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臓器提供とは、臓器提供者が生きている間に同意するか、生前に行われた死者からの臓器提供の法的承認を通じて、または法定近親者による承認を通じて、人が自分の臓器を摘出して別の人に移植することを合法的に承認するプロセスです。
寄付は研究のためである場合もありますが、より一般的には、移植可能な健康な臓器や組織が他の人に移植するために寄付されることもあります。[1] [2]
一般的な移植には、腎臓、心臓、肝臓、膵臓、腸、肺、骨、骨髄、皮膚、角膜などがあります。[1]腎臓や肝臓の一部、膵臓の一部、肺の一部、腸の一部など、一部の臓器や組織は生体ドナーから提供できますが、[3]ほとんどの提供はドナーが死亡した後に行われます。[1]
2019年、スペインのドナー率は100万人あたり46.91人で世界で最も高く、次いで米国（100万人あたり36.88人）、クロアチア（100万人あたり34.63人）、ポルトガル（100万人あたり33.8人）、フランス（100万人あたり33.25人）となっている。[4]
2019年2月2日現在、米国では命を救う臓器移植を待っている人が12万人いる。[5]このうち74,897人がドナーを待っている積極的な候補者である。[5]臓器提供に対する見方は肯定的であるが、世界レベルでは登録ドナーの数と臓器提供を待っている人の数の間には大きなギャップがある。[6]
特に過小評価されている集団における臓器提供者数を増やすための現在のアプローチには、最適化されたソーシャルネットワーク介入の使用、対象となるソーシャルメディアユーザー向けに臓器提供に関するカスタマイズされた教育コンテンツの公開などが含まれます。[7] 8月13日は、臓器提供の重要性についての認識を高めるために世界臓器提供デーとして制定されています。 [8]
米国におけるプロセス
臓器提供者は通常、提供時に死亡しているが、生きている場合もある。生体ドナーの場合、臓器提供には通常、提供前に心理評価を含む広範な検査が含まれ、提供希望者が臓器提供を理解し同意しているかどうかを判断する。提供当日、ドナーとレシピエントは、他の大手術の場合と同様に病院に到着する。[9]
死体ドナーの場合、その人が間違いなく死亡していることを確認し、臓器提供が可能かどうかを判断し、使用可能な臓器の提供に同意を得ることから始まります。通常、人が死亡するまで何も行われませんが、死が避けられない場合は、同意を確認し、直前に簡単な医学的検査を行って、適合するレシピエントを見つけることが可能です。[9]
死亡の確認は通常、患者の命を救うための以前の試みに関わっていない神経科医（脳機能を専門とする医師）によって行われます。この医師は移植プロセスには何の関係もありません。 [9]死亡の確認は、たとえわずかでも残っている生命の兆候を医師が見逃さないように、複数回行われることがよくあります。[10]死後、病院は遺体を人工呼吸器で維持し、臓器を良好な状態に保つために他の方法を使用する場合があります。[10]ドナーの遺産とその家族は、臓器提供に関連する費用を請求されません。[11]
手術の手順は、提供される臓器によって異なります。遺体は通常、可能な限り正常な外観に復元され、家族が葬儀の儀式と火葬または埋葬を進めることができます。
肺は損傷に対して非常に脆弱であるため保存が最も難しく、提供される臓器のわずか15～25％しか使用されません。[12]
歴史
移植に成功した最初の生体臓器提供者はロナルド・リー・ヘリック（1931年 - 2010年）で、1954年に一卵性双生児の兄弟リチャード（1931年 - 1963年）に腎臓を提供した。[13]主任外科医のジョセフ・マレーと腎臓専門医のジョン・メリルは、臓器移植の進歩により1990年にノーベル生理学・医学賞を受賞した。
最年少の臓器提供者は2014年に生まれた無脳症の赤ちゃんで、わずか100分しか生きられず、腎不全の成人に腎臓を提供した。[14]最年長の角膜提供者は107歳のスコットランド人女性で、2016年に死去した後に角膜が提供された。[15]最年長の内臓提供者は98歳のミズーリ州南部の男性で、死去後に肝臓を提供した。[16]
最高齢の利他的生体臓器提供者はイギリスの85歳の女性で、移植を必要としている人の数を聞いて2014年に見知らぬ人に腎臓を提供した。[17]
研究者らは、ヒト胎児の臓器移植を阻む大きな障害を克服するために、無腎症のラットにヒト胎児の腎臓を移植する新しい方法を開発することができた。 [18]ラットの体内でヒト胎児の腎臓は成長し、機能することが示された。[18]
脳の提供
提供された脳組織は、脳機能、神経多様性、神経病理学、および治療法の研究にとって貴重な資源です。比較には、異常脳と健常脳の両方が必要です。 [19]脳バンクは通常、生前に登録したドナーから組織を調達します。 [20]臓器提供登録は移植用の組織に重点を置いているためです。米国では、非営利のBrain Donor Projectがこのプロセスを促進しています。[21] [22]
立法と世界的な視点
各国の法律では、臓器提供希望者が臓器提供を許可または拒否したり、親族に選択権を与えたりすることが認められています。臓器提供の頻度は国によって異なります。
同意プロセス
同意という用語は通常、原則と規則の合意に従う主体として定義されますが、臓器提供に関しては、主に死亡または精神障害のために主体が同意できないため、定義を実行することが困難になります。[23]検討されている同意には、明示的同意と推定同意の2種類があります。明示的同意は、国に応じて適切な登録を通じてドナーが直接同意を与えることです。[24] 2番目の同意プロセスは推定同意であり、ドナーまたは近親者からの直接の同意は必要ありません。[24]推定同意は、許可を求めた場合、潜在的なドナーによって提供が許可されたであろうことを前提としています。[24]潜在的なドナーのうち、推定25％の家族が愛する人の臓器提供を拒否しています。[25]
オプトインとオプトアウト
