Loading article…
子宮摘出術とは、子宮と子宮頸部を外科的に切除する手術です。子宮頸部上摘出術とは、子宮頸部を温存したまま子宮を摘出する手術です。これらの手術では、卵巣（卵巣摘出術）、卵管（卵管切除術）、その他の周囲の組織の摘出も行われる場合があります。「部分」または「全」子宮摘出術という用語は、子宮摘出術の際に卵巣摘出術を行うか行わないかを誤って表現する俗語です。これらの手術は通常、婦人科医によって行われます。子宮摘出は不妊手術の一種であり、患者は子供を産むことができなくなります（卵巣や卵管の摘出も同様です）。また、手術に伴うリスクや長期的な影響もあるため、通常は他の治療法が利用できない場合や失敗した場合にのみ推奨されます。子宮摘出術は、米国では帝王切開に次いで2番目に多く行われている婦人科手術です。 [ 1 ]約68%は、子宮内膜症、不正出血、子宮筋腫などの疾患のために行われています。[ 1 ]代替治療法の開発に伴い、非悪性適応症による子宮摘出術の頻度は今後も減少していくと予想されます。[ 2 ]
子宮摘出術は、リスクと利点がある主要な外科手術です。患者のホルモンバランスと全体的な健康に影響を与えます。そのため、子宮摘出術は通常、特定の難治性で重篤な子宮/生殖器系の疾患を治療するために薬物療法や他の外科的治療の選択肢が尽きた後の最終手段として推奨されます。子宮摘出術が求められるその他の理由がある場合もあります。そのような状態や適応症には、以下が含まれますが、これらに限定されません。[ 3 ]
1995年には、良性疾患のために手術を行った場合、短期死亡率（手術後40日以内）は1000例あたり0.38例と報告された。手術合併症のリスク因子は、子宮筋腫の存在、若年（出血リスクが高く子宮が大きい血管性骨盤）、機能性子宮出血、出産歴であった。[ 12 ]
妊娠中の患者、癌患者、その他の合併症のある患者に実施した場合、死亡率は数倍高くなります。[ 13 ]
全症例の死亡率に対する長期的な影響は比較的小さい。45歳未満の女性では、子宮摘出術および予防的卵巣摘出術のホルモン副作用が原因と考えられる、長期死亡率が著しく増加している。[ 14 ] [ 15 ]この影響は閉経前の女性に限ったものではなく、すでに閉経を迎えた女性でも、卵巣摘出術後の長期生存率が低下することが示されている。[ 16 ]
子宮摘出術を受けた女性の約35％が2年以内に別の関連手術を受ける。[ 17 ]
尿管損傷はまれではなく、経腟子宮摘出術では1,000例中0.2例、腹式子宮摘出術では1,000例中1.3例に発生する。[ 18 ]損傷は通常、骨盤漏斗靭帯に近い遠位尿管、または尿管が子宮動脈の下を横切る部分で発生し、出血を制御するために盲目的にクランプや結紮を行うことが原因であることが多い。[ 19 ]
腹部手術の場合、入院期間は3～5日以上、膣手術または腹腔鏡補助下膣手術の場合は1～2日（場合によってはそれ以上）です。[ 20 ]手術後、米国産科婦人科学会は、最初の6週間は膣内に何も挿入しないこと（タンポンの挿入や性行為を含む）を推奨しています。[ 21 ]
卵巣温存を目的とした子宮摘出術のかなりの割合で、片方または両方の卵巣が摘出されている。[ 22 ]
卵巣温存を伴う子宮摘出後の閉経の平均開始年齢は、平均より3.7年早い。[ 23 ]これは、子宮摘出後の卵巣への血流の途絶、または子宮の内分泌フィードバックの欠如によるものと考えられている。残存卵巣の機能は、約40%の人で著しく影響を受け、中にはホルモン補充療法を必要とする人もいる。驚くべきことに、子宮摘出の代替としてよく考えられている子宮内膜アブレーションでも、同様の、わずかに弱い効果が観察されている。 [ 24 ]
子宮摘出術後に良性卵巣嚢胞を発症する女性は相当数いる。[ 25 ]
