ドアからバルーンへ

ドア・ツー・バルーンとは、緊急心臓治療（ECC）、特にST上昇型心筋梗塞（STEMI）の治療における時間測定法である。この時間は、患者が救急外来に到着した時点から始まり、心臓カテーテル検査室でカテーテルガイドワイヤーが原因病変を通過した時点で終了する。「時は筋肉なり」という格言があり、心筋梗塞の治療が遅れると、局所性低酸素症による心筋損傷の可能性と量が増加するため、^[1]^[2]^[3]^[4]ACC / AHAガイドラインでは、ドア・ツー・バルーン時間を90分以内にすることを推奨している。^[5] 2006年の時点で、米国では、ガイドライン推奨の時間枠内に一次経皮的冠動脈形成術（PCI）による再灌流を受けたSTEMI患者は半数未満であった。^{[6]これは、}医療機関認定合同委員会（TJC）の中心的な品質評価基準となっています。^[7]^[8]^[9]

ドアからバルーンまでの時間の改善

ドア・トゥ・バルーン（D2B）イニシアチブ

急性 ST 上昇型心筋梗塞に対する血栓溶解療法よりも、迅速かつ専門的に実施される一次経皮的冠動脈インターベンションの利点は、現在では十分に確立されています。^[10] 90 分以内に PCI を実施できる病院はわずかであり、^[11]このため、米国心臓病学会 (ACC) は 2006 年 11 月に全国規模の Door to Balloon (D2B) イニシアチブを立ち上げました。D2B アライアンスは、「少数の病院の並外れたパフォーマンスを、すべての病院の通常のパフォーマンスにすること」を目指しています。^[12] 2007 年 3 月 16 日現在、800 を超える病院が D2B アライアンスに加盟しています。^[13]

D2Bアライアンスは、ドアからバルーンまでの時間を短縮するために、 6つの主要なエビデンスに基づく戦略と1つのオプション戦略を提唱しています。 ^[12]^[14]

救急医がカテーテル検査室を稼働させる
ワンコールアクティベーションシステムでカテーテル検査室をアクティベート
カテーテル検査チームは20～30分以内に対応可能
迅速なデータフィードバック
上級管理職のコミットメント
チームベースのアプローチ
（オプション）病院前12誘導心電図がカテーテル検査室を起動します

ミッション: ライフライン

2007 年 5 月 30 日、アメリカ心臓協会は「ミッション: ライフライン」を立ち上げました。これは、「心臓発作の原因となっている心臓の閉塞した動脈を開通させるのに不可欠な一連の適切な処置を迅速に開始することを目的とした地域密着型の取り組み」です。 ^[15]これは ACC の D2B 取り組みを補完するものとみなされています。^[16]このプログラムは、心臓発作の兆候と、救急医療サービス(EMS)に9-1-1で電話して病院に搬送することの重要性を一般の人々にもっと知ってもらうために、患者教育に重点を置きます。^[15]さらに、このプログラムは EMS 職員による STEMI 患者の診断の改善も試みます。^[15] STEMI システムに取り組む作業グループを率いたアリスジェイコブス医学博士によると、^[17]患者が PCI 非対応の病院に到着すると、患者を転送するかどうかの判断が下される間、救急隊員が付き添いながら EMS ストレッチャーに乗せられたままになります。^[17] PCI非対応病院のウォークインSTEMI患者の場合、患者をPCI対応病院に搬送するためのEMSコールは、911コールと同じ緊急性で対応する必要がある。^[17]

EMSからバルーン（E2B）

D2Bアライアンスでは、STEMI患者のクリティカルパスウェイに病院前12誘導心電図を組み込むことをオプション戦略として挙げていますが、現場で12誘導心電図を実施する救急救命士を擁する病院では、ドアからバルーンまでの時間の中央値が最も短くなっています。^[18] EMSは、現場で12誘導心電図を実施し、この情報を使用して患者を最も適切な医療施設にトリアージすることで、初回医療接触からバルーンまでの時間（EMSからバルーンまでの時間（E2B）時間と呼ばれることもあります）^を短縮する上で重要な役割を果たすことができます。^[19]^{[20] [21]}^[22]^[23]

