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インサイトは、カナダ、ブリティッシュコロンビア州バンクーバーのダウンタウンイーストサイド（DTES）地区にある監視付き薬物注射施設です。[ 1 ] DTESには2000年に4,700人の慢性薬物使用者がおり、「注射薬物流行」の中心地と考えられています。この施設は、主にヘロインの注射薬物使用のための監視付きで健康に配慮した場所を提供しています。[ 2 ] [ 3 ]このクリニックでは薬物は提供していません。[ 4 ]医療スタッフが常駐し、依存症治療、メンタルヘルス支援、過剰摂取や傷の際の応急処置を提供しています。2017年には、7,301人のユニークユーザーによる175,464回の訪問（1日平均480回の注射室訪問）が記録されました。過剰摂取は2,151件発生しましたが、医療スタッフの介入により死亡者はいませんでした。[ 5 ]この施設では、利用者がフェンタニルやカルフェンタニルの有無を確認できる無料の検査サービスも提供しています。カナダ保健省は、この施設の運営に年間50万ドルを提供しており、ブリティッシュコロンビア州保健省は、施設の改修と運営費を賄うために120万ドルを拠出しました。Insiteはまた、世界中で薬物を注射する人々に対する害軽減アプローチの使用を希望する人々のためのリソースとしても機能しています。ここ数ヶ月、数年の間に、米国のさまざまな州、コロンビア、ブラジルなど、多くの国からの代表団がこの施設を視察したことが記録されています。 [ 6 ]ブリティッシュコロンビア州の保健当局者によると、Insiteを利用する薬物使用者の95%は路上でも注射を行っています。[ 7 ]
インサイトは、バンクーバー沿岸保健局とポートランドホテル協会が共同で運営しています。2003年9月から2008年7月まで、同施設はカナダ保健省を通じて自由党政権から付与された規制薬物および物質法第56条の特別免除の下で運営されていました。[ 8 ]これは北米初の安全な薬物使用施設です。[ 1 ]免除は3年間の試験的プロジェクトであったため、同施設は2006年9月12日に閉鎖される予定でした。[ 9 ]保守党少数政権は一時的な延長を認め、[ 10 ]その後、2008年半ばに終了する6か月の延長を追加しました。[ 11 ]連邦保健大臣トニー・クレメントが2008年7月以降の免除の更新を拒否したため、ブリティッシュコロンビア州最高裁判所はインサイトの運営継続を求める憲法上の異議申し立てを審理した。裁判所は、薬物の所持と密売を禁止する法律は、薬物使用者がインサイトの医療サービスを利用できないようにするため違憲であるとの判決を下した。イアン・ピットフィールド判事は、オタワに対し、2009年6月30日までに規制薬物および物質法を改正し、基本的正義の憲法上の原則（カナダ憲章第7条）に合致させるよう命じた。[ 12 ]下院は法律を改正しなかったため、インサイトは現在、規制薬物および物質法の憲法上の例外の下で運営されている。[ 13 ]
設立時、Insiteは、その影響を徹底的に評価することを条件に法的免除を取得しました。[ 14 ]評価報告書によると、このサイトは30以上の研究で調査され、[ 15 ] 15の査読付きジャーナルに掲載されています。[ 16 ]研究によると、公共の場での注射や注射器の共有の減少、患者の間での解毒サービスや依存症治療の利用の増加など、さまざまな利点が示されています。さらに、このサイトの潜在的な害を評価する研究では、有害な影響は観察されていません。[ 15 ] [ 17 ] 2004年にHarm Reduction誌に掲載された予備的な観察によると、このサイトは注射薬物使用者を引き付けることに成功し、公共の場での薬物使用が減少しました。しかし、研究者らは、このサイトの完全な評価には数年かかるだろうと警告しました。[ 14 ]
