ヘノッホ・シェーンライン紫斑病

ヘノッホ・シェーンライン紫斑病
その他の名前	IgA 血管炎、[1]アナフィラキシー様紫斑病、[2]リウマチ性紫斑病、[2]シェーンライン・ヘノッホ紫斑病[2]
下肢と臀部の典型的な紫斑
発音	/ ˈ h ɛ n ə k ˈ ʃ ɜː n l aɪ n , ˈ ʃ oʊ n -/
専門	リウマチ学、免疫学

ヘノッホ・シェーンライン紫斑病（HSP ）は、 IgA血管炎としても知られ、皮膚、粘膜、および場合によっては他の臓器の病気で、最も一般的には子供に発症します。皮膚では、この病気により触知可能な紫斑（皮下の小さな隆起した出血領域）が生じ、関節痛や腹痛を伴うことがよくあります。腎臓が侵されると、尿中に少量の血液とタンパク質が失われることがあります（血尿とタンパク尿）が、通常は気づかれません。症例のごく一部では、腎臓の侵襲が慢性腎臓病に進行します。HSPの前には、咽頭感染症などの感染症が起こることがよくあります。

HSP は全身性血管炎(血管の炎症) であり、抗体免疫グロブリン A (IgA) を含む免疫複合体の沈着を特徴とするが、この現象の正確な原因は不明である。小児では、通常数週間以内に治まり、症状のコントロール以外の治療は必要ないが、症例の 3 分の 1 で再発し、約 100 件中 1 件で不可逆的な腎障害を引き起こす可能性がある。成人では、予後は小児とは異なる。皮膚病変の平均持続期間は 27.9 か月である。^[3]多くの場合、自然に治るのではなく、長期間にわたって再発・寛解する傾向があり、合併症が多くなる傾向がある。 ^[4]

ヘノッホ・シェーンライン紫斑病の「典型的な三徴」として、紫斑、関節炎、および腹痛が知られています。 ^[5]紫斑はすべての症例で発生し、関節痛と関節炎は80%、腹痛は62%に発生します。4番目の基準として消化管出血を含める人もいます。これは腸重積症により、症例の33%で時々発生しますが、必ずしも常に発生するわけではありません。^[6]紫斑は典型的には脚と臀部に現れますが、腕、顔、体幹に見られることもあります。腹痛は疝痛のような痛みで、吐き気、嘔吐、便秘、または下痢を伴うことがあります。便に血液または粘液が混じることがあります。^[7]影響を受ける関節は足首、膝、肘であることが多いですが、手足の関節炎の可能性もあります。関節炎は非びらん性であり、したがって永久的な変形を引き起こすことはありません。^[5] 40%の患者に腎臓障害の証拠があり、主に血尿（尿に血が混じる）の形で現れますが、臨床検査なしで気付くほどの量で現れるのは4分の1だけです。^[6]中枢神経系（脳と脊髄）や肺などの他の臓器に問題が発生することもありますが、皮膚、腸、腎臓に比べてはるかにまれです。^[8]

腎臓障害を発症する患者の40％のうち、ほぼ全員に尿中に血液が混じっている証拠（肉眼的または尿検査）がみられます。半数以上にはタンパク尿（尿中にタンパク質が混じる）もみられ、8分の1の患者ではネフローゼ症候群（血液中のタンパク質含有量の低下による全身の腫れ）を引き起こすほど重症です。尿検査での異常は長期間続く可能性がありますが、HSP患者全体のうち慢性腎臓病を発症するのはわずか1％です。^[8] 高血圧（高血圧症）が発生する場合があります。タンパク質の喪失と高血圧、および腎臓生検（実施した場合）の特徴は、進行した腎臓病への進行を予測する可能性があります。成人は小児よりも進行した腎臓病を発症する可能性が高いです。^{[8] [9]}