医学が進歩するにつれ、臓器提供によって救われる人々の数は継続的に増加している。新しい技術や手順によって命を救う機会が増えるにつれ、臓器提供者の需要は実際の提供者数よりも速いペースで増加している。[26]個人の自律性を尊重するためには、死後の遺体の処分について個人の自発的な同意を判断する必要がある。 [27]自発的な同意を判断する主な方法は、「オプトイン」（明示的に同意した人だけが提供者）と「オプトアウト」（提供の同意を拒否していない人は誰でも提供者）の2つである。オプトアウトまたは推定同意システムに関しては、個人が死後、医療目的で臓器を提供する意思があると想定される。[27]オプトアウト立法システムは、デフォルト効果の結果として、臓器提供の有効同意率を劇的に高める。[28]例えば、オプトインシステムを採用しているドイツでは、国民の臓器提供同意率は12％であるのに対し、非常に似た文化と経済発展を遂げているがオプトアウトシステムを採用しているオーストリアでは、同意率は99.98％である。[28] [29]
オプトアウト同意、または「みなし」同意とも呼ばれる支持は、大多数の人々が臓器提供を支持しているが、死亡時に臓器を提供したいと思っていても、実際の登録の手順を踏まないため、実際に登録されているのは人口のほんの一部であるという考えを指す。これはオプトアウトシステムで解決でき、臓器提供に同意することに反対する人だけが非提供リストに登録すればよく、より多くの人がドナーとして登録されることになる。[27]
これらの理由から、ウェールズなどの国では「ソフトオプトアウト」同意を採用しており、国民が登録を明確に決定していない場合は、登録された国民として扱われ、臓器提供プロセスに参加することを意味します。同様に、オプトイン同意は、臓器提供に参加するために登録された人だけが同意するプロセスを指します。現在、米国はオプトインシステムを採用していますが、研究によると、オプトアウトシステムを採用している国では、臓器提供の可用性が高いため、より多くの命が救われています。現在のオプトイン同意ポリシーは、臓器提供登録を通じて文書化されていない限り、個人が死亡時に臓器提供者になる意思がないことを前提としています。[27]
臓器提供者として登録するかどうかは、個人の態度に大きく左右される。前向きな考え方をする人は臓器提供に対して利他主義的な感覚を感じるかもしれないが、医師が登録臓器提供者の命を救うために一生懸命働くとは信じられないなど、より否定的な見方をする人もいる。推定同意（「オプトアウト」）システムに関する一般的な懸念としては、新しいシステムに対する社会学的な恐怖、道徳的反対、感傷、そして臓器提供をオプトアウトすることを決めた人に対する反対登録簿の管理に対する心配などがある。[27]臓器提供の選択の自由を危うくする見解、[30]現存する宗教的信念との衝突[31]および死後の身体の完全性の侵害の可能性に関する懸念も存在する。[32]懸念が存在するにもかかわらず、米国では依然として臓器提供の承認率が 95 パーセントである。全国的にこのようなレベルの受容が進むと、推定同意政策への移行が臓器不足問題の一部を解決するのに役立つ環境が生まれるかもしれない。推定同意政策では、個人が「オプトアウト」の希望を文書化しない限り、臓器提供の意思があるとみなされ、その希望は尊重されなければならない。[31]
公共政策、文化、インフラなどの要因により、推定同意やオプトアウトモデルは必ずしも臓器提供の実効率の向上に直結するわけではありません。英国には臓器提供のプロセスに関するいくつかの異なる法律や政策があり、臓器提供に参加するには証人または保護者の同意が必要であるなどです。この政策は2018年に保健社会福祉省によって協議され、[33] 2020年5月20日から施行されました。[34]
効果的な臓器提供に関して、オーストラリア（人口100万人あたり14.9人、2011年は337人）などのシステムでは、家族が同意または拒否を表明することが求められ、またはドナーが同意した場合でも潜在的な臓器提供を拒否できる場合がある。[35]スペイン（人口100万人あたり40.2人）[36] 、 クロアチア（人口100万人あたり40.2人）[36]、ベルギー（人口100万人あたり31.6人）[36]などのオプトアウトシステムを採用している国ではドナー率が高いが、ギリシャ（人口100万人あたり6人）などの一部の国では、このシステムでもドナー率は低いままである。[37]スペイン国立移植組織の会長は、スペインの立法アプローチは、1990年代から始まったドナー率の増加に成功した主な理由ではない可能性が高いことを認めている。[38]
推定同意臓器提供制度の導入に成功したスペインの例を見ると、集中治療室（ICU）には、潜在的なドナーを最大限に認識し、家族が臓器提供について相談している間、臓器を維持するための十分な医師を配置する必要がある。スペインの推定同意モデルを成功させる特徴は、移植コーディネーターのリソースである。オプトアウト臓器提供を実施している病院には、臓器の調達を効率的に承認するために、少なくとも1人のコーディネーターを配置することが推奨されている。[39]
オプトアウトまたは推定同意による寄付制度の成功には、国民の意見が極めて重要です。推定同意またはオプトアウト制度への保健政策の変更が寄付者の増加に役立つかどうかを調査した研究では、何らかのオプトイン制度からオプトアウト制度に政策を変更した国々で、20～30%の増加が見られました。もちろん、この増加は保健政策の変更と大きく関係しているに違いありませんが、寄付者の増加に影響を与えた可能性のある他の要因の影響も受けている可能性があります。[40]
移植希望者優先制度は「ドナー優先ルール」とも呼ばれ、新しい方法であり、オプトイン制度でより高い臓器提供率を奨励するために「非医学的」基準を優先制度に組み込んだ最初の制度である。[41] [42]イスラエルで最初に導入されたこの制度は、臓器を必要とする個人がレシピエントリストの上位に上がることを可能にした。リストの上位に上がるには、臓器提供が必要になる前に個人がオプトインすることを条件とする。この政策では、以前に臓器提供者として登録した個人、または家族が以前に臓器を提供した個人を他の可能性のあるレシピエントよりも優先させる際に、非医学的基準を適用する。レシピエントをリストの上位に上げる前に、両方のレシピエントが同一の医療ニーズを持っていると判断されなければならない。オプトイン制度におけるこのようなインセンティブは臓器提供率を上げるのに役立つが、オプトアウト、推定同意による臓器提供のデフォルト政策ほど効果的ではない。[35]
