤によっては、ヘパリンまたは低分子量ヘパリンによる追加の抗凝固療法が有益な場合がある。[11] [12] tPaおよび関連薬剤（レテプラーゼおよびテネクテプラーゼ）を使用する場合、冠動脈を開いた状態に保つためにヘパリンが必要である。ストレプトキナーゼ[13]およびウロキナーゼ[14] [15] [16]治療によるフィブリノーゲン減少の抗凝固効果のため、ヘパリンの必要性は低い。[11]
失敗
心筋梗塞を中止するための血栓溶解療法は、必ずしも効果的ではありません。血栓溶解剤の有効性の程度は、心筋梗塞が始まってからの時間に依存し、症状の発現から 2 時間以内に血栓溶解剤を使用した場合に最良の結果が得られます。[17] [18]血栓溶解剤の失敗率は 50% にも達することがあります。[19]血栓溶解剤が梗塞関連の冠動脈を開くことができなかった場合、患者は抗凝固剤で保存的に治療され、「梗塞を完了」するか、経皮的冠動脈介入(および冠動脈形成術) が行われます。[20] このような状況での経皮的冠動脈介入は、「レスキュー PCI」または「サルベージ PCI」として知られています。血栓溶解剤の作用により、レスキュー PCI では、特に出血などの合併症がプライマリ PCI よりも大幅に多くなります。[要出典]
副作用
頭蓋内出血（ICB）とそれに続く脳卒中は、血栓溶解薬の使用による深刻な副作用です。頭蓋内出血を発症するリスク要因には、過去の頭蓋内出血のエピソード、個人の高齢、使用されている血栓溶解療法などがあります。一般的に、血栓溶解薬によるICBのリスクは0.5〜1％です。[11]
冠動脈形成術
急性STEMIに対する迅速な一次血管形成術は、血栓溶解療法よりも有益であることが現在では十分に確立されている。[21] [22] [23]迅速に実施した場合、血管形成術は患者の95%以上で閉塞動脈の血流を回復させるのに対し、血栓溶解療法では再灌流率が約65%である。[21]物流上および経済上の障害が血管形成術のより広範な適用を妨げているように思われるが、[24] STEMIに対する局所的血管形成術の実現可能性が現在米国で検討されている。[25]心筋梗塞を中止するための冠動脈形成術の使用に先立って、一次経皮的冠動脈インターベンションが行なわれる。迅速な血管形成術の目標は、できるだけ早く、できれば患者が救急室に来てから90分以内に動脈を開くことである。この時間をドア・ツー・バルーン時間と呼ぶ。 90分以内に血管形成術を実施できる病院はほとんどなく[26] 、このためアメリカ心臓病学会（ACC）は2006年11月に全国規模のドア・トゥ・バルーン（D2B）イニシアチブを立ち上げました。2007年3月16日現在、800を超える病院がD2Bアライアンスに加盟しています。[27]
プライマリ PCI プロトコルの特に成功した実装の 1 つは、アルバータ州リビン心臓血管研究所の支援を受けたカルガリー保健地域での実施です。このモデルでは、緊急事態に対応するEMSチームが ECG をデジタル アーカイブ システムに直接送信し、緊急治療室のスタッフがすぐに診断を確認できます。これにより、EMS チームを、時間的に重要な血管形成術を実施できる施設にリダイレクトできます。このプロトコルにより、治療までの平均時間は 62 分になりました。[28]
米国の現在のガイドラインでは、血管形成術はバックアップとして緊急バイパス手術が可能な病院に限定されているが[5]、世界の他の地域ではそうではない。[29]
PCI では、冠動脈造影検査を行って梗塞血管の位置を特定し、続いて狭窄した動脈部分のバルーン血管形成術(および多くの場合、冠動脈内ステントの留置) を行います。状況によっては、バルーン血管形成術の前に血栓を吸引 (除去) するために抽出カテーテルが使用されることがあります。冠動脈内ステントの使用はプライマリ PCI の短期的な結果を改善しませんが、バルーン血管形成術と比較して再狭窄の治療手順の割合が低いため、ステントの使用は広く普及しています。[30]
血管形成術中の補助療法には、静脈内ヘパリン、アスピリン、クロピドグレルなどがある。 初回血管形成術では、手術中の虚血性合併症のリスクを減らすために、糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤がよく使用される。 [31] [32] 初回血管形成術中に使用される抗血小板剤と抗凝固剤の数が多いため、手術に伴う出血のリスクは選択的手術中よりも高い。[33]
冠動脈バイパス手術
急性心筋梗塞（MI）の治療のための緊急バイパス手術は、PCIや血栓溶解療法ほど一般的ではありません。1995年から2004年にかけて、一次PCIで治療された心原性ショックの人の割合は27.4%から54.4%に上昇しましたが、冠動脈バイパス移植手術（CABG）の増加は2.1%から3.2%にとどまりました。[34] 緊急CABGは通常、乳頭筋破裂や心室中隔欠損などの機械的合併症とそれに続く心原性ショックを同時に治療するために行われます。[35]合併症のないMIでは、梗塞直後に手術を行うと死亡率が高くなる可能性があります。 [36]この選択肢を検討する場合は、大動脈内バルーンポンプの使用などの支持的介入により、手術前に患者を安定させる必要があります。[37]心筋梗塞後に心原性ショックを発症した患者では、PCIとCABGはどちらも満足のいく治療選択肢であり、生存率も同様である。[38] [39]
冠動脈バイパス手術では、患者の動脈または静脈を移植して、冠動脈の狭窄または閉塞をバイパスします。複数の動脈と静脈を使用できますが、内胸動脈グラフトは大伏在静脈グラフトよりも長期開存率が著しく優れていることが実証されています。[40] 2つ以上の冠動脈が罹患している患者では、バイパス手術は経皮的介入と比較して長期生存率が高いことが示されています。 [41]単一血管疾患の患者では、手術は比較的安全で効果的であり、特定の症例では治療の選択肢となる可能性があります。[42]バイパス手術は最初は費用が高くなりますが、長期的には費用対効果が高くなります。 [43]外科的バイパスグラフトは最初はより侵襲的ですが、再発のリスクは低くなります（ただし、これも低侵襲である可能性があります）。[42]
再灌流性不整脈
ゆっくりとした心室頻拍のように見える加速性心室固有調律は、再灌流が成功した兆候です。[44] この調律は、より深刻な調律に変化することはめったにないため、治療の必要はありません。[45]
参照
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