過多月経

過多月経（HMB）は、以前は月経過多または血腫として知られており、月経時の出血量が異常に多い状態です。これは異常子宮出血（AUB）の一種です。 ^{[ 1 ] [ 2 ]}

異常子宮出血は、生殖器の構造異常、排卵障害（無排卵）、出血性疾患、ホルモン異常（甲状腺機能低下症など）、または生殖器の癌によって引き起こされる可能性がある。^{[ 3 ]}

診断時の初期評価では、妊娠状態、閉経状態、出血源を特定することを目的とする。この疾患の診断基準の一つは、出血が7日以上続くか、80mL以上の出血量があることである。^{[ 3 ]}

治療は原因、重症度、生活の質への影響によって異なります。^{[ 4 ]}初期治療には、避妊薬、トラネキサム酸、ダナゾール、ホルモン子宮内避妊器具がよく用いられます。鎮痛剤（NSAID）も有効です。^{[ 5 ]}他の治療法で症状が十分にコントロールできない場合は、手術が有効な場合があります。^{[ 6 ]}約1000人の女性のうち53人がAUBの影響を受けています。^{[ 7 ]}

正常な月経周期は21～35日間で、出血期間は平均5日間、総出血量は25～80mLです。過多月経は、1周期あたりの総月経量が80mLを超える場合、少なくとも2時間ごとにナプキン/タンポンが濡れる場合、夜中にナプキン/タンポンを交換する場合、または出血が7日間以上続く場合と定義されます。^{[ 3 ] [ 1 ] [ 9 ]}月経の頻度、月経期間、または月経量の異常は、異常子宮出血に該当します。月経と月経の間、生殖年齢外、または性交後の出血も異常子宮出血であり、さらなる評価が必要です。^{[ 10 ]}

通常、原因となる異常は特定できず、治療は特定のメカニズムではなく症状に対して行われます。しかし、子宮異常出血には除外すべき既知の原因がいくつかあります。出血の性質に基づく最も一般的な原因を以下に挙げ、続いてまれな原因（凝固障害など）を記載します。

• 月経量が多いが、月経周期は正常：
  • 痛みなし:
    • 子宮筋腫（平滑筋腫）—子宮壁にできる筋腫は、子宮腔内に突出して子宮内膜の表面積を増加させると、月経量の増加を引き起こします。
    • 凝固障害（まれ）—子宮内膜の血管が剥離すると、血液の流れを制限し、最終的には停止させるために正常な凝固プロセスが起こらなければなりません。そのため、血小板の血液疾患（ ITPなど）、凝固障害（フォン・ヴィルブランド病など）、または抗凝固薬（ワルファリンなど）の使用が原因となる可能性がありますが、これらはまれなケースです。血小板機能検査は、血小板機能異常を確認するためにも使用できます。
    • 子宮内膜がん（子宮内膜のがん）—出血は、生理と生理の間に起こる不規則な出血や、閉経後の出血（閉経後出血またはPMB）として現れることもあります。
    • 子宮内膜ポリープ
  • 痛みを伴う（すなわち、月経困難症に関連する）：
    • 骨盤内炎症性疾患
    • 子宮腺筋症とは、子宮内膜組織が子宮の外側の筋層にまで及ぶ疾患で、子宮内膜が剥がれ落ちる際に痛みや異常出血を引き起こすことがある。
    • 妊娠に関連する合併症（例：流産）
    • 子宮内膜症
• 生理周期が短い（21日未満）が、月経自体は正常である。
• 月経周期の短縮や過多月経は卵巣機能不全によるものであり、腫瘍による血管閉塞が原因となる場合もある。
• 多腺性代謝性卵巣症候群。^{[ 3 ]}
• 全身性の原因：甲状腺疾患、過度の精神的・肉体的ストレス。^{[ 3 ]}
• 性感染症。^{[ 3 ]}
• 銅製子宮内避妊器具