病院前12誘導心電図プログラムの構成に応じて、12誘導心電図は医師の解釈のために受け入れ病院に送信され、適切な訓練を受けた救急隊員によって現場で解釈され、またはコンピュータ化された解釈アルゴリズムの助けを借りて救急隊員によって現場で解釈される。^[24]一部のEMSシステムでは、3つの方法すべてを組み合わせて使用している。^[19]入院中のSTEMI患者を事前に通知することで、患者の到着前に時間を節約する決定を下すことができる。これには、心臓カテーテル検査室に24時間スタッフが配置されていないエリアで非番の人員を呼び出す「心臓アラート」または「STEMIアラート」が含まれる場合がある。^[19] 30-30-30ルールは、ドアからバルーンまでの時間を90分にするという目標を取り上げ、それを3つの等しい時間セグメントに分割する。各STEMIケア提供者（EMS、救急科、心臓カテーテル検査室）には、割り当てられたタスクを完了し、STEMI患者を次の提供者にシームレスに「引き継ぐ」ために30分かかります。^[19]一部の場所では、救急科が完全にバイパスされることがあります。^[25]

ドアからバルーンまでの時間を短縮した病院の共通点

ブラッドリーら（Circulation 2006）は、心筋梗塞の全国登録簿に登録されている、ドアからバルーンまでの時間の中央値が90分以下である11の病院を対象に定性分析を行った。彼らは、11の病院すべてに共通する8つのテーマを特定した。^[6]

ドアからバルーンまでの時間を短縮するという明確な目標
上級管理職の目に見えるサポート
革新的で標準化されたプロトコル
標準化されたプロトコルを実装する際の柔軟性
妥協を許さない個々の臨床リーダー
学際的な共同チーム
進捗状況を監視し、問題や成功を特定するためのデータフィードバック
困難や挫折にもかかわらず粘り強さを育む組織文化

理想的なプライマリPCIセンターの基準

Grangerら（Circulation 2007）は、理想的なプライマリPCIセンターの基準として以下を挙げた。^[24]

機関リソース

プライマリPCIは、適格なSTEMI患者に対する24時間年中無休の日常的な治療です。
一次PCIはできるだけ早く実施される
施設はSTEMI患者に支持療法を提供し、合併症に対処する能力がある
病院管理者によるプログラム支援の書面による約束
1. PCIプログラムの医師ディレクターを任命
2. 心臓病学、救急医療、看護、EMSなど、すべての関係者からの意見を取り入れた多分野グループを作成します。
機関は継続教育プログラムを設計し、実施する
施設内に外科的バックアップがない施設では、必要に応じてSTEMI患者を迅速に搬送できるよう、三次医療機関およびEMSと書面による合意が結ばれている。

医師向けリソース

インターベンション心臓専門医はACC/AHAの能力基準を満たしている
インターベンション心臓専門医は正式なオンコールスケジュールに参加し、それに応じる。

プログラム要件

最低36の主要なPCI処置と年間400の合計PCI処置
プログラムはACC/AHAガイドラインに準拠した「運用マニュアル」に記載されています。
プログラムのパフォーマンスと継続的な品質改善活動を監視するためのメカニズム

理想的なシステムのその他の特徴

ドアからバルーンまでの時間、最初のドアからバルーンまでの時間（転院患者の場合）、何らかの再灌流療法を受けている適格患者の割合など、堅牢なデータ収集とフィードバック
可能な限り、入院前心電図に基づいて心臓カテーテル検査室をできるだけ早く起動し、STEMIの現場診断に基づいてPCI病院に直接紹介する。
STEMI管理のための標準化されたEDプロトコル
心臓専門医による心電図の解釈に依存しない、電話一本でカテーテル検査室を起動

プライマリPCIへのタイムリーなアクセスのギャップと障壁

Grangerら（Circulation 2007）は、プライマリPCIへのタイムリーなアクセスを妨げる以下の障壁を特定した。^[24]

忙しいPCI病院は患者を転用しなければならないかもしれない
特に患者がEMSで到着しない場合、STEMIの救急外来での診断に大幅な遅れが生じる可能性がある。
人員と財政上の考慮により、小規模なPCIプログラムではSTEMIに対するプライマリPCIを24時間提供できない可能性がある。
STEMI患者の最適な調整に対する償還は、パフォーマンスを反映するように再調整する必要がある
ほとんどのPCIセンターでは、カテーテル検査室のスタッフは勤務時間外には現場から離れており、スタッフはカテーテル検査室の稼働開始から20～30分以内に報告することが義務付けられています。

参考文献

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外部リンク

アメリカ心臓病学会 (ACC) ドア・トゥ・バルーン (D2B) イニシアチブ
Q&A: 急性心筋梗塞のドアからバルーンまでの時間の改善 -アメリカ内科医会
三次救急科における急性心筋梗塞のドア・ツー・バルーン時間の短縮 - 医療改善研究所による報告書
STEMI の地域 PCI リソースセンター - 急性 STEMI の地域 PCI ネットワークの開発のためのエビデンスに基づくリソースセンター
STEMI システム STEMI ケア専門家向け四半期ニュースレター

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