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| 子宮脱 | |
|---|---|
| その他の名前 | 骨盤臓器脱、子宮脱、女性器脱、子宮下降 |
 | |
| 子宮が膣管に下降し、膣の開口部に向かう子宮脱の描写 | |
| 専門 | 婦人科 |
| 症状 | 膣の膨満感、性交痛、排尿困難、尿失禁[1] |
| 通常の発症 | 徐々に[2] |
| 種類 | 1度から4度[1] |
| リスク要因 | 妊娠、出産、肥満、便秘、慢性咳嗽[1] |
| 診断方法 | 検査に基づく |
| 鑑別診断 | 膣がん、長い子宮頸管[1] |
| 処理 | 骨盤底療法、ペッサリー、手術 |
| 頻度 | 女性の約14％[3] |
子宮脱は骨盤臓器脱の一種で、子宮と膣上部の一部が膣管に突出し、重症の場合は膣口から突出する。[4]子宮脱は、骨盤腔内で子宮を固定している構造の損傷または損傷によって最もよく起こる。[2]症状としては、膣の膨満感、性交痛、排尿困難、尿失禁などがある。[4] [1]危険因子には、高齢、妊娠、経膣出産、肥満、慢性便秘、慢性咳嗽などがある。[1]身体検査のみに基づく有病率は約14%と推定される。
診断は、症状の履歴と骨盤検査を含む身体検査に基づいて行われます。[4]予防策としては、慢性肺疾患などの医学的リスク要因の管理、禁煙、健康的な体重の維持などがあります。[1]軽度の子宮脱の治療には、骨盤底療法とペッサリーが含まれます。より重度の症例では、子宮の摘出や膣の上部を近くの骨盤構造に固定する外科的介入が必要になる場合があります。[4]治療後の結果は一般に良好で、生活の質の改善が報告されています。[5]
兆候と症状
子宮脱が生命を脅かすことはめったにありませんが、子宮脱に伴う症状は生活の質に重大な影響を及ぼす可能性があります。[2]脱出症状の重症度は脱出の程度と必ずしも相関関係にあるわけではなく、脱出が進行した場合でも、煩わしい症状がほとんどまたはまったくない場合があります。[2] [3]さらに、骨盤臓器脱のさまざまな形態が、同様の症状を呈することがよくあります。[2]
骨盤臓器脱を経験する女性のほとんどに症状はありません。[2]症状がある場合、膣への子宮脱、および一般的な臓器脱の最も一般的で特異的な症状は、骨盤圧迫、膣の膨満感、または触知可能な膣の膨らみなどの膨隆症状であり、これらの症状は、脱出が膣処女膜に達した場合によく見られ、より重篤になることが多いです。[2] [3]尿のコントロールができない漏尿や排尿困難などの排尿症状が現れることもあります。[3]子宮が膣処女膜から突出する完全な子宮脱は、プロシデンシアとして知られています。[6]治療を行わない場合、プロシデンシアの症状には、膿性の膣分泌物、潰瘍、出血などがあります。[1] [6]プロシデンシアの合併症には、尿路閉塞があります。[6]
性交時の痛みや性欲減退などの性機能障害の症状を報告する人もいます。[4] [2]骨盤臓器脱が性機能に与える影響については矛盾したデータがあります。[2] [3]脱出に関連する症状の重症度は、性行為や満足度に悪影響を及ぼすようです。軽度または無症状の脱出は性的な不満とは関連していないようですが、症状が重い脱出はより否定的な性症状と関連しています。[3]
原因
慢性的に腹部の圧力が高まる状態は、子宮脱を起こしやすい原因となる可能性があります。[2] [1] [7]これには、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、肥満、慢性咳嗽、慢性便秘によるいきみ、重いものを持ち上げる動作の繰り返しが含まれます。[2] [7]喫煙は、慢性咳嗽やCOPDにつながる肺疾患を発症するリスクと、タバコの化学物質が結合組織に与える悪影響の両方により、骨盤臓器脱と相関関係にあることがわかっています。[2]
病態生理学