アルゼンチン
2005年11月30日、議会は臓器提供に関するオプトアウト政策を導入した。この政策では、本人または家族が別段の意思表示をしない限り、18歳以上のすべての人が臓器提供者となる。この法律は2005年12月22日に「法律26,066」として公布された。[52]
2018年7月4日、議会は家族要件を撤廃し、臓器提供者のみが臓器提供を阻止できるとする法律を可決した。この法律は2018年7月4日にユスティーナ法、または「法律27,447」として公布された。 [53]
ブラジル
スポーツクラブレシフェのキャンペーンにより、ブラジル北東部の臓器提供待ちリストはほぼゼロにまで減少した。ブラジルの法律では家族が最終的な権限を持つが、臓器提供カードの発行とそれに続く話し合いにより手続きは容易になった。[54]
カナダ
2001年、カナダ政府は、臓器提供と移植に関する活動について保健副大臣会議に助言することを目的としたカナダ臓器提供・移植評議会の設立を発表した。ケベック州を除くすべての州と準州の保健副大臣は、カナダ臓器提供・移植評議会の責任をカナダ血液サービスに移管することを決定した。[55]
ケベック州では、Transplant Québecという組織がすべての臓器提供の管理を担当しており、Héma-Québecが組織提供を担当している。[56]個人の臓器提供の同意は、ケベック公証人協会が設立した臓器提供登録簿に登録し、署名して健康保険証の裏にステッカーを貼るか、ケベック医療保険協会または臓器・組織提供同意登録簿に登録することで与えられる。[57]
2017年に行われた移植手術の大半は腎臓移植だった。[58]カナダ血液サービスには腎臓ペア提供と呼ばれるプログラムがあり、移植候補者はカナダ全土の適合する生体ドナーとマッチングされる。また、個人には移植を待つ匿名の患者の生体ドナーになる機会も与えられる。2017年12月31日現在、移植待機リストには4,333人の患者が載っている。2017年には多臓器移植を含め合計2,979件の移植が行われ、待機リストに載っている間に242人の患者が死亡した。毎年平均250人のカナダ人が移植臓器を待つ間に亡くなっている。[59]
各州には、死体ドナーとして臓器や組織を提供する意思を示す方法と登録簿がそれぞれ異なる。ニューファンドランド・ラブラドール州やニューブランズウィック州など一部の州では、州の医療を申請または更新する際に「提供意思」の欄に記入することで臓器提供登録が完了します。[60] [61]オンタリオ州では、臓器や組織のドナーとして登録するには16歳以上で、ServiceOntarioに登録する必要があります。[62] アルバータ州では、18歳以上で、アルバータ州臓器・組織提供登録簿に登録する必要があります。[63]
カナダにおけるオプトアウト寄付
カナダのノバスコシア州は、住民がオプトアウトしない限り自動的に臓器提供が行われるプログラムを導入した北米初の管轄区域であり、同州ではこれを「みなし同意」と呼んでいる。[64]ヒト臓器組織法は2019年4月2日に導入された。[65]この法律により、ノバスコシア州に少なくとも12か月連続して居住し、適切な意思決定能力を持ち、18歳以上のすべての人が潜在的なドナーとみなされ、適切な候補者であると判断された場合は自動的にドナープログラムに紹介される。18歳未満の人や適切な意思決定能力がない人の場合は、親、保護者、意思決定者がプログラムへの参加をオプトアウトした場合にのみ臓器提供者とみなされる。この法律は2021年1月18日に発効した。[66]
チリ
2010年1月6日、「法律20,413」が公布され、臓器提供に関するオプトアウト政策が導入され、18歳以上のすべての人が反対を表明しない限り臓器提供者となることになった。[67] [68]
コロンビア
2016年8月4日、議会は「法律1805」を可決し、臓器提供に関するオプトアウト政策を導入した。この政策では、拒否を表明しない限り、すべての人が臓器提供者となる。[69]この法律は2017年2月4日に施行された。[70]
ヨーロッパ
バルト移植
スカンジアトランスプラント
欧州連合では、臓器提供は加盟国によって規制されている。2010年現在、24の欧州諸国が何らかの形の推定同意（オプトアウト）システムを導入しており、スペイン、オーストリア、ベルギーでは最も顕著で限定的なオプトアウトシステムにより高いドナー率が得られている。[71]スペインのドナー率は2017年に人口100万人あたり46.9人で、世界で最も高かった。[72]これは、スペインの医療制度における、可能性のあるドナーの特定と早期紹介、ドナーの基準の拡大、循環器疾患死後の移植の標準化された枠組みなど、複数の要因によるものである。[73]
イングランドでは、死後に臓器提供を希望する人は、国のデータベースである臓器提供登録を利用できる。ウェールズ政府は、2013年7月に推定同意を採用した英国構成国で最初の国となった。[74]ウェールズのオプトアウト臓器提供制度は2015年12月1日に開始され、ドナー数を25％増やすと見込まれている。[75] 2008年、英国は他国の成功と英国の深刻な臓器提供者不足を考慮して、オプトアウトシステムに切り替えるかどうかを検討した。[76]イタリアでは、死者が生前に臓器提供を許可も拒否もしなかった場合、適切なオプトアウトシステムを規定した1999年の法律にもかかわらず、遺族が本人に代わって決定を下すことになる。[77] 2008年、欧州議会は、ヨーロッパでの臓器提供を促進するためにEU臓器提供カードを導入するイニシアチブを圧倒的多数で可決した。[78]