ヘノッホ・シェーンライン紫斑病は小血管の血管炎であり、免疫グロブリンA（IgA）と補体成分3（C3）の複合体が細動脈、毛細血管、細静脈に沈着します（したがって、III型過敏症反応です）。補体代替経路の活性化により、標的臓器にIgA凝集体またはIgA複合体が沈着します（C3の沈着を伴う）。^[10]これにより、プロスタサイクリンなどの血管性プロスタグランジンなどの炎症性メディエーターが産生され、IgAVの発症とその臓器特異的な臨床症状に重要な役割を果たしている可能性があります。^[11] IgA腎症と同様に、HSPでは血清中のIgA値が高く、腎生検でも同じ所見がみられますが、IgA腎症は若年成人に多いのに対し、HSPは小児に多く見られます。さらに、IgA腎症は通常腎臓のみに影響を及ぼしますが、HSPは全身性疾患です。HSPは皮膚と結合組織、陰嚢、関節、消化管、腎臓に影響を及ぼします。^[12]ゲノムのヒト白血球抗原領域の関与を除いて、遺伝的根拠は不明です。^[13] 感染によって引き起こされる自己免疫が関与しているという仮説があります。連鎖球菌株とパラインフルエンザウイルスが最も一般的に関連する病原体であり、小児ではヒトパルボウイルスB19が頻繁にウイルスの誘因となります^[14]

診断は症状の組み合わせに基づいて行われます。同じ症状を同時に引き起こす病気はほとんどないからです。血液検査では、クレアチニン値と尿素値の上昇（腎臓障害の場合）、IgA値の上昇（約50% ^[12]）、C反応性タンパク質（CRP）または赤血球沈降速度（ESR）の上昇がみられることがありますが、いずれもヘノッホ・シェーンライン紫斑病に特異的なものではありません。血小板数が上昇することがあり、特発性血小板減少性紫斑病や血栓性血小板減少性紫斑病など、血小板数の減少が紫斑病の原因となる病気と区別されます。^[5]

皮膚病変の原因が疑われる場合は、クリオグロブリン血症による血管炎など、紫斑病を引き起こす他の疾患と区別するために皮膚生検が行われることがあります。顕微鏡検査では過敏性血管炎の外観が見られ、免疫蛍光法では血管壁にIgAとC3 （補体系のタンパク質）が示されます。 ^[5]しかし、血清中の補体レベルは全体的に正常です。

症状に基づいて、HSPと過敏性血管炎（HV）を区別することが可能です。85人のHSP患者と93人のHV患者を比較したシリーズでは、触知可能な紫斑、腹部狭心症、消化管出血（腸重積によるものではない）、血尿、年齢20歳未満という5つの症状がHSPを示唆することがわかりました。これらの指標が3つ以上存在する場合、 HSPを予測する感度は87％です。^[15]

腎臓生検は、診断を確定するため、またはすでに疑われている腎臓病の重症度を評価するために実施されることがあります。腎生検の主な所見は、メサンギウム（糸球体の一部で、血液が濾過される部分）の細胞とIg沈着の増加、白血球、および三日月体の発達です。これらの変化は、 IgA腎症で観察される変化と区別がつきません。^[12]

HSP は、連鎖球菌( β溶血性、ランスフィールド A 群)、B 型肝炎、単純ヘルペスウイルス、パルボウイルス B19、コクサッキーウイルス、アデノウイルス、ヘリコバクター ピロリ^{[8] 、} 麻疹、おたふく風邪、風疹、マイコプラズマ、その他多数の感染症の後に発症することがあります。^[12] HSP に関連する薬剤 (通常は特異体質反応) には、抗生物質のバンコマイシンとセフロキシム、 ACE阻害薬の エナラプリルとカプトプリル、抗炎症薬のジクロフェナク、ラニチジン、ストレプトキナーゼなどがあります。いくつかの疾患が HSP に関連することが報告されていますが、原因が不明な場合が多くあります。症例の約 35% のみで、HSP がこれらの原因のいずれかに起因していることがわかります。^[12]