子宮は通常、骨盤底筋、さまざまな靭帯、骨盤筋膜、膣壁の複合的な働きによって所定の位置に保持されています。[2] [6]肛門挙筋は骨盤内臓器を吊り下げておくバスケットのような働きをすることで、骨盤内臓器の支持において最も重要な役割を果たしています。[2]子宮仙骨靭帯は、子宮、子宮頸部、膣上部を仙骨に取り付けて保持することで、子宮を支持する上で特に重要です。[2] [3]
子宮脱は、子宮を所定の位置に保持するのに役立つ上記の構造のいずれかに障害がある場合に発生します。[2] [6]肛門挙筋の衰弱は、膣出産中に筋肉の一部が骨盤骨から分離することがあり、または加齢に伴う筋肉の変化によって発生する可能性があり、これにより子宮を支えられなくなる可能性があります。[2]妊娠、膣出産、または怪我によって子宮仙骨靭帯が引き伸ばされて衰弱することもあり、子宮の懸垂または配置が不十分になり、骨盤底筋によって支えられなくなります。 [3]外傷や膣壁の平滑筋支持の喪失などの膣壁の問題により、支持が失われて子宮が下方に倒れることがあります。[2]子宮が脱出すると、膣上部（膣頂部）も膣頂部との解剖学的関係により一緒に引きずられます。[6]
さらに、骨盤の筋肉と結合組織はエストロゲンに敏感で、エストロゲンレベルの変化に反応します。[2]更年期に起こる可能性のあるエストロゲン欠乏は、靭帯と筋膜を構成する結合組織の構築に必要なコラーゲンの生成に影響を与える可能性があり、子宮脱の一因となる可能性があります。[2]これは、結合組織障害が特定の人々に子宮脱を引き起こしやすい理由でもあります。[2]
診断と管理
診断
子宮脱の診断は、症状の履歴（症状質問票を含む）と身体検査に基づいて行われます。[1] [2]通常、身体検査には膣の検査（多くの場合、腟鏡を使用）と骨盤の検査が含まれます。[2] [6]脱出の程度と重症度は、骨盤臓器脱定量化（POP-Q）システムを使用して記録されるのが一般的です。[1] [2]
管理
子宮脱の治療は、個人の好み、症状の重症度、脱出の程度などの要因に応じて、保存的治療または外科的治療が行われる。[2]さらに、慢性肺疾患や肥満など、脱出に寄与する可能性のある既存の病状の管理は、子宮脱の進行を防ぎ、症状の負担を軽減するために重要である。[6]
保守的
保守的な選択肢としては、骨盤底筋強化運動やペッサリーがある。[6] [2] 骨盤底筋トレーニング（PFMT）はケーゲル体操としても知られ、継続的かつ正しく実施することで骨盤臓器脱に伴う膨張および排尿症状を改善し、生活の質を向上させることが分かっている。[2] [8] ペッサリーは、膣を支え、脱出した子宮を解剖学的に正しい位置まで持ち上げる機械的治療法である。[9]ペッサリーは、より侵襲的な処置に比べて手頃な価格でリスクが低いため、特に手術を受けられない、または受けたくない人々の間で、子宮脱の第一選択治療選択肢として頻繁に提供される。[6]ペッサリーは適切に装着されていれば、脱出に伴う膨張および圧迫症状を改善し、生活の質を向上させることが分かっている。[3] [5]
外科手術
子宮脱の治療には多くの外科的選択肢があり、膣手術または腹腔手術で行うことができます。[2] [10]一般的に、膣手術は腹腔手術に比べて侵襲性が低く、回復が早く、手術時間が短いと考えられていますが、腹腔手術は長期的な結果をもたらし、性交時の術後膣痛のリスクを軽減する可能性があります。[2]脱出手術における 腹腔鏡およびロボットによる腹部手術は、切開部位が小さく、出血量が少なく、入院期間が短いため、より一般的になっています。[2] [10]
膣円蓋吊り上げ術（膣固定術として知られる）は、膣の上部を骨盤内の別の構造に外科的に接続し、子宮脱の治療でよく行われる。[2] [10]膣固定術の形態には、外科用メッシュを使用して膣円蓋を仙骨に固定する仙骨膣固定術、膣上部を仙棘靭帯に固定する仙棘靭帯固定術、膣上部を子宮仙骨靭帯に固定する子宮仙骨靭帯膣円蓋吊り上げ術などがある。[2]膣固定術は、子宮摘出の有無にかかわらず行うことができる。子宮摘出を行わずに行う場合、この処置は子宮固定術と呼ばれる。子宮固定術の処置には、仙骨子宮固定術と仙棘子宮固定術がある。[2]
