二層構造の医療

二層医療とは、政府が提供する基本的な医療制度が基本的な医療を提供し、さらに、より質の高い、またはより迅速なアクセスを有料で受けられる人のために二次的な医療制度が存在する状況です。ほとんどの国では、公的資金と私的資金の両方で医療が行われていますが、それがどの程度品質の差を生み出すかは、2 つの制度の管理、資金提供、規制の方法によって異なります。

公的資金によるユニバーサルヘルスケアシステムの中には、優れたサービスを提供するものもあり、民間のシステムは規模が小さく、差別化が進んでいない傾向があります。他の、典型的には貧しい国では、公的医療システムは資金不足で過剰負担になっており、民間企業がより高品質だがより高価な保険を提供できる機会を提供しています。

カナダでは、患者はどの医師や施設を利用するかに関して自由を持っています。カナダの単一支払者制度の下では、すべてのカナダ国民は州および準州当局が管理する医療サービスを受ける権利があります。納税している居住州内では、ほとんどの基本的かつ不可欠な医療サービスについて、選択した医師に無料でアクセスできます。専門医への紹介と病院の診察の両方がカバーされます。^{[引用が必要]}

分散型で普遍的な公的資金による医療制度は、カナダのメディケアと呼ばれています。連邦政府は、各州が一定の基準を満たすように制度を設計していることを条件に、医療費を各州に分配します。現在、すべての州が基準を満たしています。カナダで医療を受ける人のほとんどは、処方箋と、歯科医、検眼医、その他の診察など、保険適用外の特定の処置以外は、医療費を支払っていません。医療制度は主に税収によって賄われています。カナダ人は、政府がカバーしていない医療サービスの一部または全部をカバーするために、健康保険を購入することができます。医療提供者には、通常、診察の種類に応じて固定料金が支払われます。平均的な医師は、提供した医療に対して年間 258,049 ドルを支払われています。^[1]医師が各州の医療制度から支払いを受けている場合、医療提供者がメディケアからの収入を補うために患者に料金を請求することは法律で禁止されています。^[要出典]

カナダには厳密には二層構造の医療制度はない。しかし、カナダの一部のサービスは政府が提供する医療ではなく民間部門によってカバーされている（歯科、レーザー眼科手術、ほとんどの美容整形手術）。一方、基本的な必須サービスの大半は、主に国内13州と準州が管理する公的医療制度によって提供されている。各州と準州には、人口当たりの連邦資金を受け取る独自の保険制度がある。カナダの医療費支出の約70％は公的制度によるものである。残りの30％は民間資金によるもので、自己負担金と民間保険にほぼ均等に分かれており、補完的（処方薬、歯科治療、自己負担金などの公的制度でカバーされない費用を賄う）または補足的（医療提供者の選択肢を増やす、または医療へのアクセスを迅速化する）である可能性がある。^[2]メディケアでカバーされるサービスに対する民間医療の経済的負担を軽減するために、財政的な阻害要因が設けられています。^[要出典]

カナダの10州のうち6州は、医療制度の公平性を保つために、公的保険サービスに対する民間保険を禁止していた。2005年、カナダ最高裁判所は、ケベック州では、治療の待機期間が長すぎる場合、そのような禁止は違憲であるとの判決を下した。しかし、この判決はケベック州内にのみ適用される。民間の並行医療の禁止が、カナダ権利自由憲章第7条に基づく患者の生命、自由、安全の権利を侵害するかどうかを決定する2度目の訴訟は、2020年にブリティッシュコロンビア州最高裁判所によって却下された。 ^[3]

国家医療保険制度が施行された当時に運営されていた私立病院の中には、現在も営業しているところもあるが（例えば、オンタリオ州ソーンヒルのシュールディス ヘルニア センター）、医療処置に対して追加料金を請求できないところもある。しかし、シュールディス病院には、公的医療保険でカバーされない追加の部屋代金が義務付けられている。そのため、この病院は実質的に 2 層制の「上位層」に位置する。例えば、生活保護受給者は、追加費用を負担できないため、この病院に紹介されることはない。^[要出典]

クリニックは通常は個人経営ですが、追加料金を請求しない場合があります。保険適用外の分野や外国人に対しても、民間医療が提供される場合があります。^[要出典]

