メサドンクリニック

メサドンクリニックは、オピオイド使用障害(MOUD) の治療薬を処方する医療施設です。歴史的にはメサドンが最も一般的ですが、ブプレノルフィンも処方されるようになっています。医学的に支援された薬物療法は、オピオイド依存症の患者、またはオピオイド依存症の病歴がある患者に適応となります。^[1]メサドンは、スケジュール II (米国)のオピオイド鎮痛剤で、疼痛管理にも処方されます。これは長時間作用型オピオイドであり、ヘロインなどの短時間作用型オピオイドを服用した患者が経験するオピオイド離脱症状を遅らせ、離脱管理の時間を確保することができます。^[2]米国では、法律により、患者は医師の監督下でメサドンを受け取り、薬物乱用・精神衛生局によって認定され、麻薬取締局に登録されたオピオイド治療プログラム (OTP) を通じて処方されなければなりません。^[3]

米国には、連邦政府認定のオピオイド治療プログラムであるメサドン クリニックが約 1,500 か所あります。^[4]メサドン クリニックには、一般に公立と私立の 2 種類があります。公立クリニックのほうが一般的に通院費が安価です。ただし、資金が限られているため、通常は順番待ちリストがあります。私立クリニックの通院費は高くなりますが、通常は順番待ちリストが短いか、まったくありません。米国の多くの地域では、メサドン クリニックの数が少なく、クリニックから遠く離れた場所に住むメサドン治療を求める中毒者にとっては問題となります。すべてのメサドン クリニックは、薬物乱用・精神衛生局に認定オピオイド治療プログラムとして登録する必要があり、認定期間に基づいて毎年または 3 年ごとに更新する必要があります。さらに、メサドン クリニックは、メサドンを処方する前に麻薬取締局に登録する必要があります。^[4]この治療法は成人に限定されているわけではありませんが、一般的に 18 歳未満の人には考慮されません。

米国のメサドン クリニックは、州法および連邦法による厳格な規制の下で運営されています。治療を受ける前に、患者は治療開始に関するインフォームド コンセントを提供するのに十分な情報を提供されなければなりません。この情報には、治療の理由と推奨事項、治療の副作用とリスク、メサドン治療を受けるために従わなければならない規則が含まれます。^[1]医師が同意書を通じて患者が自発的に治療を受けることを選択していることを確認した後、治療計画を開始できます。患者は、DSM-5に記載されているような認められた医学的基準を使用して、現在のオピオイド依存症を示さなければならず、治療のために入院する少なくとも 1 年前に依存症になったという証拠を持っていなければなりません。 ^[5]治療を実施する前に、薬物使用歴、併発障害、物質使用が生活に与える影響について尋ねる臨床評価が必要であり、治療の目標とガイドラインに関する情報も提供されます。医学的評価は、尿検査、過去および現在の健康歴の調査、HIV、肝炎、結核など、中毒者に多いことが知られている特定の病気の検査という形でも行われます。投薬は看護スタッフによって監視され、医師によって処方されます。2013年現在、処方鎮痛薬の受け取りに関する厳格な変更と非医療目的の処方薬の使用の減少により、ニューヨーク州などの地域ではメサドン クリニックへの受け入れ要件が変更されました。

メサドンクリニックでは、現場での投与用にメサドンを提供することができます。^[6]さらに、一部のメサドンクリニックでは、治療の監督、投薬の監視、相談サービス、尿薬物検査、ナロキソンの配布、メンタルヘルスサービス、プライマリケアサービス、HIVおよびHCVサービスなどを提供しています。^[4]

1960年代以前、米国では禁欲に基づく解毒がオピオイド中毒者にとって唯一の選択肢であり、再発率が高かった。しかし、1965年にロックフェラー大学の臨床医が米国医師会雑誌に、経口投与メタドンを使用してヘロイン中毒の男性22人を治療したという報告を発表した。1969年9月、ワシントンDCでロバート・デュポン医師によって最初のメタドン維持治療プログラムが作成され、25人の仮釈放者を監督した。^[7]現在、米国ではメタドンはオピオイド治療プログラム（OTP）を通じて提供される必要があり、診療所で処方することはできない。

米国では現時点では規制で義務付けられていないが、メタドン治療プログラムに参加する前に他の治療法を試すことが推奨されることが多い。メタドンは1960年代に使用が始まって以来、クリニックでは今でも治療の選択肢として好まれており、他のプロトコルの一部になっていることも少なくない。国立薬物乱用研究所（NIDA）は、薬物補助治療、認知行動療法（CBT）、薬物離脱管理などの推奨オプションを含む依存症治療プロトコルを提供している。メタドン以外にも、ブプレノルフィンやナルトレキソンなどの副作用の少ない新しい薬が導入されており、薬物への渇望を和らげ、オピオイドの影響をブロックし、身体依存を回避している。CBTは個別化された治療計画であり、セラピストが不適応な物質使用のパターンを探り、代替行動スキルを生み出すのに役立つ。薬物離脱管理は、離脱症状がなくなるまで長期にわたるモニタリングを提供することで、安全性と快適さを確保する。^[8]

依存症治療の重要な部分はカウンセリングです。メサドン クリニックは、オピオイド中毒からの回復者のみを対象としています。クリニックでは、カウンセリング グループへの参加と個別のカウンセリング コンタクトが必要です。個人が受け入れるカウンセリング コンタクトが集中的であればあるほど、プログラムの成功率が高くなることは一般的に認められています。また、カウンセリングの不可欠な部分は、HIV への曝露と感染を防ぐことです。クリニックは、コミュニティ リソース、職業リハビリテーション、教育、雇用、および出生前ケアなど、さまざまなサービスを患者に提供または紹介できる必要があります。^[5]メサドン治療の期間に関する定められたガイドラインはありませんが、治療期間が長いほど、より良い結果が得られます。閉鎖環境でメサドン治療を受けている患者は、コミュニティ ベースの環境に移行するときに支援を受ける必要があります。自発的にメサドン治療を中止することを決定した患者は、中止したい理由と他の治療オプションについて医療提供者と話し合う必要があります。^[1]