良性の適応症で子宮摘出術を受けた患者の大部分は、性生活と骨盤痛の改善を報告しています。性生活の悪化やその他の問題を報告する患者は少数です。悪性の理由で行われる子宮摘出術では状況は大きく異なります。この手術は多くの場合、より根治的で、重大な副作用を伴います。[ 26 ] [ 27 ]慢性骨盤痛のために子宮摘出術を受けた患者の一部は、子宮摘出後も骨盤痛が続き、性交痛（性交時の痛み）を発症します。[ 28 ]
子宮摘出術と同時に卵巣も外科的に摘出する手術（すなわち卵巣摘出術）は、体内のホルモンバランスに大きな変化をもたらします。卵巣が摘出されるとエストロゲンレベルが急激に低下し、心血管系や骨格系に対するエストロゲンの保護作用が失われます。この状態はしばしば「外科的更年期」と呼ばれますが、自然発生的な更年期とは大きく異なります。前者は、ホットフラッシュなどの更年期症状が急速に現れる、体への突然のホルモンショックであるのに対し、後者は、子宮が温存され、月経が停止した後も卵巣がホルモンを産生できる状態で、数年かけて徐々にホルモンレベルが低下していく状態です。[ 29 ]
ある研究では、50歳以下で子宮摘出術を受けた女性では、その後の心血管疾患のリスクが大幅に増加することが示されました。50歳以降に手術を受けた女性では、関連性は認められませんでした。卵巣を摘出するとリスクは高くなりますが、卵巣を温存した場合でもリスクは依然として顕著です。[ 30 ]
他のいくつかの研究では、骨粗鬆症（骨密度の低下）と骨折リスクの増加が子宮摘出術と関連していることがわかっています。[ 31 ] [ 32 ]これは、エストロゲンのカルシウム代謝に対する調節効果と、閉経後の血清エストロゲンレベルの低下が過剰なカルシウム喪失を引き起こし、骨の消耗につながる可能性があると考えられています。
子宮摘出術は、心臓病や骨の弱化率の上昇とも関連付けられています。両方の卵巣を摘出した子宮摘出術を受けた女性は、卵巣が残っている女性に比べてテストステロン値が低下しているのが一般的です。 [ 22 ]女性のテストステロン値の低下は、骨密度の低下の結果として起こる身長の低下を予測するものであり、[ 33 ]一方、女性のテストステロン値の増加は、性欲の増大と関連しています。[ 34 ]
45歳未満での卵巣摘出は、神経学的および精神的障害による死亡率を5倍に高める。[ 35 ]
尿失禁と膣脱は、手術後かなり時間が経ってから高頻度で発生するよく知られた副作用です。通常、これらの合併症は手術後 10 ～ 20 年で発生します。[ 36 ]このため、正確な数は不明であり、リスク要因はよく理解されていません。手術方法の選択が何らかの影響を与えるかどうかも不明です。子宮摘出後 20 年以内に尿失禁のリスクが約 2 倍になると評価されています。ある長期研究では、子宮摘出後に腹圧性尿失禁を矯正するための手術のリスクが 2.4 倍に増加することがわかりました。[ 37 ] [ 38 ]
膣脱のリスクは、経膣分娩の回数、分娩の難易度、分娩の種類などの要因によって左右されます。[ 39 ]全体的な発生率は子宮摘出後におよそ2倍になります。[ 40 ]
子宮摘出術後の癒着形成は、切除範囲が広いことと、子宮摘出創が骨盤内で最も重力の影響を受けやすい部分にあり、腸管が容易に落下する可能性があることから、子宮摘出術後に特にリスクが高い。[ 41 ]あるレビューでは、腸管癒着による小腸閉塞の発生率は、腹腔鏡を用いない全腹式子宮摘出術では15.6%であったのに対し、腹腔鏡を用いた子宮摘出術では0.0%であった。[ 42 ]