脱出が重度で、膣性交を望まなくなり、より侵襲的な手術が禁忌である場合、膣閉鎖手術が提案されることがある。[10]これらには、ルフォール部分膣閉鎖術と完全膣閉鎖術があり、膣を縫合して閉じる。[10]
また、手術前には、天然組織または自分の組織と合成メッシュのどちらを使用するかが考慮される。一般的に、結合組織が弱いか存在しない場合、手術部位にブリッジが必要な空きスペースがある場合、または脱出の再発リスクが高い場合にメッシュが考慮される。[2]合成メッシュは、仙骨膣固定術および仙骨子宮固定術に適応され、使用される。[2]しかし、膣経膣または膣組織自体への合成メッシュの使用は、安全性と有効性に関するデータが不足していること、天然組織の修復と比較してメッシュの露出率が高いこと、および長期的な結果と合併症率に関するデータが不足していることから、膣または子宮の頂点脱出には適応されておらず、日常的に使用されていない。[3] [2] [10]
成果
全体的に、骨盤臓器脱の患者は手術またはペッサリー治療後に生活の質が大幅に改善されたことが判明した。[5]
骨盤臓器脱に対する外科的介入の結果について議論する場合、解剖学的成功と患者報告アウトカム指標など、成功を定義できる要因が複数あるため、成功を判断することが難しい場合があります。[10]手術後の膣膨隆症状の改善は、解剖学的成功のみよりも、患者自身にとって成功の尺度となるようです。[3]
骨盤臓器脱の手術後の再発率はいくつかの要因に左右されるが、最も重要なのは患者の年齢（60歳未満の患者は再発の可能性が高い）、POP-Qステージ（POP-Qが3を超えると再発の可能性が高い）、手術を実施した外科医の経験、および骨盤手術の履歴である。[11] [12]さらに、手術の種類（膣手術か腹腔手術かなど）も再発率に影響する。[3] [13]骨盤臓器脱手術後の再手術率は3.4％から9.7％の範囲である。[3]メッシュの露出などの合併症もあって、経膣メッシュ修復術の再手術率は他の手術よりも高いようである。[3]
疫学
子宮脱の有病率に関する数値は、問題の疫学研究が脱出の有無を判断するために身体検査を使用するか、症状の質問票を使用するかによって異なります。[3]骨盤臓器脱の有病率は、身体検査を使用した場合の方が一貫して高いことがわかりました（子宮脱の場合、ある研究では14.2％[14]、別の研究では3.8％[3]でした）。これは、米国での症状に基づく判定では、子宮脱を含むあらゆる種類の脱出の有病率が2.9％から8％であったことと比較したものです[3]。Women 's Health Initiativeのデータを使用すると、グレード1から3の子宮脱の発生率は100人の女性年あたり約1.5人で、子宮脱の進行は約1.9％であることがわかりました。[3]
歴史
医学文献で子宮脱が初めて言及されたのは、紀元前1835年頃のカフン・パピルスで、「女性のお尻、腹部、太ももの枝分かれが痛い場合、子宮が下がっていると言え」と記されている。 [15]当時の治療法は、エーベルス・パピルスに記録されているように、患部に「大地の油とフェダー」[15] 、つまり石油と肥料の混合物を塗ることだった。
西洋史を通じて、子宮脱の治療の進歩は、女性の骨盤の解剖学に対する理解が乏しいために妨げられてきた。[15]ヒポクラテスの時代、紀元前460年頃、子宮は動物に似ていると考えられていた。[15]そのため、一般的な治療法には、子宮の近くに悪臭のする物体を置いて子宮を膣内に移動させる燻蒸法、酢などの局所収斂剤の使用、女性を逆さまに縛り付けて脱出が軽減するまで揺さぶるサッカッション法などがあった。[15]
紀元1世紀、ギリシャの医師ソラノスはこれらの慣習の多くに反対し、酢やワインに浸した羊毛を膣に挿入して子宮を元の位置に戻すことを推奨しました。[15]彼はまた、脱出した子宮の壊疽部分を外科的に切除することを推奨しました。[15]しかし、これらの考え方はその時代には一般的に受け入れられた慣習にはならず、中世には子宮脱に対する以前の信念と慣習に戻りました。[15]たとえば、1603年には、脱出した子宮を熱い鉄で焼くと、脱出した子宮が膣に戻ると推奨されました。[15]