カナダ医師会誌に掲載された追加の研究では、この施設が公共の場での注射、近隣のゴミ、注射針の共有を減らしていることが示唆されています。[ 18 ]医学誌「 Addiction」と「New England Journal of Medicine」に掲載された2つの研究では、この施設の患者が解毒サービスと長期の依存症治療の利用を増やしていることが示されています。[ 19 ] [ 20 ]さらに、「The Lancet」に掲載された研究では、この施設が注射器の共有を大幅に減らしていることが示されています。[ 21 ]医学誌「Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy」に掲載された研究では、地元の警察が特に高リスクの薬物使用者の間でInsiteの利用を促進していることが明らかになりました。研究者らは、この施設が「公共の秩序と健康イニシアチブの間の既存の緊張の一部を解決する機会を提供する」と結論付けました。[ 22 ]
2008年にカナダ医師会誌に掲載された同施設の費用便益分析では、10年間で1800万ドルの純節約と1175年の寿命延長が認められた。[ 23 ] 2010年に国際薬物政策ジャーナルに掲載された別の費用便益分析では、同施設により年間35件のHIV感染と約3人の死亡が予防され、年間600万ドル以上の社会的な純便益が得られると結論付けられた。[ 24 ]
カナダ医師会誌の社説では、3年間の研究を経て、「この施設は利用者と一般市民への危害を軽減するという驚くべきコンセンサスが科学者、犯罪学者、さらにはバンクーバー警察の間で形成された」と指摘されている。[ 16 ]
2011年、医学誌ランセットは、ブリティッシュコロンビア大学（UBC）の研究チームによる研究を発表し、インサイトの存在により周辺での薬物過剰摂取による死亡が35%減少したと主張した。同誌の次の号では、ドラッグフリー・オーストラリアの研究ディレクターであるゲイリー・クリスチャンが主導する反論が掲載され、過剰摂取による死亡の減少は、その地域での警察の取り締まりによる薬物使用者の移動によって十分に説明できると主張した。彼らは、2003年に48人から66人の警察官が増加したことが過剰摂取の減少の原因であると主張した。[ 25 ]元の研究の著者らは同じ号で反論し、引用された警察の取り締まりは実際にはインサイト・プロジェクトの開始から数週間後に終了しており、したがって減少は警察の増加によるものではないと指摘した。[ 26 ]
支援の手紙やアンケート調査によると、医療従事者、地元警察、地域住民、そして一般市民はINSITEのサービスに対して肯定的または中立的な見解を持っており、大多数がサービスの継続を望んでいることが示されています。
—トニー・クレメントに関する専門家諮問委員会の最終報告書[ 27 ]
インサイトは地元で強い支持を得ている。[ 28 ]インサイトはブリティッシュコロンビア州全体で人気が高いが、バンクーバー市内では特に人気が高く、住民の約76%が施設への支持を表明している。[ 27 ]さらに、ムステル・グループによる2007年の全国調査によると、カナダ人の約63%が連邦政府はインサイトの任務を更新すべきだと考えており、27%が反対している。保守党支持者の間では支持が最も低く、施設の運営継続を支持しているのは半数にとどまっている。[ 27 ]
同施設はブッシュ政権から批判を浴び、ホワイトハウス国家薬物統制政策局長は開設時にインサイトを「国家による自殺」と呼んだ。[ 29 ] 2006年、カナダ警察協会は全会一致で連邦政府に対しインサイトへの資金提供を停止し、代わりに国家薬物戦略に投資するよう促した。[ 30 ]さらに、連邦保健大臣トニー・クレメントはインサイトを「忌まわしいもの」と呼び、バンクーバー・サン紙に対し「人々がヘロインを静脈に注射することを許可したり奨励したりすることは、害の軽減ではなく、害の付加の一形態である」と語った。[ 28 ]
