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急性代償不全心不全（ADHF ）は、心不全の徴候と症状が突然悪化したもので、通常、呼吸困難（呼吸困難）、脚や足のむくみ、疲労などが含まれます。[ 1 ] ADHFは、急性呼吸窮迫の一般的で潜在的に深刻な原因です。この状態は、機能不全の心臓によって十分に循環されない体液による複数の臓器の重度のうっ血によって引き起こされます。代償不全の発作は、心筋梗塞、不整脈、感染症、甲状腺疾患などの基礎疾患によって引き起こされる可能性があります。
心不全または心血管不全は、慢性状態からの代償不全を伴わずに急性になることがあります。この場合、体重増加や浮腫などのうっ血の兆候はまだ現れていません。これは、心筋梗塞後に心臓機能が著しく低下した際に起こるポンプ不全または心血管不全が原因であることが多いです。このような患者は、組織灌流不良、組織低酸素症、代謝性アシドーシスにより息切れを起こします。[ 2 ]
心不全の心臓症状には、胸痛/圧迫感や動悸などがあります。一般的な非心臓症状には、食欲不振、吐き気、体重減少、腹部膨満感、疲労感、脱力感、尿量減少、夜間頻尿、不安から記憶障害や錯乱まで、さまざまな重症度の脳症状などがあります。[ 3 ]
フラッシュ肺水腫またはクラッシュ肺水腫は、劇的な症状を伴う急性心不全の臨床的特徴である。[ 4 ]これは心臓イベントによって引き起こされる急性心疾患であり、通常は重度の高血圧を伴う。
慢性的に安定している心不全は容易に悪化する可能性があります。これは、併発疾患（肺炎など）、心筋梗塞（心臓発作）、不整脈（心房細動など）、コントロールされていない高血圧、または本人が水分制限、食事、または投薬を維持できなかったことが最もよく原因です。[ 5 ] その他によく知られている誘発因子には、心筋にさらなる負担をかける貧血や甲状腺機能亢進症があります。過剰な水分や塩分の摂取、およびNSAIDやチアゾリジンジオンなどの体液貯留を引き起こす薬剤も、悪化を誘発する可能性があります。[ 6 ]
急性代償不全性心不全では、当面の目標は末梢臓器への適切な灌流と酸素供給を再確立することです。これには、気道、呼吸、循環が適切であることを確認することが含まれます。管理には、患者の頭部を高くすること、低酸素血症を是正するために酸素を投与すること、モルヒネ、フロセミドなどの利尿薬を投与すること、ACE阻害薬を追加すること、硝酸塩を使用すること、心不全や不整脈の場合にはジゴキシンを使用することが含まれます。 [ 8 ]
血中酸素濃度が低い場合は酸素補給を行うことがあります。ただし、米国心不全学会は、酸素補給を日常的に使用しないことを推奨しています。[ 8 ]
急性心不全の初期治療には、通常、ニトログリセリンなどの血管拡張薬、フロセミドなどのループ利尿薬、および非侵襲的陽圧換気（NIPPV）の組み合わせが含まれます。[ 9 ]
心不全を患っている人には、さまざまな薬が必要です。処方される一般的な薬の種類には、 ACE阻害薬、血管拡張薬、ベータ遮断薬、アスピリン、カルシウムチャネル遮断薬、スタチンなどのコレステロール低下薬などがあります。損傷の種類や心不全の根本原因に応じて、これらの薬のいずれか、またはそれらの組み合わせが処方されることがあります。心臓のポンプ機能に問題がある患者は、拡張期に心臓が適切に血液を充満する能力に問題がある患者とは異なる薬の組み合わせを使用します。異なる薬が混ざり合って互いに作用し合うと、潜在的に危険な薬物相互作用が発生する可能性があります。[ 10 ]
ニトログリセリン（硝酸グリセリル）や硝酸イソソルビドなどの硝酸塩は、ADHFの初期治療の一部としてよく使用されます。[ 9 ]
別の選択肢としてネシリチドがあるが、ニトログリセリンよりもはるかに高価であり、より大きな効果があるとは証明されていないため、従来の治療法が無効または禁忌である場合にのみ検討すべきである。[ 11 ]
2013年のコクランレビューでは、硝酸塩とその他の薬理学的、非薬理学的、プラセボ介入を比較した。[ 9 ]このレビューでは、症状のコントロールや血行動態の安定性に関して、介入間に有意な差は見られなかった。[ 9 ]
国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインでは、急性心不全に対して硝酸塩をルーチンに投与することは推奨されていません。[ 12 ]
心不全は通常、体液過剰状態と関連しています。したがって、体液過剰の兆候がある患者は、まず静脈内ループ利尿薬で治療する必要があります。症状のある低血圧がない場合は、うっ血症状を改善するために利尿薬療法に加えて静脈内ニトログリセリンがよく使用されます。[ 8 ]
体液量状態は引き続き適切に評価する必要があります。慢性的に利尿薬を服用している心不全患者の中には、過剰な利尿を起こす場合があります。収縮機能障害を伴わない拡張機能障害の場合、輸液蘇生は心拍数を低下させることで循環を改善し、心室が血液で満たされる時間を長くすることができます。患者が浮腫を起こしている場合でも、血圧が低い場合は輸液蘇生が第一選択治療となることがあります。実際には血管内の体液が不足している可能性がありますが、低血圧が心原性ショックによるものである場合、追加の輸液投与は心不全とそれに伴う低血圧を悪化させる可能性があります。循環血液量が十分であるにもかかわらず、末梢臓器灌流が不十分である兆候が持続する場合は、強心薬を投与することができます。特定の状況では、左心室補助装置（LVAD）が必要になる場合があります。