HMBは子宮組織中のオメガ6 AAの増加と関連している。^{[ 11 ]} HMBの人の子宮内膜は、正常な月経のある女性と比較してプロスタグランジン（E2、F2αなど）のレベルが高い。^{[ 5 ]}プロスタグランジンはオメガ6の蓄積の副産物であると考えられている。^{[ 12 ]}さらに、プロスタグランジンは異常で痛みを伴う子宮収縮を引き起こすことがわかっており、標的療法の源となっている。^{[ 13 ]}

診断は主に、詳細な病歴聴取、身体診察、および経腟超音波検査によって行われます。必要に応じて、臨床検査や子宮鏡検査が行われる場合もあります。以下は、医療専門家が異常子宮出血の原因を特定するために用いる可能​​性のある診断手順の一覧です。

• 骨盤および直腸の検査を行い、出血が下部生殖器（膣、子宮頸部など）または直腸からのものではないことを確認します。
• 子宮頸部腫瘍を除外するためのパップテスト
• 骨盤超音波検査は、構造異常を特定するための第一選択の診断ツールである。^{[ 15 ]}
• 高リスクの子宮内膜癌、異型過形成、または悪性腫瘍のある患者に対する子宮内膜生検。^{[ 16 ]}
• 子宮内膜の異常を評価するための子宮卵管造影検査^{[ 17 ]}
• 子宮鏡検査（麻酔を施すべきである）^{[ 16 ]}
• 甲状腺刺激ホルモンと甲状腺刺激ホルモン放出ホルモンの投与量で甲状腺機能低下症を除外する^{[ 18 ]}

英国のNICEガイドラインでは、「HMBの症状でプライマリーケアを受診した多くの女性は、さらなる検査や調査を必要とせずに治療を受けることができる。しかし、病歴や検査で構造的または子宮内膜の病理が示唆される女性、または最初の治療が失敗した女性には、診断技術による調査が正当化される可能性がある」と述べている。^{[ 16 ]}

治療法は特定された根本原因によって異なり、薬物療法、放射線療法、手術などがあります。初潮時と閉経時の過多月経は自然に治まる場合もあります（初潮とは月経の開始、閉経とは月経の停止を指します）。

出血の程度が軽度であれば、深刻な基礎疾患がないことを確認するだけで済む場合もある。出血によって貧血が生じた場合は、鉄剤を使用してヘモグロビン値を正常に戻すことができる。^{[ 1 ]}

 過多月経があり、病理学的異常が認められず、直径が3 cm 未満の子宮筋腫があり、子宮腺筋症が疑われるか確定している場合の第一選択治療は、レボノルゲストレル放出子宮内システム(LNG-IUS) です。^{[ 16 ]}臨床試験の証拠は、LNG-IUS が過多月経と生活の質に関して他の薬物療法よりも優れている可能性があることを示唆しています。^{[ 21 ]}

通常、経口避妊薬またはプロゲステロン単剤ピルを数か月間服用できますが、長期治療には、注射用デポプロベラまたはより新しいプロゲステロン放出子宮内システム（IUS）の代替手段を使用できます。特に、吉草酸エストラジオールとジエノゲストを含む経口避妊薬は、トラネキサム酸、NSAID、およびIUDよりも効果的である可能性があります。^{[ 22 ] [ 23 ]}子宮筋腫はホルモン治療に反応する場合がありますが、反応しない場合は、放射線療法または外科的切除が必要になる場合があります。英国では、ホルモン治療に関して、NICEガイドラインは「子宮筋腫に対するMRIガイド下経皮的集束超音波、プロゲステロン単剤ピル、注射用プロゲステロン、またはプロゲステロンインプラントに関するエビデンスは見つかりませんでした」と述べています。^{[ 16 ]}プロゲステロン錠剤は、短期間服用した場合でも長期間服用した場合でも、LNG-IUSやトラネキサム酸ほど月経血量を減らす効果はない。^{[ 24 ]}

