子宮頸部上皮内腫瘍

子宮頸部上皮内腫瘍
その他の名前	子宮頸部異形成
酢酸を用いた子宮頸部のCIN-1の目視検査で陽性
専門	婦人科

子宮頸部上皮内腫瘍（CIN ）は、子宮頸部異形成とも呼ばれ、子宮頸部の表面の細胞の異常な増殖であり、子宮頸がんを引き起こす可能性があります。^[1]より具体的には、CINは子宮頸部の細胞の 潜在的な前がん性変化を指します。

CINは、膣の扁平上皮と子宮頸管の円柱上皮の間の移行領域である子宮頸部の扁平円柱上皮境界部に最もよく発生します。^[2]また、膣壁や外陰部上皮にも発生することがあります。CINは1～3のスケールで分類され、3が最も異常です（以下の分類セクションを参照）。

ヒトパピローマウイルス（HPV）感染はCINの発症に必須ですが、この感染者全員が子宮頸がんを発症するわけではありません。^[3] HPV感染の女性の多くはCINや子宮頸がんを発症しません。通常、HPVは自然に治ります。^[4]しかし、HPV感染が1～2年以上続くと、より重度のCINを発症するリスクが高くなります。^[5]

他の上皮内腫瘍と同様に、CINは癌ではなく、通常は治癒可能です。^[3] CINのほとんどの症例は安定しているか、介入を必要とせずに個人の免疫系によって排除されます。ただし、治療せずに放置すると、症例のごく一部が子宮頸癌、典型的には子宮頸部扁平上皮癌（SCC）に進行します。^[6]

CIN 単独の場合、特に症状はありません。

一般的に子宮頸がんの兆候と症状には以下のものがある：^[7]

• 異常出血または閉経後出血
• 異常放電
• 膀胱や腸の機能の変化
• 診察時に骨盤痛がみられる
• 子宮頸部の異常な外観または触診。

外陰部と膣のHPV感染は性器いぼを引き起こす場合もあれば、無症状の場合もあります。

CINの原因は、HPVによる子宮頸部の慢性感染、特に高リスクHPV16型または18型の感染です。高リスクHPV感染はp53遺伝子やRB遺伝子などの腫瘍抑制遺伝子を不活性化する能力を持っているため、感染細胞が制御不能に増殖し、連続的な変異を蓄積し、最終的に癌につながると考えられています。^[1]

一部の女性グループはCINを発症するリスクが高いことが判明している：^{[1] [8]}

• 16、18、31、33などの高リスク型のHPV感染
• 免疫不全（例：HIV感染）
• 不健康な食生活
• 複数のセックスパートナー
• コンドームの使用不足
• 喫煙

さらに、CIN3/癌in situを発症する可能性を高めるいくつかのリスク要因が示されています（以下を参照）。^[9]

• 17歳未満で出産する女性
• 満期妊娠を1回以上経験した女性

CIN に対応する最も初期の顕微鏡的変化は、子宮頸部の上皮異形成、または表面ライニングであり、これは基本的に女性には検出されません。これらの変化の大部分は、異常な変化を起こしやすい不安定な子宮頸部上皮の領域である扁平円柱接合部、または転換帯で発生します。 ^[2]コイロサイトなどの HPV 感染に関連する細胞変化も、CIN でよく見られます。CIN の発症には HPV の感染が必要ですが、HPV 感染の女性のほとんどは、高悪性度の上皮内病変や癌を発症しません。HPV だけでは原因として十分ではありません。^[10]

100種類を超えるHPVのうち、約40種類が肛門生殖器領域の上皮組織に影響を及ぼすことが知られており、悪性変化を引き起こす可能性はそれぞれ異なります。^[11]

HPV の検査である Digene HPV 検査は非常に正確で、直接診断とパップスメアの補助の両方の役割を果たします。パップスメアは、診断に必要な組織構造ではなく細胞を検査できるスクリーニング装置です。コルポスコピーと誘導生検は、疾患検出の標準です。子宮がんや卵巣がんに伴う腹部症状に対する医師と患者の警戒とともに、腺がんとその前駆細胞を検出するためにパップスメア検査時に子宮頸管ブラシによるサンプル採取が必要です。CIN または子宮頸がんの診断には、組織学的分析のための生検が必要です。^{[引用が必要]}

歴史的に、子宮頸部上皮細胞の異常な変化は、軽度、中等度、または重度の上皮異形成として説明されていました。1988年に国立がん研究所は「子宮頸部/膣細胞診報告のためのベセスダシステム」を開発しました。^[12]このシステムは、異常な上皮細胞を説明し、標本の品質を判断するための統一された方法を提供し、臨床管理のための明確なガイドラインを提供します。これらの異常は、扁平上皮または腺性として分類され、その後、異形成の段階によって、異型細胞、軽度、中等度、重度、および癌に分類されました。^[13]

いくつかの要因と病変の位置に応じて、CINは3つの段階のいずれかで始まり、進行または退行する可能性があります。^[1]扁平上皮内病変のグレードは異なる場合があります。^{[引用が必要]}

CINはグレードによって分類される：^[14]

アメリカ病理学会とアメリカ膣鏡・子宮頸部病理学会は2012年に協力し、HPV関連の肛門生殖管扁平上皮病変をLSILまたはHSILと表記するための用語の変更を以下のように発表した。^[16]