カナダでは、メタドンは診療所で処方され、患者は地元の薬局で受け取ることができます。メタドンの規制は、規制の多くが連邦レベルである米国と比較して、カナダでは州レベルで行われています。これらの診療所はカウンセリングサービスを提供していますが、メタドン治療を受けるためには必須ではありません。この慣行と、地域の薬局でメタドンを利用できることと相まって、地域社会にとって治療がよりアクセスしやすいものになっています。1972年、カナダの麻薬取締法は患者へのメタドンの処方を禁止しましたが、これはメタドンの規制が分散化された1996年まで有効でした。処方者は、2018年にオピオイドの過剰摂取による死亡が急増した際に、連邦政府がこの以前は必要だった認可を削除するまで、メタドンを処方するために連邦政府の免除を受ける必要がありました。カナダでは、看護師もメタドンを処方することが許可されています。処方者と治療を監督する薬剤師との間のコミュニケーションが奨励されています。明らかに酩酊状態または鎮静状態で薬局に現れた患者には、メサドンは処方されません。薬局に加えて、メサドンは介護施設、長期ケア施設、刑務所でも処方されます。^[9]

ウクライナにおけるHIV/AIDSの流行は急速に拡大しており、HIVの蔓延を抑制する手段として、同国でオピオイド作動薬療法（OAT）の研究が行われている。ウクライナのHIV感染率は1.2％と欧州で最も高く、ウクライナでのHIVの蔓延のほとんどは、主に薬物を注射する人々、そして二次的にこれらの薬物使用者の性的パートナーを介している。2016年には、ウクライナで薬物を注射する346,000人のうち、わずか2.7％にのみオピオイド作動薬療法が行われていた。OATでは、2004年からブプレノルフィンが、2008年にはメサドンが利用されている。しかし、OATの費用のため、政府の規制により、一度にこのような治療を受けられる患者の数が制限されており、つまり、新しい患者は、前の患者が退院した後にのみ入ることができる。2010年から2013年まで、この患者数は全国でおよそ9,000人で上限を維持した。 2016年現在、この9,000人の患者に対するOATは、174の認可治療センターの麻薬専門医によってのみ施行されている。^[10]

キルギスタンはウクライナと同様の HIV/AIDS 問題を抱えており、これと戦うために刑務所内で試験的にメタドン プログラムを開始しました。最初のプログラムは 2002 年に単独の刑務所で開始され、2008 年に複数の刑務所に拡大されました。キルギスタンの収監者の半数が薬物を注射し、未滅菌の注射針の使用と HIV 感染は刑務所内でより多く発生していると推定されています。刑務所でメタドンを提供することで HIV/AIDS の蔓延が抑制される一方で、刑務所内の受刑者に対する管理と麻薬取引への依存は大きな障壁となっています。ヘロインが通貨として使用され、メタドン使用者と非使用者が別の居住区に割り当てられることで、使用者と非使用者の間に社会的隔たりが生じます。これらの追放要因により、一部の受刑者にとってメタドン治療は価値がない場合があります。メタドン プログラムを通じてメタドンを使用している適格受刑者の数はわずか 7% と推定されています。^[11]

メサドン クリニックは、オピオイド中毒患者にとって、特に他の介入が失敗した場合に効果的な治療オプションであると一般的に考えられていますが、メサドン クリニックの設置については議論があります。クリニックの存在が周辺地域に犯罪を引き寄せるという認識があります。^[12]しかし、メリーランド大学医学部によるある研究では、そうではなく、メサドン クリニックを開設しても犯罪率は増加しないことがわかりました。^[12]ペンシルバニア大学による別の研究では、半径 200 メートル以内では、メサドン クリニックの存在により、財産犯罪と総犯罪が大幅に減少しますが、薬物犯罪と暴力犯罪が大幅に増加します。^[13] 2004 年の GAO の研究では、クリニックの設置が回復を妨げ、再発を悪化させる可能性があると指摘されています。

「これらのクリニックはリハビリを必要とする人々を助けることを目的としていますが、治療を求める患者は、麻薬の違法販売が日常的に行われている環境の中でクリニックに出入りしなければなりません。リハビリを求める患者と彼らにサービスを提供するクリニックの専門家の努力は、彼らを取り巻くこの犯罪行為によって著しく損なわれています。」^[14]

メサドン維持療法を中止した患者の70～90%は再発する。^[15]再発率が高いのは、メサドンクリニックでみられる症例の重症度とオピオイド使用の長期的影響が一因である可能性がある。生涯メサドンを服用し続ける患者もおり、クリニックの有効性に関する批判が生じている。クリニックの支持者は、クリニックは麻薬中毒をなくすだけでなく、人々が生活を送るのを助けることも目的としていると主張している。^[15]

メサドンクリニックは、オピオイド中毒患者の緊急治療室の利用を減らす可能性がある^[16] 2009年のコクランレビューによると、メサドン維持療法はヘロイン依存患者のヘロイン使用の可能性を減らしたが、犯罪率や死亡率は変化しなかった。^[17] しかし、現在の研究の大部分は、メサドンクリニックが実際に過剰摂取や薬物関連犯罪を減らすという仮説を支持している。^[18]