腹式子宮摘出術の約 3% の症例で創感染が発生します。肥満、糖尿病、免疫不全症、全身性コルチコステロイドの使用、喫煙、創血腫、絨毛膜羊膜炎や骨盤内炎症性疾患などの既存の感染症によってリスクが高まります。[ 43 ]このような創感染は主に切開膿瘍または創蜂窩織炎のいずれかの形で現れます。通常、どちらも紅斑を伴いますが、膿性排液を伴うのは切開膿瘍のみです。子宮摘出後の切開膿瘍の推奨される治療は、切開排膿を行い、その後薄いガーゼで覆い、滅菌ドレッシングを施すことです。ドレッシングは少なくとも 1 日 2 回交換し、創部を生理食塩水で洗浄する必要があります。さらに、 MRSA感染のリスクがある場合は、ブドウ球菌および連鎖球菌に有効な抗生物質、好ましくはバンコマイシンを投与することが推奨される。[ 43 ]創傷は二次治癒によって閉鎖させることができる。あるいは、感染が治癒し、創傷底部に健康な肉芽組織が認められる場合は、バタフライステッチ、ステープル、または縫合糸などを用いて切開縁を再接近させることができる。[ 43 ]子宮摘出後も性交は可能である。良性および悪性の疾患を経験した女性にとって、再建手術は選択肢の一つである。[ 44 ] : 1020–1348
子宮摘出術は、比較的まれな腎細胞癌のリスクを高める可能性があります。リスクの増加は特に若い女性で顕著であり、経腟子宮摘出術後のリスクは低くなっています。[ 45 ]ホルモンの影響や尿管の損傷が考えられる原因として挙げられています。[ 46 ] [ 47 ]場合によっては、腎細胞癌は、診断されていない遺伝性平滑筋腫症および腎細胞癌症候群の症状である可能性があります。
子宮摘出後、卵巣を摘出せずに子宮を摘出すると、まれに、手術前に子宮に降りていなかった未検出の受精により異所性妊娠を引き起こす可能性がある。2例が特定され、 Blackwell Journal of Obstetrics and Gynecology誌に掲載された。その他20例以上が他の医学文献で議論されている。[ 48 ]ごくまれに、子宮摘出後の性交により、小腸が膣から脱出することがある。[ 49 ]膣断端は、縫合閉鎖された膣の最上部である。まれな合併症として、断端が裂けて小腸が膣内に脱出することがある。[ 50 ]
適応症によっては、子宮摘出術以外の選択肢もあります。
レボノルゲストレル子宮内避妊器具は、機能性子宮出血（DUB）または月経過多のコントロールに非常に効果的であり、手術前に検討すべきである。[ 51 ]
月経過多（月経量が多い、または異常な月経出血）は、侵襲性の低い子宮内膜アブレーションで治療することもできます。これは、熱、機械的、または高周波アブレーションによって子宮内膜を破壊する外来処置です。[ 52 ]子宮内膜アブレーションは、DUB患者の90%で月経出血を大幅に減少または消失させます。子宮内膜が非常に厚い患者や子宮筋腫のある患者には効果がありません。[ 53 ]
レボノルゲストレル子宮内避妊器具は、月経血量を制限し、その他の症状を改善するのに非常に効果的です。レボノルゲストレル（プロゲスチン）は局所的に低濃度で放出されるため、副作用は通常非常に軽度です。現在、レボノルゲストレルIUDが子宮筋腫のある女性の症状を良好に緩和するという十分な証拠があります。[ 54 ]
子宮筋腫は、「筋腫摘出術」と呼ばれる手術で摘出され、子宮が再建されることがあります。筋腫摘出術は、開腹手術、腹腔鏡手術、または膣（子宮鏡）を通して行うことができます。[ 55 ]
子宮動脈塞栓術（UAE）は、子宮筋腫の治療のための低侵襲手術です。局所麻酔下で、鼠径部の大腿動脈にカテーテルを挿入し、X線透視下で子宮動脈まで進めます。微小球またはポリビニルアルコール（PVA）材料の塊（塞栓）を子宮動脈に注入して、これらの血管を通る血流を遮断します。 [ 56 ]血流の制限により、通常、筋腫が大幅に縮小し、過多月経傾向が改善されます。子宮摘出術とUAEを比較した2012年のコクランレビューでは、どちらの手術にも大きな利点は見つかりませんでした。UAE手術は入院期間が短く、日常生活への復帰が早いという利点がありますが、その後の軽微な合併症のリスクが高いという欠点もあります。重大な合併症に関しては、UAEと子宮摘出術に差はありませんでした。 [ 57 ]