デンマークの医療は、主に郡および国レベルで政府から補助金を受けているものの、公的制度でカバーされていない選択的サービスをカバーする補完保険プランによってサポートされており、自己負担金もカバーされています。

フランスの医療制度は、主に政府から収入を得ている私立医師と公立医師のシステムです。公立病院と私立病院があります。

患者は特定の治療に対して少額の自己負担金を支払いますが、多くの人は毎年少額の保険料を支払う補足健康保険に加入してその費用を賄うことを選択します。

このように、フランスでは、患者がサプライヤーを完全に自由に選択できる混合サービス提供システムも採用されています。2 層の資金調達体制があり、中核的な医療サービスは税金から強制的に賄われ、自己負担分については民間保険がオプションとして用意されています。

ドイツの医療制度には、公的または非営利の相互扶助による複数の疾病基金があります。疾病基金への加入は、保険制度から完全に脱退する特定の人々を除き、すべての人にとって義務です。医師は通常自営業で、病院は公的、私的、または非営利の場合があります。

アイルランド共和国の医療は主に国が資金を供給しています。しかし、すべての国民は4つの会社が提供する追加の民間医療保険を購入することができます。その中には、他のすべての保険会社と同様にコミュニティ評価で運営されている大規模な公営保険会社であるVHIがあり、人々は健康状態に関係なく同じ基本料金で保険に加入します。その他の保険会社はGlo Healthcare、LAYA、Aviviaです。また、はるかに小規模な制限付き会員制の会社が、警察官などの特定の職業に福利厚生を提供しています。

公立病院と私立病院があります。私立保険に加入している患者は全員、公的資金による医療制度を利用する権利があるため、私立患者は公立病院で治療を受けることが多いです。

オランダの医療は基本的に単一階層で、すべての人が民間および公的提供者の共通システムにアクセスでき、提供者を完全に自由に選択できます。保険会社はすべて民間企業です。保険は税収から多額の補助金を受け、厳しく規制されており、全国的にすべての提供者に対して共通の規制された標準保険ポリシーの適用範囲が設定されています。また、より柔軟な上乗せ保険は規制が少なく、各企業が選択して設定します。

保険会社は、全国で成人一人当たりの年間標準価格を設定し、年齢や健康状態に関わらず、その価格で保険を申し込むすべての人に保険をかけなければなりません。均等化基金は、雇用主と従業員に対する一種の所得税から資金を調達する国家疾病基金であり、すべての子供の医療費を支払い、他の保険会社よりもリスクの高い顧客が多い場合に保険会社に補償するために使用されます。

そのため、オランダの保険会社は、病人や高齢者を歓迎している。なぜなら、こうした顧客の高リスク プロファイルに対する補償が十分に支払われるからだ。国内の物価の高い地域に住む人々は、より多く支払う余裕があるため政府から受け取る補償が少なく、より高い保険料を支払わなければならないが、高齢者や病人は、その地域の他のすべての人と同じ保険料を支払う。社会保険は、失業者や永久障害者など、収入が限られている人々の保険料をカバーしている。

シンガポールの医療は、プロバイダー ネットワークと保険基金の両方に真の 2 層システムを採用しています。政府が後援し、補助金が支給される病院システムが、すべての患者を受け入れ、一連のサービスが保証されています。並行する私立病院システムは、公立病院では提供されていないサービスや、追加のアメニティ (個室やその他のブティック サービスなど) を備えたサービスを提供します。

シンガポールは、国民全員が加入を義務付けられているユニバーサル保険基金を基本として採用しています。高齢者や特定のグループは、ユニバーサル基本保険基金の加入にあたり補助金を受けています。^[4]

整形手術や病院での追加アメニティなどの選択的補償のために、オプションの追加補足保険基金を購入することができます。

スペインには民間保険、民間病院、公立病院の民間経営が存在し、完全に政府が運営する病院と共存している。公的保険は普遍的な保険適用を保証し、処方薬の費用の一部を除いて患者は負担しない。民間病院の中には民間保険でしか利用できないところもある。この制度は定期的に世界最高の制度としてランク付けされている。^[5]

スイスに居住するすべての人は、民間の健康保険に加入することが義務付けられています。保険会社は、この必須の基本健康保険を実費で販売することが義務付けられており、保険料を支払う余裕のない個人（保険料対所得比率に基づく）には、公的現金補助金が支給されます。公立病院は補助金を受けていますが、選択的サービスなどの追加サービスを提供する民間病院もあります。

