血栓溶解療法

血栓溶解療法（線溶療法とも呼ばれる）とは、薬剤を用いて血管内に形成された血栓を分解（溶解）する治療法です。ST上昇型心筋梗塞、脳卒中、および重度の静脈血栓塞栓症（大量肺塞栓症または広範囲深部静脈血栓症）の場合に用いられます。

血栓溶解薬は重篤な出血のリスクがあり、そのため状況によっては血栓溶解療法が不適切な場合がある。^{[ 1 ]}血栓溶解療法は閉塞した動脈の再灌流療法においても重要な役割を果たすことがある。

血栓溶解療法が用いられる疾患：

• ST上昇型心筋梗塞：大規模な臨床試験では、心臓発作の治療において血栓溶解療法（特に線溶療法）を用いることで死亡率を低下させることができることが示されている。^{[ 2 ]}これは、通常プラスミンを活性化するタンパク質である組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）の類似体を注入することにより、プラスミンによる二次線溶を刺激することで作用する。閉塞した動脈を開くために冠動脈ステントを留置する低侵襲手術である経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は線溶療法よりも優れているが、PCIがタイムリーに利用できない医療現場では、線溶療法が依然として推奨されている。^{[ 3 ]}
• 脳卒中：治療の禁忌がない場合、虚血性脳卒中発症後3時間以内（あるいは6時間以内）に血栓溶解療法を行うと、重度の障害や死亡のリスクが軽減される。^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}
• 大量肺塞栓症。大量肺塞栓症の治療には、カテーテル誘導療法が全身血栓溶解療法よりも安全で効果的な代替手段となる。これは、血栓に直接薬剤を注入するものである。^{[ 7 ]}
• 重度の深部静脈血栓症（DVT）、例えば四肢切断の危険性がある青色疼痛性静脈炎や、少なくとも総腸骨静脈に血栓が及ぶ腸骨大腿DVTなど^{[ 8 ]}
• 急性四肢虚血^{[ 9 ]}
• 血胸^{[ 10 ]}

血栓溶解療法は通常、静脈内投与で行われます。また、血管造影中に患部の血管に直接投与される場合もあります（動脈内血栓溶解療法）。例えば、脳卒中発症から3時間以上経過した患者や、重度の深部静脈血栓症の患者の場合（カテーテル誘導血栓溶解療法）などです。^{[ 11 ]}

血栓溶解療法は、インターベンショナル放射線科医、血管外科医、心臓専門医、インターベンショナル神経放射線科医、脳神経外科医など、多くの医療専門家によって行われます。米国などの一部の国では、救急救命士がオンラインの医療指示により、病院前救護の現場で心臓発作に対する血栓溶解療法を行う場合があります。より広範で独立した資格制度を持つ国では、病院前血栓溶解療法（線溶療法）は救急医療従事者（ECP）によって開始される場合があります。ECPを採用している他の国には、南アフリカ、英国、ニュージーランドなどがあります。病院前血栓溶解療法は常に、心臓発作、血栓溶解療法のリスク、および一次経皮的冠動脈インターベンション（pPCI）の実施可能性に関するリスクとベネフィットの計算に基づいて行われます。

血栓溶解療法にはリスクが伴います。そのため、医師は治療に最も適した患者、そして致命的な合併症のリスクが最も低い患者を選択する必要があります。絶対的禁忌はそれ自体で血栓溶解療法を避ける十分な理由となりますが、相対的禁忌は全体的な臨床状況との関連で考慮する必要があります。

出血性脳卒中は、血栓溶解療法のまれではあるが重篤な合併症である。患者が以前に血栓溶解療法を受けたことがある場合、血栓溶解薬に対するアレルギー反応が発現している可能性がある（特にストレプトキナーゼ投与後）。症状が軽度であれば、点滴を中止し、点滴再開前に抗ヒスタミン剤の投与を開始する。アナフィラキシーの場合は、通常、血栓溶解療法を直ちに中止する必要がある。

血栓溶解療法では、血栓を溶解する血栓溶解薬が使用されます。これらの薬剤のほとんどはフィブリン（血栓の主要構成成分の一つ）を標的とするため、線溶薬と呼ばれます。現在承認されている血栓溶解薬はすべて生物製剤であり、連鎖球菌由来のもの、あるいは近年では組換えバイオテクノロジーを用いて細胞培養によりtPAを製造し、組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rtPA）として製造されたものです。

線溶薬には以下のようなものがある。

• ストレプトキナーゼ（カビキナーゼ）^{[ 16 ]}
• ウロキナーゼ^{[ 17 ]}
• 組換え型組織プラスミノーゲン活性化因子（rtPA）
  • アルテプラーゼ（アクチバーゼまたはアクチリゼ）^{[ 16 ]}
  • レテプラーゼ（レタバーゼ）^{[ 18 ]}
  • テネクテプラーゼ^{[ 18 ]}
  • アニストレプラーゼ（エミナーゼ）^{[ 16 ]}

2023年の44件の研究のメタ分析^{[ 19 ]}では、カテーテルを介して投与される血栓溶解療法を含む肺塞栓症の治療法が比較されました。カテーテル誘導血栓溶解（CDT）法には、断片化と超音波の使用が含まれます。CDTは抗凝固療法単独または全身血栓溶解療法よりも良好な結果と関連していましたが、研究のほとんどは小規模で観察研究でした。

CDTを受けた患者には、副作用として出血のリスクがあります。科学者たちは、血液中のフィブリノーゲンを測定することが出血を予測するバイオマーカーとして使用できるかどうかを研究してきました。2017年の時点では、これが有効かどうかはわかっていませんでした。^{[ 20 ]}

研究者らは、イングランドとウェールズで脳卒中後に血栓溶解療法を受けた患者の割合が10倍も異なり、50人に1人（2%）から4人に1人（24%）まで幅があることを示した。研究チームはまた、このばらつきの大部分は、脳卒中の発症時刻の知識ではなく、病院のプロセス（脳スキャンをどれだけ早く受けられるかなど）と医師の意思決定（誰が血栓溶解療法を受けるべきか、受けるべきでないと考えるか）によって説明されることを示した。^{[ 21 ] [ 22 ]}

肺塞栓症におけるカテーテル誘導血栓溶解療法の有用性を評価する前向き無作為化臨床試験には、HI-PEITHO（高リスク肺塞栓症血栓溶解療法）が含まれる。^{[ 23 ]}

• TIMI – 心筋梗塞における血栓溶解療法（研究グループ）