血栓溶解酵素を阻害することで出血を減らすトラネキサム酸治療は、 NSAIDなどの抗炎症治療よりも効果的であるようですが、LNG-IUSよりは効果が低いようです。^{[ 25 ]}トラネキサム酸錠は出血量を最大50%減らす可能性があります。^{[ 26 ]}これは、前述のホルモン剤と併用することができます。^{[ 27 ]}

NSAIDは、プロスタグランジンの産生を阻害することにより、月経時の出血量を平均20～46%減少させるためにも使用されます。^{[ 5 ]}この目的のために、NSAIDは月経周期の5日間のみ服用され、最も一般的な副作用である消化不良を制限します。^{[ 28 ]}

英国では、NICEガイドラインによると、HMBがあり、病理学的異常が認められない、または 直径3cm未満の子宮筋腫があり、薬物療法を希望せず、妊孕性を温存したくない人に対しては、外科的治療が第一選択治療として検討される可能性がある。選択肢には子宮摘出術と第2世代子宮内膜アブレーションがあり、子宮摘出術は第2世代子宮内膜アブレーションよりも効果的である。^{[ 16 ]}

過多月経の決定的な治療法は子宮摘出術（子宮の摘出）です。手術後の深部静脈血栓症のリスクを最小限に抑える対策や、腹部前面アプローチから膣アプローチへの変更により、患者の不快感や回復時間が大幅に短縮され、手術のリスクは軽減されています。ただし、広範囲の筋腫があると、子宮が大きくなりすぎて膣アプローチで摘出できない場合があります。小さな筋腫は局所切除（筋腫核出術）で対処できます。さらに、熱を加えることによる子宮内膜アブレーション（破壊）という外科的手法もあります（熱アブレーション）。^{[ 58 ]}子宮内膜アブレーションの有効性はおそらくLNG-IUSと同程度ですが、過多月経の改善において子宮摘出術がLNG-IUSよりも優れているか劣っているかは不明です。^{[ 21 ]}

薬

これらは英国の国立医療技術評価機構によってランク付けされています: ^{[ 15 ]}

• 最初の行
  • プロゲステロン配合子宮内避妊器具
• セカンドライン
  • トラネキサム酸は抗線溶薬である。
  • 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）。
  • 子宮内膜の増殖を防ぐための複合経口避妊薬
• 3行目
  • 経口プロゲステロン（例：ノルエチステロン）は、子宮内膜の増殖を抑制する。
  • 注射用プロゲステロン製剤（例：デポプロベラ）
• その他の選択肢

  • 

    ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト

これまでの研究では、HMB 患者の生活の質が著しく低下することが示唆されていますが、HMB 患者の健康関連生活の質を測定するのに十分な特異性を示す単一の指標は存在しません。^{[ 74 ]} HMB は、個人の生活の身体的、心理的、社会的側面に大きな負担をかける可能性があります。たとえば、米国で行われた大規模な横断研究では、HMB と一般人口と比較して低い雇用率、収入の損失、全体的な健康の自己評価の低下との間に有意な関連性が認められました。^{[ 75 ]}家事の遂行、恥ずかしい思いをする生活、社会生活などの身体的および社会的問題も、HMB 患者が助けを求める重要な理由として特定されています。^{[ 76 ]} HMB の主な影響は主に身体的および社会的ですが、これまでの研究では、HMB と心理的スコアの間に逆相関があることも特定されています。^{[ 57 ]}

長期間にわたる大量出血に対処する社会的苦痛とは別に、時間の経過とともに出血量が体内の鉄貯蔵量や血液補充速度を上回り、貧血を引き起こす可能性があります。^{[ 4 ]}貧血に起因する症状には、息切れ、疲労感、脱力感、指や足の指のしびれや感覚麻痺、頭痛、抑うつ、寒がり、集中力の低下などがあります。

レボノルゲストレル放出子宮内システムと薬剤（トラネキサム酸、メフェナム酸、エストロゲンとプロゲステロンの併用またはプロゲステロン単独の経口避妊薬）はどちらも過多月経の影響を軽減するのに同等の効果があるようです。^{[ 77 ] [ 78 ]}

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