HSPの正確な原因は不明ですが、その特徴のほとんどは、血管壁に異常な抗体が沈着して血管炎を引き起こすことに起因しています。これらの抗体はポリマー中のサブクラスIgA ₁に属します。主な原因が過剰産生（消化管または骨髄内）なのか、異常なIgAの循環からの除去減少なのかは不明です。^{[12] IgA} _{1分子の異常が、HSPと関連疾患である}IgA腎症の両方におけるその異常な挙動を説明できるのではないかと疑われています。IgA ₁（およびIgD ）の特徴の1つは、補体固定領域1と2の間に18アミノ酸長の「ヒンジ領域」が存在することです。アミノ酸のうち、半分はプロリンで、残りは主にセリンとトレオニンです。セリンとトレオニンの大部分は、酸素原子を介して結合した複雑な糖鎖（O-グリコシル化）を持っています。このプロセスにより、IgA分子が安定化し、タンパク質分解を受けにくくなると考えられています。最初の糖は常にN-アセチルガラクトサミン（GalNAc）であり、その後に他のガラクトースとシアリン酸が続きます。HSPとIgANでは、これらの糖鎖が欠乏しているようです。これらの異常の正確な理由はわかっていません。^{[8] [12]}

ヘノッホ・シェーンライン紫斑病を定義する基準は複数存在し、1990年の米国リウマチ学会（ACR）分類^{[16] [17]}や1994年のチャペルヒルコンセンサス会議（CHCC）^[18]などがある。ACRの基準はCHCCの基準よりも感度が高いと報告する者もいる^{[19] 。}

より最近の分類である2006年の欧州リウマチ連盟（EULAR）と小児リウマチ学会（PReS）の分類では、触知可能な紫斑が必須基準として含まれており、さらに以下の所見のうち少なくとも1つが認められることが条件となっている：びまん性腹痛、優位なIgA沈着（皮膚生検で確認）、いずれかの関節における急性関節炎、および腎障害（尿中に血液やタンパク質が存在することで証明される）。^[20]

ヘノッホ・シェーンライン紫斑病は非典型的な症状を呈することがあり、丘疹性蕁麻疹、全身性エリテマトーデス、髄膜炎菌血症、疱疹状皮膚炎、 乳児急性出血性浮腫などと混同されることがある。^[21]

2017年現在、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病の最適な治療法は議論の余地がある。^{[22]腹部痛や関節痛には} 鎮痛剤が必要になる場合がある。皮膚壊死や潰瘍が発生した場合は創傷ケアが必要である。 ^[22] HSPが症状のコントロール以上の治療を必要とするかどうかは不明である。自然治癒率が高いため、ほとんどの人は治療を受けない。専門家の間では、 HSPの治療にコルチコステロイドを日常的に使用するかどうかについて意見が分かれている。 ^[22]しかし、発症初期に投与すれば、症状の持続期間が短縮され、腹痛が大幅に改善する可能性がある。 ^[22]さらに、重篤な腎臓の問題が発生する可能性が低減する可能性がある。^{[23]系統的レビューでは、ステロイド治療（}プレドニゾン）が長期の腎臓病を発症する可能性を減らすのに効果的であるという証拠は見つからなかった。 ^[24]

腎障害の悪化の証拠があれば、通常は腎生検が行われます。治療は生検サンプルの外観に基づいて指示される可能性があり、経口ステロイドから静脈内メチルプレドニゾロン（ステロイド）、シクロホスファミド、ジピリダモールの併用とそれに続くプレドニゾンまで、さまざまな治療法が使用される可能性があります。その他の治療法には、ステロイド/アザチオプリン、ステロイド/シクロホスファミド（ヘパリンとワルファリンの有無にかかわらず）などがあります。静脈内免疫グロブリン（IVIG ）が使用されることもあります。^[12]

HSPの小児を抗血小板薬で治療することで持続性腎疾患を予防できるという確かな証拠はない。^[25]また、小児や成人をシクロホスファミドで治療することで重度の腎疾患を予防できるという証拠もない。^[26] HSPの患者にヘパリン治療は正当化されない。^[26]