患者の状態が安定したら、酸素化を改善するために肺水腫の治療に注力することができます。一般的に、静脈内投与のフロセミドが第一選択薬です。しかし、長期にわたり利尿薬を服用している人は耐性が生じる可能性があり、投与量を徐々に増やす必要があります。高用量のフロセミドが不十分な場合は、ブメタニドのボーラス投与または持続点滴が好ましい場合があります。これらのループ利尿薬は、相乗効果を得るために、経口メトラゾンや静脈内クロロチアジドなどのチアジド系利尿薬と併用することができます。腸管浮腫による吸収の予測可能性が高いため、生理学的には静脈内製剤が好ましいですが、経口製剤の方がはるかに費用対効果が高い場合があります。[ 13 ]
急性心不全（ADHF）におけるACE阻害薬およびアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の有効性と安全性は十分に研究されておらず、潜在的に有害である。これらの薬剤クラスのいずれかによる治療を開始する前に、患者の状態を安定させる必要がある。[ 14 ]腎血流が不良な人は、これらの薬剤に固有の腎障害のリスクが特に高い。[ 15 ]
急性心不全で血圧が低い患者では、ベータ遮断薬は中止または減量されます。ただし、血圧が適切な場合は、ベータ遮断薬の継続が適切な場合もあります。[ 16 ]
低血圧（収縮期血圧90mmHg未満）がある場合は、強心薬が適応となる。
国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインでは、急性心不全に対して強心薬をルーチンで投与することは推奨されていません。[ 12 ]しかし、急性心不全（ADHF）および可逆性の可能性のある心原性ショックの患者には検討すべきであると推奨しています。[ 12 ]
オピオイドは、急性心不全の代償不全によって引き起こされる急性肺水腫の治療に従来から使用されてきた。しかし、2006年のレビューでは、この治療法を支持する証拠はほとんど見つからなかった。[ 17 ]
国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインでは、急性心不全に対してオピオイドをルーチンに投与することを推奨していません。[ 12 ]
持続陽圧呼吸療法はフェイスマスクを使用して適用することができ、酸素療法単独よりも症状を早く改善することが示されており[ 18 ]、死亡リスクを低下させることも示されています[ 19 ] [ 20 ] 。重度の呼吸不全には、気管挿管と人工呼吸器による治療が必要です。
限外濾過は、腎不全を伴う急性非代償性心不全（ADHF）患者の体液除去に用いられる。研究によると、90日後の医療利用を減少させることが示されている。[ 21 ] こうした方法の一つに、アクアフェレーシス限外濾過がある。
2022年のコクランレビューでは、限外濾過と利尿薬療法のメリット、有効性、安全性を比較した結果、限外濾過は長期的に心不全関連の入院の発生率を低下させる可能性が高いことがわかった。[ 22 ]
国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインでは、急性心不全に対して限外濾過をルーチンで行うことは推奨されていません。[ 12 ]
場合によっては、医師は心不全の原因となった根本的な問題を治療するために手術を勧めることがあります。 [ 23 ]必要性のレベルに応じてさまざまな手術方法があり、冠動脈バイパス手術、心臓弁修復または置換、心臓移植などがあります。これらの手術中に、心臓ポンプ、ペースメーカー、除細動器などのデバイスが植え込まれることがあります。心臓病の治療は急速に変化しており、そのため、これらの大規模な発作からより多くの命を救うために、急性心不全治療のための新しい治療法が導入されています。[ 24 ]
バイパス手術は、腕や脚から静脈、または胸部から動脈を取り出し、心臓の詰まった動脈と置き換える手術です。これにより、血液が心臓内をより自由に流れるようになります。弁修復術は、心不全の原因となっている弁を、弁が強く閉じすぎる原因となっている余分な弁組織を取り除くことで修正する手術です。場合によっては、弁輪形成術で弁の周囲の輪を交換する必要があります。弁の修復が不可能な場合は、人工心臓弁に置き換えます。最終段階は心臓置換術です。重度の心不全があり、薬物療法やその他の心臓手術が効果がない場合、病んだ心臓を置換する必要があります。
心不全患者の治療に用いられるもう1つの一般的な処置は血管形成術です。これは、冠動脈疾患（CAD）の症状を改善し、心臓発作後の心筋への損傷を軽減し、一部の患者の死亡リスクを軽減するために使用される処置です。[ 25 ]
ペースメーカーは、異常な心拍リズムを制御するために胸部または腹部に埋め込まれる小型の装置です。[ 26 ]ペースメーカーは、心臓に電気パルスを送って正常と考えられる拍動数で拍動するように促すことで機能し、不整脈患者の治療に使用されます。ペースメーカーは、拍動が速すぎる頻脈または拍動が遅すぎる徐脈 に分類される心臓の治療に使用できます。