腰痛

90%もの症例で、生理的な原因や診断検査での異常は見つかりません。^{[ 18 ]}非特異的な腰痛は、筋肉や靭帯の末梢損傷を引き起こす可能性のある腰の捻挫や挫傷から生じることがあります。多くの患者は、捻挫の原因となった出来事や活動を特定できません。^{[ 12 ]}痛みは急性的に現れることもありますが、場合によっては持続し、慢性的な痛みにつながることもあります。

スキャン検査で異常が見られない人の慢性的な腰痛は、中枢性感作が原因である可能性があり、これは最初の損傷によって痛みに対する過敏性が長期間持続する状態を引き起こす。この持続的な状態は、最初の損傷が治癒した後も痛みを維持する。^{[ 19 ]}感作の治療には、低用量の抗うつ薬や理学療法などの集中的なリハビリテーションが含まれる場合がある。^{[ 20 ]}

椎間板疾患は、椎間板の内側にあるゲル状の物質である髄核が破裂したときに発生します。 ^{[ 21 ]}髄核の破裂は神経根の圧迫につながる可能性があります。^{[ 22 ]}症状は片側性または両側性で、影響を受ける脊椎の領域と相関します。椎間板疾患の最も一般的な領域はL4-L5またはL5-S1です。^{[ 22 ]}腰椎椎間板疾患のリスクは、髄核への圧迫力が増加するため、肥満の人では増加し、男性では2倍発生しやすいです。^{[ 21 ] [ 23 ]} 2002年の研究では、夜勤や運動不足などの生活習慣要因も腰椎椎間板疾患のリスクを高める可能性があることがわかりました。^{[ 24 ]}

重度の脊髄圧迫は外科的緊急事態とみなされ、運動機能と感覚機能を維持するために減圧が必要となる。馬尾症候群は馬尾の重度の圧迫を伴い、最初は痛みを伴い、その後運動機能と感覚機能の障害が現れる。^{[ 17 ]}膀胱失禁は馬尾症候群の後期段階で見られる。^{[ 25 ]}

脊椎症、または脊椎の変形性関節炎は、椎間板が変性変化を起こし、椎間板が椎骨のクッションとしての役割を果たせなくなったときに発生します。椎間板腔の狭窄と腰痛の間には関連性があります。^{[ 26 ]}椎骨間の空間が狭くなり、神経の圧迫と刺激が生じます。^{[ 27 ]}

脊椎すべり症とは、隣接する椎骨と比較して、一方の椎骨が前方にずれる状態を指します。これは、加齢に伴う変性変化のほか、外傷や先天異常とも関連しています。

脊柱管狭窄症は、重度の脊椎症、脊椎すべり症、および加齢に伴う黄色靭帯の肥厚の場合に発生する可能性があります。脊柱管狭窄症は脊柱管の狭窄を伴い、典型的には60歳以上の患者にみられます。重度の腰部脊柱管狭窄症の場合、神経性間欠性跛行が発生することがあり、腰、臀部、または脚の痛みの症状が現れ、立っていると悪化し、座っていると軽減します。

腰痛を訴える患者の4％に椎体圧迫骨折が発生する。 ^{[ 28 ]}リスク因子には、年齢、女性、骨粗鬆症の既往歴、慢性的なグルココルチコイドの使用などがある。骨折は外傷の結果として発生することもあるが、多くの場合無症状である。

腰痛の一般的な感染原因には、骨髄炎、化膿性椎間板炎、傍脊椎膿瘍、硬膜外膿瘍などがあります。^{[ 21 ]}腰痛を引き起こす感染原因には、脊椎周辺のさまざまな構造が関係しています。^{[ 29 ]}

骨髄炎は骨の細菌感染症です。椎骨骨髄炎は、ブドウ球菌によって引き起こされることが最も多いです。^{[ 21 ]}リスク因子には、皮膚感染症、尿路感染症、IVカテーテルの使用、IV薬物の使用、過去の心内膜炎、肺疾患などがあります。

脊髄硬膜外膿瘍は、菌血症を伴う重度の感染症によって引き起こされることが多い。危険因子としては、最近の硬膜外麻酔の投与、静脈内薬物使用、または最近の感染症などが挙げられる。