子宮筋腫は、磁気共鳴画像誘導集束超音波（MRgFUS）と呼ばれる非侵襲的な処置で除去することができます。
子宮脱は、子宮を摘出せずに外科的に矯正することもできます。[ 58 ]骨盤底筋を強化し、子宮脱の悪化を防ぐために利用できる戦略がいくつかあります。これには、「ケーゲル体操」の使用、膣ペッサリー、便秘の解消、体重管理、重い物を持ち上げる際の注意などが含まれますが、これらに限定されません。[ 59 ]
子宮摘出術は、文字通りの意味では子宮の摘出のみを意味します。しかし、手術の一環として卵巣、卵管、子宮頸部などの他の臓器も非常に頻繁に摘出されます。[ 60 ]
短期的には、ランダム化試験により、子宮頸部温存または切除がその後の骨盤臓器脱の発生率に影響を与えないことが示されています。[ 63 ]
子宮頸部上部切除術は子宮頸部自体がそのまま残されるため、子宮頸がんの可能性を排除するものではなく、子宮頸がんのリスクが高い女性には禁忌となる場合があります。子宮頸部異形成やがんの有無を確認するための定期的なパップテストは依然として必要です。[ 64 ] [ 65 ]
子宮摘出術はさまざまな方法で行うことができます。最も古い既知の方法は経膣子宮摘出術です。計画的に行われた最初の子宮摘出術は、ハノーファー軍の軍医総監であったコンラート・ヨハン・マルティン・ランゲンベックによって行われましたが、子宮脱に対する経膣子宮摘出術の記録は紀元前50年にまで遡ります。[ 66 ]
記録に残る最初の腹式子宮摘出術はエフライム・マクドウェルによるものであった。彼は1809年に、大きな卵巣腫瘍を抱えた5人の子供の母親に対し、台所のテーブルの上でこの手術を行った。[ 67 ]
現代医学では、腹腔鏡下経腟手術（腹部の小さな切開部、へその近くまたはへその中のポートを通して追加の器具を挿入する）と完全腹腔鏡手術の手法が開発されている。
米国で行われる子宮摘出術のほとんどは、開腹手術（腹腔鏡手術と混同しないように）によって行われます。横切開（ファンネンシュティール切開）は、通常、恥骨の上、個人の下腹部の毛髪線にできるだけ近い位置で腹壁を通して行われ、帝王切開の切開に似ています。この技術により、医師は生殖器構造に最大限アクセスすることができ、通常は生殖器複合体全体を摘出するために行われます。[ 68 ]開腹子宮摘出術の回復期間は4〜6週間ですが、腹壁を切開する必要があるため、それ以上かかる場合もあります。歴史的に、この技術の最大の問題は感染症でしたが、感染率は十分に管理されており、現代の医療行為では大きな懸念事項ではありません。開腹子宮摘出術は、腹腔を探索し、複雑な手術を行うための最も効果的な方法を提供します。膣および腹腔鏡下膣手術の技術が改良される以前は、部分子宮摘出術を行う唯一の方法であった。現在では、ほとんどの場合、膣経路が好ましい方法となっている。[ 69 ] [ 70 ]
経腟子宮摘出術は腟管を通して完全に行われる手術であり、合併症が少なく、入院期間が短く、治癒期間が短いなど、開腹手術に比べて明らかな利点があります。[ 71 ] [ 72 ]最も一般的な方法である開腹子宮摘出術は、帝王切開後、適応が癌の場合、合併症が予想される場合、または外科的探索が必要な場合などに使用されます。