全体的な予後はほとんどの患者で良好で、ある研究では、小児と成人のそれぞれ94％と89％で回復が見られました（一部は治療が必要でした）。^[27] 10歳未満の小児では、全症例の約3分の1で再発し、通常は最初の発作から4か月以内に再発します。^[6]再発は年長の小児と成人でより一般的です。^[8]

成人では、腎障害が末期腎不全（ESKD）に進行する頻度は小児よりも高い。英国で行われた37人の患者を対象とした一連の研究では、10人（27%）が進行性腎疾患を発症した。タンパク尿、診察時の高血圧、病理学的特徴（三日月状変化、間質線維症、尿細管萎縮）は進行を予測するものであった。^[9]ネフローゼまたはネフローゼの特徴を示す小児の約20%は、長期にわたる永続的な腎機能障害を経験する。^[28]

腎生検の所見は症状の重症度と相関しており、無症候性血尿の患者では局所的なメサンギウム増殖のみがみられるのに対し、タンパク尿の患者では顕著な細胞増殖や三日月体形成がみられることがある。三日月体糸球体の数は、患者が慢性腎疾患を発症するかどうかを決定する重要な予後因子である。^[8]

ESKDでは、最終的には血液透析または同等の腎代替療法（RRT）が必要になる場合があります。RRTを受けている患者に腎移植が必要と判断された場合、約35％の症例で移植腎に病気が再発し、11％の症例では移植腎が完全に機能しなくなります（RRTの再開とさらなる移植が必要になります）。^[12]

HSPは成人よりも小児に多く発生し^[27]、通常は上気道感染症に続いて発症します。罹患患者の半数は6歳以下、90%は10歳以下です。男子では女子の約2倍の頻度で発生します。^[8]小児のHSPの発生率は年間10万人あたり約20人で、小児では最も一般的な血管炎です。^[29]

HSPの症例は年間を通じていつでも発生する可能性がありますが、いくつかの研究では夏季には症例数が少ないことがわかっています。^[30]

この病気は、ドイツの小児科医（1840年から1846年にかけて古典的な教科書を出版し、ロンベルク徴候を初めて記述した神経学の先駆者であるモーリッツ・ハインリッヒ・ロンベルクの甥）であるエドゥアルト・ハインリッヒ・ヘノッホ（1820年～1910年）と彼の師であるヨハン・ルーカス・シェーンライン（1793年～1864年）にちなんで名付けられました。ヨハン・シェーンラインは1837年にこの症状を実体として記述し、エドゥアルト・ハインリッヒ・ヘノッホは1868年に疝痛、血便、関節痛、発疹を伴う患者の最初の症例を報告しました。^[31]英国の医師ウィリアム・ヘバーデン（1710–1801）と皮膚科医ロバート・ウィラン（1757–1812）は、それぞれ1802年と1808年にすでにこの病気について記述していましたが、ヘバーデン・ウィラン病という名前は使われなくなっています。^[32]さらに、ウィランは1799年に伝染性紅斑として知られる小児の発疹性発疹を初めて記述しました^[33]。1920年には、感染症、ビタミン療法、そして主に血液学の分野で貢献したスイスの小児科医エドゥアルト・グランツマン（1887-1959）が、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病の発症におけるアレルギーの役割を認識し、HSPのアレルギー成分が理解されるようになりました。^[34]ウィリアム・オスラーは、 HSPの根本的なアレルギーメカニズムを認識した最初の人物でもあります。 ^[35] 2012年、国際チャペルヒルコンセンサス会議の血管炎命名法は、HSP IgA血管炎に改名しました。それ以前は、この疾患はヘノッホ・シェーンライン紫斑病として知られていましたが、その逆ではありませんでした。^[36]

この病気はテレビドラマ『ハウス』シーズン6のエピソード「オープン・アンド・シャット」で取り上げられた。^[37]

• 皮膚小血管炎

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