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16世紀末にかけて、ペッサリーは子宮脱の治療に一般的に用いられるようになった。これは、16世紀初頭に女性の泌尿生殖器の解剖学的知識が進歩したことが一因である。 [15]ペッサリーは通常、ワックス、金属、ガラス、または木で作られていた。 1800年代半ばにチャールズ・グッドイヤーが発明した火山性ゴムによって、分解しないペッサリーの製造が可能になった。[15]しかし、1800年代に入っても、海水洗浄、姿勢訓練、ヒル療法などの代替療法がまだ使用されていた。[15]
子宮脱の治療に外科手術が用いられることは以前から報告されていたが、19世紀には外科手術の技術が進歩した。[15] 1800年代半ばから後半にかけて、子宮脱の治療には、膣円蓋の狭小化、会陰の縫合、子宮頸管の切断などの外科手術が試みられた。[15] 1877年、ルフォートは部分的な膣閉鎖術の過程を説明した。[15] 1861年、ニューオーリンズのチョッピンは、子宮脱に対して膣式子宮摘出術が行われた最初の例を報告した。それ以前は、膣式子宮摘出術は主に悪性腫瘍に対して行われていた。[15]
1895年にアルウィン・マッケンロットが女性の骨盤底結合組織に関する包括的な論文を発表した後、フォザーギルは基靭帯と子宮仙骨靭帯が子宮の重要な支持構造であると信じてマンチェスター・フォザーギル手術に取り組み始めました。 [15] 1907年、ヨゼフ・ハバンとジュリアス・タンドラーは肛門挙筋も子宮支持に非常に重要であるという理論を立てました。[15]女性の骨盤底結合組織に関する理解が深まったことと相まって、これらの考えは子宮脱の治療に対する外科的アプローチに影響を与えました。[15]
20世紀初頭までに、膣式子宮摘出術のさまざまな技術が説明され、実施されました。その結果、子宮摘出後の膣円蓋脱出がより一般的になり、一部の外科医の懸念が高まり、この合併症を治すための新しい技術が試みられました。[15] 1957年、ロンドンのチャリングクロス病院のアーサーとサベージは、子宮脱出は子宮摘出だけでは治らないと考え、仙骨子宮固定術という手術技術を発表しました。[15]彼らの技術は、移植片を追加することで、現代の診療でもまだ使用されています。[15]
社会と文化
膣メッシュキットは、米国食品医薬品局（FDA）のルートを通じて2004年に米国市場に導入されましたが、このルートでは、企業が自社製品がすでに市場に出回っている製品と類似していることを証明できれば、製品の安全性と有効性の両方を証明する必要はありませんでした。[3] [18]しかし、その後数年間で術後合併症の発生率が上昇するという報告があり、懸念がありました。経膣メッシュ製品が他の外科的介入方法よりも優れているという利用可能なデータが不足していること[18]と、膣メッシュキットが市場に導入されたプロセスの迅速化に加えて、FDAは2011年に安全性に関する通知を発表し、経膣メッシュに関連する重篤な合併症は「まれではない」と述べました。[3] 2019年、FDAは製造業者に、骨盤臓器脱の修復を目的とした経膣メッシュの販売を停止するよう命じました。[3] [19]これには仙骨膣固定術、仙骨子宮固定術、経尿道スリング手術中に使用される外科用メッシュは含まれません。[19]
2008年以降、手術後の合併症が報告されたことを受けて、経膣メッシュの製造業者数社に対して多数の集団 訴訟が提起され、和解が成立している。 [20]
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外部リンク
- atlasofpelvicsurgery.com のマンチェスター手術の図解説明
- メルクプロフェッショナルによる子宮反転治療