1970年代から1980年代にかけて腹腔鏡技術が発展したことで、「腹腔鏡補助下膣式子宮摘出術」（LAVH）は、開腹手術に比べて侵襲性が低く、術後の回復がはるかに速いため、婦人科医の間で非常に人気が高まっています。また、膣式手術よりも優れた探索が可能で、やや複雑な手術も可能です。LAVHは腹腔鏡検査から始まり、最終的に子宮（卵巣摘出の有無にかかわらず）を膣管を通して摘出することで完了します。したがって、LAVHは全子宮摘出術でもあり、子宮頸部も子宮とともに摘出されます。[ 73 ]子宮頸部が子宮とともに摘出された場合、膣の上部が縫合され、膣断端と呼ばれます。[ 74 ]
その後、「腹腔鏡補助下子宮頸部上部切除術」（LASH）が開発され、モルセレーターを用いて子宮を細かく切断し、腹腔鏡ポートを通して腹腔から取り出すことで、子宮頸部を切除せずに子宮を切除するようになった。[ 75 ]
腹腔鏡下子宮全摘術（TLH）は、1990年代初頭にニューヨーク州北部でプラバット・K・アルワリアによって開発されました。[ 76 ] TLHは、腹部の腹腔鏡のみを通して行われ、通常は子宮マニピュレーターを使用して子宮の上部から開始します。細長い器具を「ポート」を通して使用して、子宮全体を付着部から切り離します。その後、除去するすべての組織を腹部の小さな切開部から取り出します。
子宮頸部上部（部分）腹腔鏡下子宮摘出術（LSH）は、全腹腔鏡手術と同様に行われますが、子宮は子宮頸部と子宮底の間で切断されます。[ 77 ]
デュアルポート腹腔鏡手術は、5mmの正中切開を2つ使用する腹腔鏡手術の一種で 、子宮は2つのポートを通して剥離され、膣を通して摘出されます。[ 78 ] [ 79 ]
「ロボット支援子宮摘出術」は、特殊な遠隔操作器具を用いて外科医がより精密な制御と3次元拡大視野を可能にする腹腔鏡手術の一種である。[ 80 ]
子宮摘出術が必要な理由、子宮の大きさ、子宮下垂、子宮周囲の病変組織の存在、骨盤領域の過去の手術、肥満、妊娠歴、子宮内膜症の可能性、卵巣摘出の必要性などの患者の特徴は、子宮摘出術を行う際の外科医の手術アプローチに影響を与える。[ 81 ]
良性疾患の女性の場合、可能な限り他の術式よりも経腟子宮摘出術が推奨されます。[ 69 ] [ 70 ] [ 81 ]経腟子宮摘出術は、LAVHや一部の腹腔鏡手術よりも優れており、短期および長期の合併症が少なく、性体験に好ましい影響を与え、回復期間が短く、費用も少ないことが示されています。[ 82 ] [ 83 ] [ 84 ]
腹腔鏡手術は、膣手術が不可能な場合に一定の利点があるが、手術に要する時間が大幅に長くなるという欠点もある。[ 81 ] [ 71 ]
2004年に英国で行われた、開腹手術と腹腔鏡手術を比較した研究では、腹腔鏡手術は手術時間が長く、重篤な合併症の発生率が高いものの、治癒がはるかに早いことがわかった。[ 85 ] 2014年に行われた別の研究では、子宮内膜癌で全子宮摘出術を受ける患者において、腹腔鏡手術は「開腹手術に代わる安全な選択肢」であることがわかった。研究者らは、大学病院で標準治療が開腹手術から腹腔鏡手術に移行すると、「周術期の結果が著しく改善され、再手術率が低く、術後合併症も少なくなる」と結論付けた。[ 86 ]
腹部アプローチは、困難な状況や合併症が予想される場合によく用いられます。このような状況下では、合併症率や手術時間に関しては他の手法と比べて非常に優れていますが、治癒にははるかに長い時間がかかります。[ 81 ]
開腹手術による子宮摘出術は、他の術式に比べて腸管癒着の発生率がはるかに高いことが報告されている。[ 42 ]
eVAL試験における手術完了に必要な時間は以下のように報告されている：[ 85 ]
モルセレーションは、特に腹腔鏡手術で広く使用されており、膣手術でも使用されることがあるが、良性または悪性腫瘍の拡散リスクがかなり高いことが分かっている。[ 87 ] [ 88 ] 2014年4月、FDAは医療従事者に対し、パワーモルセレーションのリスクについて警告するメモを発行した。[ 89 ]