義務付けられている基本的な健康保険に加えて、オプションで補完的および補足的な民間保険プランを購入することもできます。

国民保健サービス（NHS）は、英国の全居住者に普遍的な医療保険を提供しています。

民間医療はNHSと並行して続いており、主に民間保険によって支払われ、人口の約11％が利用している^[6]。一般的にNHSサービスへの追加として、主に雇用主が資金を提供する保険制度によって取得されている。これは従業員に対する課税対象の給付であり、その価値は税務当局によって受益者の収入として帰属される。NHSサービスは非常に包括的であるため、民間部門が通常競争しない分野が多くあり、民間保険会社はほとんどの場合資金提供を拒否する。出産および周産期サービスが良い例である。

逆に、NHS が無料治療を提供していない分野（例えば、虚栄心のための美容整形手術）もあり、その場合は民間部門が有料の代替サービスを提供します。

歴史的に、患者が NHS 治療を中止して民間医療を選択する主な理由は、待機リストを回避することでした。何ヶ月も待機するのはよくあることです。NHS 契約期間中に NHS と民間サービスの両方を運営できる NHS コンサルタントは、待機リストの管理を担当し、民間企業への民間収入の流れを確保するために、公的待機リストを長く維持する経済的インセンティブがありました。^{[引用が必要]}

ブレア政権によるNHS改革以降、待機リストには厳格な規則が適用されている（NHSにおける病院の選択を参照）。この規則と病院へのより良い資金配分により、待機時間が大幅に短縮された。実際、ほとんどの入院患者はリストからは入院しておらず、リストから入院する患者も平均9週間未満しか待たない。18週間以上待つべきではない。18週間はデッドタイムではない。なぜなら、これには初回の予約、すべての検査の実施、医師と患者が希望する治療に合意する、手術の予約と実施、または治療計画の開始にかかる時間が含まれるからである。正当な理由なく18週間の期間内に診察を受けなかった患者には、NHSの費用で民間の医療機関に行く法的権利がある。^{[誰によると？ ]} 2020年8月現在、患者の53.6％が18週間以上待機していた。^[7]

これらの改善の結果、長い待ち時間は短縮され、民間医療部門は余剰能力を NHS に売却するようになりました。歯科は、多くの開業医が民間で診療することを好む分野です (料金を自分で設定できるため)。そのため、 NHS の歯科は不完全であり、一部の人々は、自分の地域で民間の歯科が唯一の現実的な選択肢であると感じるかもしれません。

NHS 病院内では、常に一定程度の私的医療が行われてきました。私的診療はこれらの病院で行われ、患者は隔離された宿泊施設に収容されます。最近まで、NHS 患者が私的病院で治療を受けることはほとんどありませんでした。しかし、イングランドの NHS では、一部の業務を民間部門に外注する意欲が高まっており、そのため、一部の NHS 患者は公費で私的医療施設を利用できることがあります。ウェールズ、スコットランド、北アイルランドの同等の NHS 施設では、自施設外での治療に資金を提供することはあまりありません。

NHS が私立病院での治療に資金を提供するかどうかは、正式なサービス契約に基づいて地方の委託保健当局が決定します。

米国には二層制の医療制度があるが、国民の大部分は公的医療制度を利用できない。政府が直接提供する医療は、軍人や退役軍人の家族、および特定のアメリカ先住民部族に限られている。一部の市や町も直接無償の医療を提供しているが、それは支払う余裕のない人に対してのみである。メディケア、メディケイド、および州児童健康保険プログラムは、私立の施設で受けた医療に対して支払いを行っているが、対象は高齢者、障害者、および貧困家庭の子供のみである。 2010年に患者保護および医療費負担適正化法が施行されて以来、メディケイドは大幅に拡大され、低所得から中所得の個人および家族が私立医療保険を購入するための連邦政府の補助金が利用可能となっている。

米国の医療改革をめぐる議論には、民間保険制度と競合するか、あるいはそれに取って代わる、米国民全員が利用できる政府運営の保険制度である公的選択肢、すなわち「メディケア・フォー・オール」の提案も含まれている。

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