カナダ王立騎馬警察（RCMP）もインサイトを批判している。これは、RCMPが委託し、2人の犯罪学者が実施した報告書が注射施設を支持する結論を出しているにもかかわらずである。[ 30 ]ブリティッシュコロンビア州のRCMPは、2009年にBC州HIV/AIDSセンター・オブ・エクセレンスとの共同記者会見でインサイトへの支持を表明することに同意していた。彼らは「監視付き注射施設の利点を報告したカナダおよび国際的な査読済み研究の広範な蓄積があり、害を示す客観的な査読済み研究はない」と指摘し、RCMPが委託したインサイトを批判する報告書は「従来の学術基準を満たしていない」と認める予定だった。しかし、ブリティッシュコロンビア州のRCMPは、イベントの数日前にオタワの本部から記者会見を中止するよう命じられた。[ 31 ]
最も重大な批判は、カナダ薬物予防ネットワークの研究ディレクターであるコリン・マンガムがオンラインのみのJournal of Global Drug Policy and Practice（JGDPP）に寄稿した記事である。この雑誌は「オープンアクセスで査読済みの科学雑誌を装っている」と言われている[ 28 ] [ 32 ] [ 33 ]。記事の中でマンガムは、「公表された評価、特に一般メディアの報道は、調査結果を誇張し、否定的な調査結果を軽視または無視し、意味のない調査結果を報告し、全体として施設が成功しているという印象を与えているが、実際には研究はプログラムの影響と成功の欠如を明確に示している」と主張している[ 34 ]。彼はまた、地域の治療センターへのインタビューでは、インサイトからの紹介はなかったこと、そして警察の存在が意図的にその地域で強化されたことを明らかにしたと主張した[ 34 ] 。この記事に基づいて、トニー・クレメントは2007年8月のカナダ医師会の会議で、インサイトは閉鎖されるべきだという自分の考えが再確認されたと述べた。クレメント氏は、「研究はより多く行われており、その中には既に行われた研究や、インサイトに関係する人々の方法論に対する疑問も含まれている」と述べた。[ 32 ]クレメント氏が言及した『Journal of Global Drug Policy and Practice』は、Drug Free America Foundation が運営しており、その初期資金の大部分は、現在汚職の疑いで捜査を受けている米国司法省の機関からの 150 万ドルの助成金によって賄われている。[ 28 ]
マンガム氏の記事は、ランセット、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン、ブリティッシュ・メディカル・ジャーナルなどの権威ある医学雑誌に掲載された20以上の査読済み研究を否定しているため、疑問視されている。これらの研究はすべて、インサイトが肯定的な効果をもたらすことを示している。[ 35 ] RCMPが委託し資金提供したJournal of Global Drug Policy and Practice (JGDPP) の記事は、Open Medicine誌でさらに批判を浴び、ある論評では「明白な事実誤認と根拠のない主張に満ちている」と評された。[ 36 ] 130人以上の科学者がこの論評を支持する請願書に署名し、政府によるインサイトの評価は歪曲的で政治化されていると批判した。[ 32 ] International Journal of Drug Policyの別の論評では、政府の評価は「国際的な科学基準の重大な違反である可能性がある」と特徴づけられた。[ 37 ]