ラントシュトゥール地域医療センター（LRMC）は、ユーロトランスプラント臓器ネットワークにおける臓器提供参加率が最も低いドイツ国内で最も活発な臓器提供病院の一つとなった。LRMCは米国外最大の米軍病院であり、ドイツの多くの病院に比べるとベッド数が比較的少ないにもかかわらず、ドイツのラインラント＝プファルツ州で臓器提供を行うトップクラスの病院の一つである。ドイツの臓器移植組織であるドイツ臓器移植財団（DSO）によると、LRMCで死亡した34人の米軍人（同センターで死亡した全人数の約半数）が、2005年から2010年の間に合計142個の臓器を提供した。2010年だけでも、LRMCで死亡した12人の米軍人のうち10人が臓器提供者であり、合計45個の臓器を提供した。フランクフルトやマインツなどの大都市を含むDSOの中央地域にある205の病院のうち、2010年にLRMCよりも多くの臓器提供者を抱えていたのはわずか6つの病院でした。[79]
スコットランドは、個人の同意ではなく臓器提供の権限を付与するヒト組織管理局の行動規範に準拠している。[80]これは含意の衝突を避けるのに役立ち、いくつかの要件が含まれている。臓器提供に参加するには、臓器提供者登録簿（ODR）に登録されている必要がある。対象者が同意を与えることができず、ODRに登録されていない場合、ヒト組織管理局の行動規範に従って、法定後見人や家族などの代理人が、主宰者とともに対象の臓器提供に法的同意を与えることができる。対象者が無能力である場合は、配偶者、家族、または親戚の同意または拒否が必要である。
オーストリアは「オプトアウト」同意プロセスに参加しており、死亡時の臓器提供をデフォルトの選択肢とする法律がある。この場合、国民は臓器提供を明示的に「オプトアウト」する必要がある。しかし、米国やドイツなどの国では、死亡時に臓器を提供したい場合、人々は明示的に「オプトイン」する必要がある。ドイツとスイスでは、臓器提供カードが利用可能である。[81] [82]
2017年5月、アイルランドは臓器提供の「オプトアウト」制度の導入プロセスを開始した。保健大臣サイモン・ハリスは、2017年末までにヒト組織法案が可決されることを期待していると述べた。この法案は「推定同意」制度を導入するものである。[83]
精神能力法は、英国における臓器提供に関するもう一つの法的政策である。この法律は、医療専門家が患者の精神能力を宣言するために用いられる。この法律は、患者がそうすることができない場合、医療専門家は「患者の最善の利益のために行動する」べきであると主張している。[80]
インド
インドでは角膜提供プログラムがかなり発達しているが、脳死後の提供は比較的ゆっくりとしか普及していない。インドで行われている移植のほとんどは、生体または非血縁者の移植である。臓器売買を抑制し、脳死後の提供を促進するために、政府は1994年に「ヒト臓器移植法」と呼ばれる法律を制定し、インドの臓器提供と移植の状況に大きな変化をもたらした。[84] [85] [86] [87] [88] [89] [90]多くのインドの州がこの法律を採用し、2011年にさらに法律が改正された。[91] [92] [93 ] [94] [95]この法律にもかかわらず、インドでは臓器売買の散発的な事例があり、これらはマスコミで広く報道された。その結果、2011年に法律がさらに改正された。インドでは脳死後の死体提供が徐々に行われるようになり、2012年はこのプログラムにとって最良の年であった。
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- 出典： MOHAN財団のインド移植ニュースレター[96]
2013 年はインドにおいて死体臓器提供が過去最高の年となりました。310 人の多臓器提供者から合計 845 個の臓器が摘出され、国内の臓器提供率は人口 100 万人あたり 0.26 となりました (表 2)。
* ODR (pmp) – 臓器提供率（人口100万人あたり）
2000年に、 MOHAN Foundationと呼ばれる非政府組織の努力により、タミル・ナードゥ州はいくつかの病院間で臓器共有ネットワークを開始しました。[97] [98] MOHAN Foundationは、アーンドラ・プラデーシュ州にも同様の共有ネットワークを設立し、これら2つの州は長年にわたり死体提供および移植プログラムの最前線に立ってきました。[99] [100]その結果、これら2つの州で1,033の臓器と組織の回収が促進されました。[101]
同様の共有ネットワークがマハラシュトラ州とカルナタカ州でも生まれたが、これらの州で行われた死体臓器提供の数は、大きな影響を与えるほど十分ではなかった。2008年、タミル・ナドゥ州政府は、州での死体臓器提供と移植の手順とガイドラインを定める政府命令をまとめた。[102]これにより、約30の病院がプログラムに参加し、州の提供率が大幅に増加した。人口100万人あたりの臓器提供率が1.15であるタミル・ナドゥ州は、インドで死体臓器提供をリードしている。タミル・ナドゥ・モデルの小さな成功は、政府と民間の病院、非政府組織、州保健局の協力により可能になった。死体臓器提供プログラムのほとんどは、インド南部の州で開発されてきた。[103]こうしたさまざまなプログラムは以下のとおりである。
- アーンドラ・プラデーシュ州 – ジーヴァンダン プログラム
- カルナタカ州 – カルナタカ州移植地域調整委員会
- ケーララ – Mrithasanjeevani – ケーララ臓器共有ネットワーク
- マハラシュトラ州 – ムンバイのゾーン移植調整センター
- ラジャスタン州 – ナヴジーヴァン – ラジャスタン州の臓器共有ネットワーク
- タミル・ナードゥ州 – 死体移植プログラム
2012 年には、タミル ナードゥ州だけでなく他の南部諸州でも、死体臓器提供による臓器移植が頻繁に行われました。死体臓器提供と移植のためのオンライン臓器共有登録は、タミル ナードゥ州とケララ州で使用されています。これらの登録は両方とも、MOHAN Foundation によって開発、実装、管理されています。ただし、国立臓器組織移植機構 (NOTTO) は、インド政府保健家族福祉省保健サービス総局の下に設立された国家レベルの組織であり、唯一の公式組織です。
アジアでは臓器売買は法的に禁止されている。多くの研究で、臓器売買者は腎臓提供後に生活の質（QOL）が低下することが実証されている。しかし、Vemuru reddyらによる研究では、これまでの考えに反して生活の質が大幅に改善したことが示されている。[104]インド全土の医学研究所で2006年から2008年にかけて行われた研究では、生体腎提供者はWHO QOL BREFを使用して腎臓提供後にQOLが大幅に改善していることが示された。移植片が失われたり、レシピエントが死亡した場合、提供者の生活の質は低下した。[104]