がんが骨や脊髄に転移すると、腰痛を引き起こすことがあります。骨は転移性病変の最も一般的な部位の 1 つです。患者は通常、悪性腫瘍の既往歴があります。腰痛を伴う一般的ながんの種類には、多発性骨髄腫、リンパ腫、白血病、脊髄腫瘍、原発性椎体腫瘍、前立腺がんなどがあります。^{[ 16 ]}全身がん患者の 29% に腰痛がみられます。^{[ 21 ]}腰椎に影響を与える他の原因による腰痛とは異なり、胸椎が最も一般的に影響を受けます。^{[ 21 ]}痛みは、体重減少、悪寒、発熱、吐き気、嘔吐などの全身症状を伴うことがあります。^{[ 21 ]}他の原因による腰痛とは異なり、腫瘍関連の腰痛は持続的で鈍痛であり、局所性が不明瞭で、安静にすると悪化します。骨への転移は、脊髄圧迫や椎骨骨折のリスクを高め、緊急手術治療が必要となる場合がある。^{[ 30 ]}

強直性脊椎炎、乾癬性関節炎、関節リウマチ、全身性エリテマトーデスなどの炎症性関節炎は、いずれも様々な程度の関節破壊を引き起こす可能性があります。炎症性関節炎の中でも、強直性脊椎炎は脊椎の骨成分の炎症性破壊のため、腰痛との関連性が最も高い疾患です。強直性脊椎炎は若い男性に多く見られ、ぶどう膜炎、乾癬、炎症性腸疾患など、様々な症状を呈することがあります。

腰痛は他の原因から放散することもあります。放散痛とは、痛みの原因とは異なる場所に痛みを感じる状態です。腰痛を引き起こす可能性のある疾患には、膵炎、腎結石、重度の尿路感染症、腹部大動脈瘤などがあります。^{[ 12 ]}

重い物を持ち上げたり、肥満、座りがちな生活習慣、運動不足は、腰痛のリスクを高める可能性があります。^{[ 2 ]}喫煙者は非喫煙者よりも腰痛を経験する可能性が高くなります。^{[ 31 ]}妊娠中の過度の体重増加も腰痛のリスク要因です。^{[ 32 ]}一般的に、疲労は痛みを悪化させる可能性があります。^{[ 2 ]}

いくつかの研究では、仕事関連のストレス、燃え尽き症候群、睡眠障害、機能不全の家族関係などの心理社会的要因が、 X線やその他の医療画像スキャンで明らかになる構造的異常よりも腰痛とより密接に相関している可能性があることが示唆されています。^{[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]}

腰痛の身体的影響は、筋肉痛から、刺すような痛み、焼けるような痛み、または突き刺すような痛みまで多岐にわたります。痛みは脚に放散し、曲げたり、ひねったり、持ち上げたり、立ったり、歩いたりすることで悪化することがあります。腰痛の身体的影響は常に最優先事項ですが、腰痛は心理的影響も及ぼす可能性があります。腰痛は、身体的痛みに精神的に対処できないことから、うつ病、不安、ストレス、回避行動と関連付けられています。急性および慢性の腰痛は、不安（心配、ストレス）またはうつ病（悲しみ、落胆）の形で心理的苦痛と関連している可能性があります。心理的苦痛は、症状が短期的で医学的に深刻ではない場合でも、急性腰痛の苦痛な側面に対する一般的な反応です。^{[ 38 ]}

磁気共鳴画像法（MRI）は、腰痛の評価や骨、軟部組織、神経、靭帯の可視化において最も推奨される検査法です。X線検査は、感染症や悪性腫瘍の疑いが低い患者に対して、費用を抑えた初期検査として提供され、臨床検査と併用して結果が解釈されます。

急性腰痛のほとんどの患者には画像診断は不要です。重篤な基礎疾患を示す兆候や症状がない限り、画像診断はこれらの患者の臨床転帰を改善しません。画像診断を検討する前に、4～6週間の治療が適切です。重篤な疾患が疑われる場合は、通常、MRIが最も適切です。MRIが禁忌または利用できない場合は、CTが代替手段となります。^{[ 43 ]}急性腰痛の場合、主要な危険因子がある場合、または癌、脊髄感染症、または重度の進行性神経障害の臨床的疑いがある場合は、MRIが推奨されます。^{[ 44 ]}亜急性から慢性の腰痛の患者の場合、癌、強直性脊椎炎、または椎体圧迫骨折の軽微な危険因子が存在する場合、または重大な外傷や症候性脊柱管狭窄症が存在する場合は、MRIが推奨されます。^{[ 44 ]}

急性期における早期の画像検査は、治療や予後を改善しない。^{[ 45 ]}画像所見は重症度や転帰とは相関しない。^{[ 46 ]}

自己免疫疾患、感染症、悪性腫瘍が疑われる場合は、臨床検査が行われます。^{[ 47 ] [ 48 ]}臨床検査には、白血球数（WBC）、赤血球沈降速度（ESR）、C反応性タンパク質（CRP）などが含まれる場合があります。 ^{[ 13 ]}