ランセット誌に掲載された研究論文の共著者の一人であるトーマス・カー氏がナショナル・ポスト紙に寄稿した論説に対し、カナダ薬物乱用防止ネットワークの会長であるグウェンドリン・ランドルト氏は、インサイトに関する研究は欠陥があるという同団体の見解を改めて表明した。同氏は、インサイトに関する研究の多くは、同クリニックの設立を働きかけた科学者によって行われたため、客観性に欠けていると述べた。さらに、これらの研究者は、害軽減を支持する査読者によって論文が査読されるよう、学術誌の編集者と共謀しているのではないかと示唆した。グウェンドリン・ランドルト氏はまた、カー氏が先述の論説で述べた偏向的な主張とは裏腹に、インサイト設立以来、ほとんどの年でインサイト周辺での薬物過剰摂取による死亡者数は実際に増加していることをデータが示していると主張した。[ 38 ] [ 39 ]翌日、州保健局長のペリー・ケンドール博士は、ランドルト氏が言及しているデータについては聞いたことがないと述べ、トーマス・カー氏の主張どおり、薬物過剰摂取による死亡は過去数年間で実際に減少しており、特にインサイト周辺ではその傾向が顕著であることを確認した。[ 40 ]
その後、2011年にドラッグフリー・オーストラリアはUBCの副学長に苦情を申し立て、研究著者の科学的誠実性について懸念を表明した。この件を検討したマギル大学のマーク・ウェインバーグは、「ドラッグフリー・オーストラリアによる主張は根拠がなく、科学的事実に基づいていない。対照的に、トーマス・カーらのチームが行った研究は科学的に十分な根拠があり、より安全な注射施設の存在に関連する死亡率と罹患率の減少に貢献しているというのが私の見解である」と結論付けた。[ 41 ]
Insiteを立ち上げるためのキャンペーンは、ネッティ・ワイルドのドキュメンタリー映画『FIX: 中毒都市の物語』で紹介されている。[ 42 ]
自由党政権はインサイトの開設を許可したが、2006年から2015年の間、その運命は保守党政権の責任であり、保守党政権はそれほど支持的ではなかった。保守党の元首相スティーブン・ハーパーは過去に注射施設に反対を表明し、「我々政府は納税者の金を薬物使用の資金に使うことはない」と述べた。[ 43 ] 2006年7月中旬、保守党の国会議員デイビッド・フレッチャーは、政府はプロジェクトを継続するかどうかを決定する前に、インサイトの特別免除を失効させると述べた。[ 44 ]翌週、保健大臣トニー・クレメントの報道官はこれを否定し、まだ決定は下されていないと述べた。[ 44 ]トロントで開催された第16回国際エイズ会議では、自由党の2人の高位議員（ビル・グラハムとキース・マーティン）がセンターを支持し、保守党政権が決定を遅らせていることを批判した。[ 43 ]インサイトの支持者たちは会議期間中、トロントでもデモを行い、政府は「政治化された」週であることを理由に、発表をさらに延期した。[ 43 ]
2006年9月1日、連邦保健大臣トニー・クレメントは、さらなる研究が必要であるとして、施設の免除を延長するかどうかの決定を延期した。[ 30 ]しかし、同日、政府は将来の研究に対するすべての資金提供を打ち切り、150万ドルの研究資金が失われた。[ 45 ] 2007年8月13日、ポートランド・ホテル協会と施設の利用者2名が、施設の閉鎖はインサイト利用者の憲章上の「身体の安全」の権利を侵害するとして、BC州最高裁判所に訴訟を起こし、施設の存続を求めた。 [ 46 ] 2007年10月4日、保守党政権は6400万ドルの薬物対策を発表する際、インサイトにさらに6か月の延長を認め、2008年6月30日まで運営を許可すると発表した。[ 47 ] 2008年、クレメント大臣は下院の討論会で自身の立場を説明した。
…専門家諮問委員会は非常に明確な見解を示しました。委員会は、Insiteに通う人のうち実際に治療に紹介されるのはわずか3%であり、Insiteを利用する人のうち注射をすべてInsiteで行うのはわずか10%であると結論付けました。専門家諮問委員会は、Insiteが救った命はたった1人だけだと主張しましたが、命は大切ですが、私は1人以上の命を救いたいのです。ダウンタウン・イーストサイド周辺で何百人もの命を救いたいのです。だからこそ、私たちは治療と専門家に重点を置いているのです。1人もの命が失われるべきではありません。