インドでは、患者の命を救うために提供できる救命臓器は6種類ある。腎臓、肝臓、心臓、肺、膵臓、腸である。最近では、子宮移植もインドで開始されている。しかし、子宮は人体臓器移植法（2011年）によれば救命臓器ではない。[105] 最近、セス臓器・組織提供（S-DOT）スコアというスコアリングシステムが開発され、脳死後の組織提供と臓器提供のベストプラクティスについて病院を評価するために開発された。[106]
イラン
移植臓器の不足を解消したのはイランだけで、臓器提供に対する支払いシステムが機能し、合法化されているのもイランだけだ。また、臓器売買が合法化されている唯一の国でもある。この国のシステムは、患者に生存する親族がいない、または死亡したドナーからの臓器を割り当てられていない場合、非営利団体の透析・移植患者協会（Datpa）に申請する。協会が潜在的なドナーを見つけ、それらのドナーはDatpa協会に所属していない移植医によって評価される。政府はドナーに1,200ドルの補償金を支払い、1年間の限定健康保険を支援する。さらに、Datpaを通じて、腎臓のレシピエントはドナーに2,300ドルから4,500ドルを支払う。[107]重要なのは、関係する医療チームや外科チーム、またはいかなる「仲介者」も支払いを受けることは違法であることだ。[108]レシピエントが支払いができないドナーには慈善寄付が行われる。イランのシステムは1988年に始まり、1999年までに腎臓不足を解消した。このシステムが確立されてから1年以内に、移植件数はほぼ2倍になり、そのうち約5分の4が血縁関係のない生体臓器からのものだった。[108]ノーベル賞受賞経済学者ゲイリー・ベッカーとフリオ・エリアスは、生体ドナーに1万5000ドルを支払えば、米国の腎臓不足が緩和されると推定した[107]
イスラエル
2008 年以降、イスラエルでは臓器提供カードに署名すると署名者に潜在的な医療上の利益がもたらされるようになりました。2 人の患者が臓器提供を必要としており、同じ医療ニーズがある場合、臓器提供カードに署名した患者が優先されます。(この方針は「与えなければ、得られない」というニックネームが付けられました。) イスラエルでは 2008 年以降、臓器提供が増加しました。[引用が必要]
日本
日本の臓器提供率は、西洋諸国に比べて著しく低い。[109]これは、文化的な理由、西洋医学に対する不信感、そして1968年に起こった物議を醸した臓器移植が原因で、30年間死体からの臓器提供が禁止されたことによる。[109]日本における臓器提供は、1997年の臓器移植法により規制されており、この法律では「脳死」が定義され、脳死ドナーからの臓器の調達が合法化されている。
オランダ
オランダでは、18歳になった人全員（および2020年の法律発効時に国内に住んでいた人全員）にハガキが送られ、返信がない場合にはリマインダーが1通送られる。臓器提供者は、臓器提供をするかしないか、家族に選択を委ねるか、特定の人物の名前を指定するかを選択できる。いずれの通知にも返信しない場合は、デフォルトでドナーとみなされる。[110]家族は、その人が臓器提供を望まなかったことを示す理由がない限り、異議を唱えることはできない。国外から旅行中であるか不法滞在者であるために国のドナー登録簿にその人が見つからない場合は、家族の同意なしに臓器が摘出されることはない。地方検事総長の承認なしに 不自然な死を遂げた人から臓器が摘出されることはない。
ニュージーランド
ニュージーランドの法律では、生体臓器提供者は利他的な臓器提供のみに参加できる。2018年までの5年間で、生体臓器提供者による肝臓提供は16件、腎臓提供は381件あった。[111]ニュージーランドでは生体臓器提供率が低いが、これは臓器の対価として金銭を支払うことが違法であるという事実が原因かもしれない。2008年人体組織法では、人体組織の売買は禁止されており、違反した場合は最高5万ドルの罰金または最長1年の懲役刑が科せられる。[112] 2017年12月に施行された2016年生体臓器提供者補償法では、生体臓器提供者は提供後最大12週間の収入減を補償される。[113]
ニュージーランドの法律では、死者からの臓器提供も認められている。2018年までの5年間で、295人の死者から臓器が摘出された。[111]ニュージーランドで運転免許を申請する人は皆、臓器提供が認められる状況で死亡した場合に臓器提供を希望するかどうかを示す。[114]この質問は、申請を処理するために回答する必要があるため、個人は「はい」か「いいえ」で回答する必要があり、回答しないという選択肢はない。[114]しかし、運転免許証に記載された回答はインフォームドコンセントにはならない。なぜなら、運転免許証の申請時点では、すべての個人が臓器提供者になるかどうかについて十分な情報に基づいた決定を下す準備ができているわけではないため、臓器提供が行われるかどうかの決定要因にはならないからである。[114]これは単に本人の希望を示すためのものである。[114]臓器提供が行われるには、家族が手続きに同意しなければならない。[114] [115]
2006年の法案では、人々が臓器提供について十分な情報を得た上で同意し、法的拘束力のある希望を明確に表明できる臓器提供登録簿の設置が提案された。[116]しかし、この法案は可決されず、一部の医師からは、たとえ本人が臓器提供に明示的に同意していたとしても、悲しんでいる家族が反対した場合は臓器提供を行わないだろうと非難する声が上がった。[117]
ニュージーランドの先住民も臓器提供について強い意見を持っている。多くのマオリ族は、死体が完全な状態でなければならないという文化的必要性から、臓器提供は道徳的に受け入れられないと考えている。 [118]しかし、普遍的に認められた文化的権威がないため、臓器提供に関する単一の見解がマオリ族の間で普遍的に受け入れられているわけではない。[118]しかし、透析を受けている人口の中でマオリ族が過剰に代表されているにもかかわらず、彼らは他のニュージーランド人よりも腎臓移植を受け入れる可能性が低い。[118]