CIN 1 は LSIL と呼ばれます。

高リスク HPV のマーカーである p16が陰性の CIN 2 はLSIL と呼ばれます。p16 が陽性のものは HSIL と呼ばれます。

CIN 3 は HSIL と呼ばれます。

利用できるスクリーニング方法は、パップスメアと HPV 検査の 2 つです。CIN は通常、スクリーニング検査であるパップスメアによって発見されます。この検査の目的は、転移ゾーンのランダム サンプリングによって、潜在的に前癌性の変化を検出することです。パップスメアの結果は、ベセスダ システムを使用して報告できます (上記を参照)。この検査の精度を調べた系統的レビューでは、この検査の感度と特異度はさまざまでした。パップスメアの結果が異常な場合は、子宮頸部のコルポスコピーが推奨される場合があります。これは、拡大鏡で子宮頸部を検査するオフィスでの手順です。異常と思われる領域があれば、生検が行われます。^{[引用が必要]}

膣鏡検査は通常非常に痛みを伴うため、研究者はCINの女性にとってどの鎮痛剤が最も効果的かを探ろうとしてきました。研究によると、子宮頸部に局所麻酔薬と血管収縮薬（血管を狭くする薬）を注射すると、膣鏡検査中の出血量と痛みが軽減される可能性があります。^[17]

HPV 検査では、CIN の原因となる高リスク HPV 型のほとんどを特定できます。HPV スクリーニングは、パップスメア検査と併用するか、パップスメア検査で異常細胞が見つかった後に行う反射検査と呼ばれます。スクリーニングの頻度は、下部生殖器疾患学会 (ASCCP) のガイドラインに基づいて変更されます。世界保健機関も、子宮頸部前癌病変と子宮頸癌の予防に関するスクリーニングおよび治療ガイドラインを持っています。^{[引用が必要]}

HPV ワクチン接種は、CIN と子宮頸がんの両方の 一次予防のアプローチです。

これらのワクチンは、がんを引き起こすことが知られているすべてのタイプの HPV を予防するわけではないことに留意することが重要です。したがって、ワクチン接種を受けた人でもスクリーニング検査を受けることが推奨されます。

CIN 患者の場合、モニタリングと治療による適切な管理が子宮頸がんの二次予防へのアプローチとなります。 ^[要出典]

CIN 1（軽度異形成）の治療は、2年未満しか続かない場合は推奨されません。^[20]通常、生検でCIN 1が検出された場合、女性はHPV感染を患っており、12か月以内に自然に治癒する可能性があります。そのため、治療するのではなく、後の検査のために経過観察されます。^[20]若い女性では、CIN 2病変を注意深く監視することも合理的であると思われます。^[6]

治療の一般的な閾値はCIN 2+ですが、若者や妊婦の場合はより抑制されたアプローチが取られる場合があります。より高グレードのCINの治療には、凍結焼灼術、電気焼灼術、レーザー焼灼術、ループ電気切除術（LEEP）、または子宮頸部円錐切除術による異常な子宮頸部細胞の除去または破壊が含まれます。^[21]これらの外科的方法は子宮頸がんの発症リスクを効果的に低減しますが、^{[22] [23]}将来の妊娠で早産のリスクが高まります。 ^{[24] [25]}より多くの子宮頸組織を除去する外科的手法では、がんの再発リスクは低くなりますが、早産の可能性が高くなります。このリスクのため、女性の年齢、出産計画、がん細胞の大きさと位置を考慮することが、適切な手順を選択する上で重要です。^{[22] [23]}

レチノイドはCINの進行を防ぐ効果はありませんが、CIN2の患者では病気の退縮に効果がある可能性があります。^[26]治療ワクチンは現在臨床試験中です。CINの生涯再発率は約20％ですが^[要出典]、これらの症例のうちどの程度の割合が元の感染の再発ではなく新しい感染であるかは明らかではありません。

子宮頸管形成帯切除術を受けた女性において予防的抗生物質が感染予防に役立つかどうかを調査する研究では、質の高い証拠が不足していることが判明した。^[27]

HIVおよびCIN 2+の患者は、2012年に更新されたASCCPコンセンサスガイドラインに従って、一般集団に対する推奨事項に従って最初に管理されるべきである。^[28]

かつてはCINの症例はグレード1～3を経て癌へと直線的に進行すると考えられていた。^{[29] [30] [31]}

しかし、ほとんどのCINは自然に消退します。治療せずに放置すると、CIN 1の約70％は1年以内に消退し、90％は2年以内に消退します。^[32] CIN 2の約50％は、治療せずに2年以内に消退します。^[要出典]

子宮頸癌（CIS）への進行は、CIN 1の約11％、CIN 2の約22％で発生します。浸潤癌への進行は、CIN 1の約1％、CIN 2の約5％、CIN 3の少なくとも12％で発生します。^[3]

がんへの進行には通常15年かかりますが、3年から40年の範囲です。また、がんはCINグレードで検出可能な進行を経ずに発生する可能性があり、高グレードの上皮内腫瘍は低グレードとして存在しなくても発生する可能性があることを示唆する証拠があります。^{[1] [29] [33]}

研究によると、治療は妊娠の可能性には影響しないが、妊娠中期の流産リスクの増加と関連していることが示唆されている。^[34]

毎年25万人から100万人のアメリカ人女性がCINと診断されています。女性はどの年齢でもCINを発症する可能性がありますが、一般的には25歳から35歳の間に発症します。^[1]米国におけるスクリーニングを受けた人のCINの推定年間発生率は、CIN 1で4％、CIN 2とCIN 3で5％です。^[35]