ロボット支援手術は現在、子宮摘出術にいくつかの国で使用されている。従来の腹腔鏡手術と比較して、その利点とリスクを判断するには、さらなる研究が必要である。[ 90 ]
2014年のコクランレビューでは、ロボット支援手術は従来の腹腔鏡手術と比較して同様の合併症率である可能性があることがわかりました。さらに、手術時間は長くなる可能性があるものの、ロボット支援手術は入院期間を短縮する可能性があることを示唆する証拠があります。[ 90 ]ロボット支援子宮摘出術が癌患者に有益かどうかを判断するには、さらなる研究が必要です。[ 90 ]
以前報告されたロボット支援手術のわずかな利点は確認できず、入院期間と費用の差のみが統計的に有意なままである。[ 91 ] [ 92 ] [ 93 ]さらに、広範囲にわたる誤解を招くマーケティング上の主張に対する懸念が提起されている。[ 94 ]
カナダでは、2008年から2009年の間に子宮摘出術を受けた女性の数は約47,000人でした。同時期の全国平均は人口10万人あたり338人で、1997年の10万人あたり484人から減少しています。子宮摘出術を受ける理由は、女性が都市部に住んでいるか農村部に住んでいるかによって異なりました。都市部の女性は子宮筋腫のために子宮摘出術を選択し、農村部の女性は主に月経障害のために子宮摘出術を受けました。[ 99 ]
子宮摘出術は、米国における女性の間で2番目に多い主要な手術です（1番目は帝王切開）。1980年代と1990年代には、この統計は一部の消費者権利団体の懸念の源となり、医療界の困惑を招き、[ 100 ] 1982年にノラ・W・コフィーによって設立された子宮摘出教育リソースおよびサービス（HERS）財団のような情報に基づいた選択の擁護団体を生み出しました。
米国国立健康統計センターによると、2004年に実施された617,000件の子宮摘出術のうち、73%は卵巣の外科的摘出も伴っていた。現在、米国では推定2,200万人の女性がこの手術を受けている。約68%は子宮内膜症、不正出血、子宮筋腫などの良性疾患のために実施された。[ 1 ]このような割合は先進国で最も高く、子宮摘出術が不当な理由で行われているという論争につながっている。[ 101 ]より最近のデータによると、米国全州で実施された子宮摘出術の数は減少している。2010年から2013年にかけて、実施された子宮摘出術は12%減少し、子宮摘出術の種類はより低侵襲なものとなり、腹腔鏡手術が17%増加したことが反映されている。[ 102 ]
英国では、60歳までに女性の5人に1人が子宮摘出術を受ける可能性が高く、子宮摘出術の約20%で卵巣も摘出されます。[ 103 ]
ドイツにおける子宮摘出術の件数は長年にわたり一定している。2006年には149,456件の子宮摘出術が実施された。さらに、これらのうち126,743件（84.8%）は合併症なく患者に利益をもたらした。子宮摘出術を受けた女性のうち、40歳から49歳が50%、50歳から59歳が20%を占めた。[ 104 ] 2007年には子宮摘出術の件数は138,164件に減少した。[ 62 ]近年、腹腔鏡下または腹腔鏡補助下子宮摘出術の技術が注目を集めている。[ 105 ] [ 106 ]
デンマークでは、1980年代から1990年代にかけて子宮摘出術の件数が38%減少した。1988年には女性10万人あたり173件の手術が行われていたが、1998年にはこの数は107件に減少した。同じ期間に腹式子宮頸部上部摘出術の割合は7.5%から41%に増加した。これらの期間に合計67,096人の女性が子宮摘出術を受けた。[ 107 ]