• ESRの上昇は、感染症、悪性腫瘍、慢性疾患、炎症、外傷、または組織虚血を示している可能性がある。^{[ 13 ]}
• CRP値の上昇は感染症と関連している。^{[ 13 ]}

臨床検査は特異性に欠けるため、造影剤の有無にかかわらずMRI検査、そして多くの場合、生検が正確な診断に不可欠である^{[ 43 ]。}

腰痛の初期診断や治療では、通常、画像診断は必要ありません。ただし、特定の「危険信号」となる症状がある場合は、単純レントゲン写真（X線）、CTスキャン、または磁気共鳴画像診断が推奨される場合があります。これらの危険信号には、次のものが含まれます。^{[ 49 ] [ 13 ]}

• 癌の既往歴
• 原因不明の体重減少
• 免疫抑制
• 尿路感染症
• 静脈注射による薬物使用
• コルチコステロイドの長期使用
• 保存療法では腰痛が改善しない
• 重大な外傷歴
• 骨粗鬆症の可能性のある人や高齢者の軽度の転倒または重い物の持ち上げ
• 急性の尿閉、溢流性尿失禁、肛門括約筋緊張の低下、または便失禁
• サドル麻酔
• 下肢の全体的な、または進行性の運動機能低下
• 50歳以上または25歳未満

合併症のない腰痛の患者には、活動的な生活を続け、通常の活動に戻るよう促すべきである。

腰痛の治療における管理目標は、痛みの強度をできるだけ速やかに最大限に軽減し、日常生活動作における個人の機能能力を回復させ、患者が残存する痛みに対処できるよう支援し、治療の副作用を評価し、患者が回復への法的および社会経済的な障害を乗り越えられるよう支援することです。多くの人にとって、目標は痛みを管理可能なレベルに保ち、リハビリテーションを進め、長期的な痛みの緩和につなげることです。また、一部の人にとっては、非外科的療法を用いて痛みを管理し、大手術を避けることが目標ですが、他の人にとっては、手術が痛みの緩和への最も迅速な道となる場合もあります。^{[ 51 ]}

すべての治療法がすべての症状や同じ症状を持つすべての人に効果があるわけではなく、多くの人は自分に最適な治療法を見つけるために複数の治療法を試す必要があります。症状の現在の段階（急性または慢性）も治療法の選択における決定要因です。腰痛のある人のうち手術が必要なのは少数（ほとんどの推定では1～10％）だけです。^{[ 52 ]}

腰痛に対する手術は、深刻な神経学的欠損が明らかになった場合の最終手段として用いられるのが一般的である。^{[ 58 ]} 2009年の腰痛手術研究の系統的レビューでは、特定の診断においては手術は他の一般的な治療法よりもやや優れているが、手術のメリットは長期的には低下することが多いことがわかった。^{[ 79 ]}

重度の脊髄症や馬尾症候群の患者には、手術が適切な場合がある。[58] 神経学的欠損の原因には、脊柱管狭窄症、変性椎間板疾患、腫瘍^、感染症、脊髄血腫などがあり、これらはすべて脊髄周囲の神経根を圧迫する可能性がある。^{[ 58 ]}腰痛を治療するための外科的選択肢は複数あり、これらの選択肢は痛みの原因によって異なる。

椎間板ヘルニアが神経根を圧迫している場合は、神経を圧迫している物質を除去する半椎弓切除術または部分椎弓切除術または椎間板切除術が行われることがあります。 ^{[ 58 ]}脊柱管狭窄症の場合は、脊柱管を広げるために多椎間椎弓切除術を行うことができます。椎骨が神経根を著しく圧迫している場合は、椎間孔拡大術または椎間孔切除術も必要になることがあります。 ^{[ 58 ]}椎間板ヘルニアまたは断裂が発生した場合は、椎間板切除術が行われます。これは、神経根を圧迫している突出した椎間板の一部または全部を除去する手術です。^{[ 80 ]}痛みの原因（損傷した椎間板）を除去して交換し、脊椎の可動性を維持する全椎間板置換術も行うことができます。 ^{[ 81 ]}椎間板全体が除去された場合（椎間板切除術の場合など）、または椎骨が不安定な場合は、脊椎固定術が行われることがあります。脊椎固定術は、骨移植と金属製の器具を用いて2つ以上の椎骨を固定し、脊柱の骨が脊髄や神経根を圧迫するのを防ぐ手術である。 ^{[ 82 ]}

脊髄硬膜外膿瘍などの感染症が腰痛の原因である場合、抗生物質の投与が効果がない場合には手術が適応となることがある。^{[ 58 ]}血液成分が自然に分解されない場合は、脊髄血腫の外科的除去も試みられることがある。 ^{[ 58 ]}