韓国
韓国では、2006年に臓器移植法が施行され、脳死ドナーの遺族に4,500ドル相当の金銭的インセンティブが支給されるようになった。この報酬は慰めと葬儀費用や病院代への補償を目的としている。[119] [120]
スリランカ
スリランカにおける臓器提供は、1987年人体組織移植法第48号によって承認された。1961年に設立された非政府組織であるスリランカ眼球提供協会は、57か国の患者に角膜移植用に6万個以上の角膜を提供してきた。同協会は世界への人眼の主要な供給元の一つであり、年間約3,000個の角膜を供給している。[121]
イギリス
ウェールズ
2015年12月、ウェールズ政府が可決した「ウェールズ人体移植法2013」により、英国で初めてオプトアウトの臓器提供登録が可能になった。この法律は「同意とみなされる」もので、登録でオプトアウトしない限り、すべての国民は臓器提供に異議がないものとみなされる。[122]
イングランド
2019年臓器提供（みなし同意）法は、 2020年5月に施行され、マックスとキーラの法としても知られるイングランドでのオプトアウト臓器提供を確立しました。これは、イングランドの成人がオプトアウトを選択するか除外されない限り、自動的に潜在的なドナーとみなされることを意味します。[123]
スコットランド
2019年のスコットランド人体組織（認可）法により、 2021年3月にスコットランドでオプトアウト臓器提供が認められた。[50] [124]
北アイルランド
2022年の臓器・組織提供（みなし同意）法（北アイルランド）は、2023年にオプトアウト臓器提供を確立した。[51]
依存関係
ジャージー島では、2016年の能力と自己決定（ジャージー島）法により、2019年7月1日にオプトアウト登録簿が設立されました。[125] [126]
ガーンジー島では、2020年の「ヒト組織および移植（ガーンジー島管轄区）法」により、2023年にオプトアウト臓器提供が認められることになった。[127]
マン島では、2021年ヒト組織・臓器提供法にオプトアウト臓器提供を規定する条項があるが、まだ施行されていない。[128]
アメリカ合衆国
臓器を必要とする12万1000人以上が、米国政府の待機リストに載っている。[129]米国内でのこの危機は、平均して年間3万件の移植手術しか行われていないため、急速に拡大している。毎年8000人以上が臓器提供の不足で死亡しており、平均すると1日22人である。[130] [41] 1988年から2006年の間に移植件数は2倍になったが、臓器を待つ患者の数は6倍に増加した。[131]
過去には、臓器の需要を減らすために推定同意が推奨された。 1987年の統一解剖学的贈与法はいくつかの州で採用され、検死官が死体の臓器や組織が提供可能かどうかを決定することを許可した。1980年代までに、いくつかの州は、特定の組織や臓器のみの採取と提供を許可する、すべてを許可する、家族の同意なしには許可しないなど、さまざまな法律を採用した。2006年に統一解剖学的贈与法が改訂されたとき、推定同意の考え方は放棄された。今日、米国では、臓器提供は家族または提供者自身の同意がある場合にのみ行われている。[132]
ほとんどの州では、居住者は陸運輸局を通じて臓器提供者として登録できます。登録されたドナーにとって、運転免許証は法的ドナーカードの役割を果たします。米国居住者は、Donate Life America が管理する全国登録を通じて臓器、眼球、組織のドナーとして登録することもできます。全国ウェブサイトは RegisterMe.org です。全国登録では、居住者がログインとパスワードを作成し、臓器ごとにドナーの選択を編集できます。最も一般的な移植は、心臓、肺、肝臓、腎臓、膵臓、小腸の 6 つの臓器のみで構成されています。1 人の健康なドナーが、2 つの肺と 2 つの腎臓を別々に使用して、移植によって最大 8 人の命を救うことができます。移植に最も必要な臓器は腎臓です。高血圧 (HTN) または高血圧と糖尿病の発生率が高く、末期腎不全につながる可能性があるためです。
経済学者のアレックス・タバロック氏によると、臓器不足により、いわゆる拡張基準臓器、つまり以前は移植に適さないと考えられていた臓器の使用が増加しているという。[107]メリーランド大学医学部で腎臓移植を受けた5人の患者が、癌性または良性の腫瘍を発症し、切除する必要に迫られた。主任外科医のマイケル・フェラン博士は、「死亡したドナーからの臓器が不足し続け、移植を待つ間に死亡するリスクが高いため、5人のドナーとレシピエントが手術を強行した」と説明した。[107]アメリカ腎臓基金などのいくつかの組織は、米国でオプトアウト臓器提供を推進している。[133]
ドナー休暇法
連邦政府行政機関の職員は、病気休暇と年次休暇に加えて、臓器提供のために30日間の有給休暇を取得する権利がある。[134] 32の州（アラバマ、コネチカット、フロリダ、ケンタッキー、メイン、ミシガン、モンタナ、ネブラスカ、ネバダ、ニューハンプシャー、ニュージャージー、ノースカロライナ、ペンシルベニア、ロードアイランド、サウスダコタ、テネシー、バーモント、ワイオミングを除く）とコロンビア特別区も、州職員に有給休暇を提供している。[135] 5つの州（カリフォルニア州、ハワイ州、ルイジアナ州、ミネソタ州、オレゴン州）では、特定の民間雇用主に対し、従業員が臓器や骨髄を提供する場合に有給休暇を与えることを義務付けており、他の7つの州（アーカンソー州、コネチカット州、メイン州、ネブラスカ州、ニューヨーク州、サウスカロライナ州、ウェストバージニア州）では、雇用主に対し、臓器や骨髄の提供に対する無給休暇を与えることを義務付けるか、または雇用主に休暇を与えることを奨励している。[135]
米国下院の法案、生体ドナー保護法案（2016年に提出され、2017年に再提出された[136]）は、1993年の家族および医療休暇法を改正し、臓器提供者に同法に基づく休暇を与えるものである。この法案が成立すれば、この新法は「適格な従業員」の臓器提供者に12か月間に最大12週間の休暇を認めることになる。[137] [138]