クレメント氏の主張は、一部は、非主流科学誌である『Journal of Global Drug Policy and Practice』の調査結果に基づいている。[ 49 ]
2008 年 5 月、ブリティッシュコロンビア州最高裁判所は、麻薬の密売と所持を禁止するカナダ刑法の条項がカナダ権利自由憲章に違反するとして、これを無効とした。この判決は翌年まで発効しないが、イアン・ピットフィールド判事は、インサイト社に連邦麻薬法の即時適用除外を認め、同社が営業を継続するための法的根拠を与えた。[ 50 ]数日後、連邦政府は、この判決をブリティッシュコロンビア州控訴裁判所に上訴する計画を発表した。[ 51 ] 2010 年 1 月 15 日、ブリティッシュコロンビア州控訴裁判所は、2 対 1 の判決で連邦政府の上訴を棄却した。[ 52 ] 3 週間後、連邦政府は、カナダ最高裁判所に上訴すると発表した。[ 53 ] 2 月 10 日、約 150 人が、連邦政府がさらに上訴するという決定に抗議した。[ 54 ]抗議者たちは、ハーパー首相がバンクーバーのチャイナタウン春節祝賀行事のリハーサルに出席するのを阻止した。[ 55 ] 2月12日、カナダ公共従業員組合はハーパー首相に公開書簡を送り、下級裁判所の判決を受け入れ、インサイトの営業継続を許可するよう求めた。[ 56 ]
最高裁判所の訴訟に介入した9団体のうち、1団体は保守党政権の注射施設閉鎖の主張を支持した。それは社会保守団体であるREAL Women of Canadaである。[ 57 ]カナダ医師会を含む他の8団体は、施設の閉鎖に反対した。[ 57 ] REAL Women of Canadaは、この施設は薬物使用者が習慣をやめることを阻害し、家族や地域社会が苦しむ中で「死ぬまで悪化の一途をたどる」と主張した。[ 57 ]
2011年5月、連邦政府の弁護士は最高裁判所に対し、保健大臣トニー・クレメントの以前の発言とは異なり、政府はインサイトへの支援を継続するか終了するかを決定していないと述べた。この発言は、PHSコミュニティサービス協会の弁護士ジョセフ・アーベイによって法廷で不誠実だと嘲笑された。 [ 58 ]
2011年9月29日、カナダ最高裁判所は、カナダ（AG）対PHSコミュニティサービス協会事件において、クレメント氏が規制薬物・物質法に基づくインサイトの免除を取り消した決定は「恣意的であり、公衆衛生と安全を含む規制薬物・物質法の目的そのものを損なうものである。また、著しく不均衡である。注射薬物使用者に対する医療サービスの潜在的な拒否とそれに伴う死亡および疾病リスクの増加は、インサイトの敷地内での違法薬物の所持を絶対的に禁止することによって得られるいかなる利益をも上回る」と全員一致で判決を下した。裁判所はクレメント氏に対し、インサイトに直ちに免除を与え、施設が無期限に営業を続けることを許可するよう命じた。 [ 59 ] [ 60 ]
2011年の最高裁判所の判決後、与党保守党は「コミュニティ尊重法」と題する法案を提出し、インサイトのような監視下注射施設の連邦規制枠組みを創設しようとした。法案C-65には認証と検査の規定が含まれている。連邦保健大臣に薬物法の免除に関する唯一の権限を与えているが、施設が認可される前に州の保健大臣と公安大臣からの支持書簡が必要となる。[ 61 ]法案C-65は議会休会で廃案となったが、その代替法案である法案C-2は、2013年秋に議会が再開された際に最初に提出された法案の1つだった。法案C-2は法案C-65とほぼ同じだが、保健常任委員会ではなく公安常任委員会で審議される予定である。[ 62 ] この法案が可決されれば、インサイトは運営を継続するために新たな要件を満たす必要があり、施設が地域の犯罪率、公衆衛生、個人の健康にどのような影響を与えたかを報告しなければならない。[ 63 ]
参考文献
北緯49度16分52秒、西経123度06分04秒/北緯49.28111度、西経123.10111度/北緯49.28111度、西経123.10111度