税制優遇措置
米国の19の州とコロンビア特別区は、臓器提供に対して税制優遇措置を設けている。[135]最も寛大な州の税制優遇措置はユタ州の税額控除で、臓器または組織の提供に関連する未払い費用（交通費、宿泊費、休業賃金、医療費）を最大1万ドルまでカバーする。[135] アイダホ州（未払い費用の最大5,000ドル）とルイジアナ州（未払い費用の72%の最大7,500ドル）もドナー税額控除を設けている。[135] アーカンソー州、コロンビア特別区、ルイジアナ州、ペンシルベニア州は、臓器提供のために休暇を取る従業員に支払われる賃金について雇用主に税額控除を設けている。[135] 13の州（アーカンソー州、ジョージア州、アイオワ州、マサチューセッツ州、ミシシッピ州、ニューメキシコ州、ニューヨーク州、ノースダコタ州、オハイオ州、オクラホマ州、ロードアイランド州、ウィスコンシン州）では、未払い費用の最大10,000ドルに対する税控除があり、カンザス州とバージニア州では、未払い費用の最大5,000ドルに対する税控除があります。[135]
各州は、 1984年国家臓器移植法の遵守を確実にするために、臓器提供に関連する未払い費用に税制優遇措置を集中させてきた。[139]国家臓器移植法は、「人間の移植に使用するために、いかなる者も故意に人間の臓器を有償で取得、受領、またはその他の方法で譲渡すること」を禁止している。 [140]しかし、国家臓器移植法は、「臓器提供者が臓器提供に関連して被った旅費、住居費、および賃金損失」を「有償」の定義から除外している。[140]
所得税控除は税制優遇措置を提供する好ましい方法であるが、一部の評論家は、こうした優遇措置は裕福な寄付者に不釣り合いな利益をもたらすと懸念している。[141 ]一方、税額控除は、優遇措置の税引き後の利益が寄付者の限界税率に結びついていないため、より公平であると認識されている。[141]
臓器提供に関しては、死亡した臓器提供者の家族への税額控除（同意を促すため）、潜在的な提供者間の税の公平性を高めるための還付可能な税額控除（勤労所得控除に類似）、および血液や臓器の提供に対する慈善控除など、追加の税制優遇措置が提案されている。[142]
その他の金銭的インセンティブ
前述のように、1984年の国家臓器移植法では、米国では臓器提供に対する金銭的インセンティブを与えることは違法である。[143]しかし、潜在的な生体ドナーに対して固定の支払いを提供することについては議論されてきた。1988年、イランでは規制された有償臓器提供が導入され、その結果、腎臓移植の待機リストが削除された。有償臓器提供の批判者は、貧困層や脆弱層が移植ツーリズムの影響を受けやすくなると主張する。移植のための旅行は、臓器、ドナー、レシピエント、または移植専門家の移動が国境を越えて行われ、臓器売買や移植の商業主義が関与する場合、移植ツーリズムになる。発展途上国の貧困層や十分な医療を受けていない人々は、旅行して臓器を購入する余裕のある「移植ツーリスト」にとって主要な臓器供給源となっているため、移植ツーリズムの悪影響に対して特に脆弱である。[144]
1994年、ペンシルバニア州で、臓器提供者の家族に宿泊費と食費として300ドル、葬儀費用として3,000ドルを支払うことを提案する法律が可決された。このプログラムの開発には8年かかり、この種のものとしては初めてのものである。全国の調達責任者と外科医は、ペンシルバニア州のプログラムの結果を待っている。[145]この給付金に申し込んだ家族は少なくとも19ある。しかし、このプログラムの調査により、集められたお金が家族を支援するために使われているかどうかが懸念されている。[146]それでも、死後の臓器提供を促す葬儀補助金は、専門家や一般の人々からも支持されている。なぜなら、そのインセンティブは、亡くなったドナーを敬う、自発性を維持するなど、より倫理的な価値を提示し、臓器提供の意欲を高める可能性があるからだ。[147] [119]
全米腎臓財団などの一部の組織は、臓器提供に関連する金銭的インセンティブに反対し、「臓器提供と引き換えに直接的または間接的な経済的利益を提供することは、社会としての私たちの価値観に反する」と主張している。[148] 1つの議論は、それが貧困層に不釣り合いな影響を与えるというものである。[149] 300～3,000ドルの報奨金は、提供されるインセンティブを重要視しない可能性のある富裕層とは対照的に、貧困層にとってはインセンティブとして機能する可能性がある。全米腎臓財団は、このペンシルベニア州の法律のような金銭的インセンティブは人間の尊厳を損なうと指摘している。[148]
生命倫理の問題
義務論的
義務論的問題は、人が行動を起こす倫理的義務または責任があるかどうかに関する問題である。世界中のほぼすべての学者と社会は、病気の人に自発的に臓器を提供することは倫理的に許容されることに同意している。ほぼすべての学者が臓器提供を奨励しているが、すべての人が死後に臓器を提供することが倫理的に義務付けられていると考える学者は少数である。同様に、ほぼすべての宗教は、コミュニティに大きな利益をもたらす慈善行為として自発的な臓器提供を支持している。エホバの証人や神道などの特定の小規模な信仰は、宗教的教えに基づいて臓器提供に反対している。エホバの証人にとって、この反対は絶対的であるが、神道の学者の間では柔軟性が高まっている。ロマの人々はまた、宗教的見解そのものではなく、一般的な精神的信念に基づいて臓器提供に反対することが多い。[150]患者の自律性、リビングウィル、後見をめぐる問題により、非自発的な臓器提供はほとんど不可能になっている。
義務論的倫理学の観点から見ると、臓器提供の道徳性を取り巻く主要な問題は、本質的に意味論的なものである。生命、死、人間、身体の定義をめぐる議論は続いている。例えば、脳死患者を人工的に生かして臓器提供用に保存すべきかどうかは、臨床生命倫理学における継続的な問題である。さらに、たとえ臓器が自発的に提供されたとしても、臓器提供は自傷行為に当たると主張する者もいる[誰? ] 。 [151]
さらに、クローン技術を利用して、レシピエントと同一の遺伝子型を持つ臓器を作製することは、特に臓器獲得のために破壊されるという明確な目的のために人間全体が生み出される可能性があることを考えると、議論の余地のあるトピックです。このようなクローン臓器の利点は、移植拒絶の可能性がゼロになることですが、クローンの作成と殺害に伴う倫理的問題がこれらの利点を上回る可能性があります。ただし、将来的には、クローン幹細胞を使用して、新しい人間を作成せずに新しい臓器を成長させることが可能になるかもしれません。
移植という比較的新しい分野が議論を再び活発化させている。異種移植、つまり動物（通常は豚）の臓器を人間の体内に移植することは、多くの倫理的問題を排除すると期待されるが、一方でそれ自体が多くの倫理的問題を生み出す。[152]異種移植は臓器の供給を大幅に増やすと期待されるが、臓器移植拒絶の脅威と異種動物感染症のリスク、そしてこの考えに対する一般的な忌避感により、この技術の機能性は低下している。一部の動物愛護団体は、臓器提供のために動物を犠牲にすることに反対し、それを禁止するキャンペーンを開始している。[153]
目的論的
目的論的または功利主義的な観点からすると、「闇市場での臓器提供」の道徳的地位は手段ではなく目的に依存します。[要出典]臓器を提供する人々は貧困であることが多く[要出典]、闇市場で臓器を購入できる人々は通常裕福であるため[要出典]、取引には不均衡があるように見えます。多くの場合、臓器を必要とする人々は、不確定な期間、 合法的な臓器の待機リストに載せられ、待機リストに載ったまま亡くなる人も多くいます。
臓器提供は、社会的観点からも、急速に重要な生命倫理の問題になりつつある。先進国のほとんどが臓器移植を監督する法的制度を有しているが、需要が供給をはるかに上回っているのが実情である。その結果、しばしば移植ツーリズムと呼ばれる闇市場の傾向が生まれている。 [要出典]問題は重大かつ議論を呼ぶ。一方では、臓器を買う余裕のある者が、臓器を売るほど切羽詰まった人々を搾取していると主張する人々がいる。多くの人は、これが富裕層と貧困層の間の地位の不平等の拡大につながると指摘する。他方では、切羽詰まった人々が臓器を売ることを認めるべきであり、そうすることを妨げることは彼らの貧困状態を助長するだけだと主張する人々がいる。さらに、臓器売買に賛成する人々は、道徳的に死よりも搾取のほうが好ましいと考えており、選択が一方では抽象的な正義の概念、他方では命を救うことができる死にゆく人の間にある限り、臓器売買は合法化されるべきである。対照的に、生体ドナーに対して術後および術後5年間に実施された調査では、大多数のドナーが手術を非常に後悔しており、手術を繰り返す機会があれば行わないと答えていることが明らかになった。[154]さらに、多くの研究参加者が手術後に経済状況が明らかに悪化したと報告した。[155]これらの研究は、臓器売買がすでに合法化されている国で腎臓を売った人々だけを対象とした。
臓器の闇市場の結果として、臓器窃盗事件やその疑いが数多く発生しており[156] [157]、臓器窃盗を目的とした殺人も含まれている[158] [159] 。臓器の合法市場を支持する人々は、現在の臓器売買の闇市場の性質がこのような悲劇を許しており、市場を規制することでこのような悲劇を防ぐことができると主張する。反対派は、そのような市場は、盗んだ臓器が合法であると主張しやすくすることで犯罪者を助長すると主張する。
臓器売買の合法化には、それ自身の正義感も伴う。[要出典]闇市場での取引が続くと、需要側にさらなる格差が生じる。つまり、そのような臓器を購入できるのは富裕層だけである。国際的な臓器売買の合法化は、供給の増加につながり、価格が下がるため、最富裕層以外の人々もそのような臓器を購入できるようになる可能性がある。
搾取に関する議論は、一般的に次の 2 つの主な領域から生じます。
- 肉体的搾取は、問題の手術がかなり危険であり、第三世界の病院や「裏通り」で行われるため、さらに危険であることを示唆している。しかし、問題の手術が安全に行われるのであれば、ドナーにとっての脅威はほとんどない。
- 経済的搾取は、ドナー（特にインド亜大陸とアフリカ）への支払いが不十分であることを示唆している。合法的および闇市場の両方で臓器を売った人の話では、一般的に、その価格は150ドルから5,000ドルの間だが、これは現地の法律、ドナーの供給、移植手術の範囲による。[160] [161] [162]インドのチェンナイには臓器の闇市場が存在することが知られており、研究では平均販売価格が1,000ドルを少し超えるとされている。[155]また、手術後にドナーが約束された支払いを拒否されたという話も数多くある。[163]
「新しいカニバリズム」は、1998年に人類学者ナンシー・シェパー＝ヒューズがニュー・インターナショナリスト誌に寄稿した記事で作った造語である。彼女の主張は、実際の搾取は倫理的な失敗であり、人間的搾取であり、貧しい人々を富裕層の延命に利用できる臓器源とみなす行為であるというものである。[164]
寄付の増加につながる経済的要因は、インドやアフリカなどの地域に限らず、米国でも現れている。2000年代に起きた住宅や退職貯蓄などの投資の実質価値の低下と相まって葬儀費用が増加し、葬儀費用が削減または免除される制度を利用する国民が増加したと言われている。[165]
脳死と心臓死
脳死は法的には死亡となるが、心臓は鼓動を続け、人工呼吸器が取り付けられているため、一定期間は他のすべての重要臓器は生存し、機能し続ける。生物学的な意味で完全には死亡していないが脳死と診断された患者は、十分な時間が経過すると、通常、体内に毒素や老廃物が蓄積し始める。このようにして、臓器は最終的に凝固障害、体液または電解質と栄養素の不均衡により機能不全に陥り、機能不全に陥ることもある。したがって、臓器は通常、一定期間までしか持続可能で、許容可能な使用には至らない。これは、患者の維持管理の質、併存疾患、医療チームのスキル、施設の質などの要因によって左右される可能性がある。[166] [信頼できない医療情報源?大きな論点は、患者がまだ生物学的に完全に死んでいない場合に移植がそもそも許可されるべきかどうか、また、脳死が受け入れられる場合、患者の脳全体が死んでいる必要があるのか、それとも、法的、倫理的、道徳的な目的のためには脳の特定の部分の死で十分なのか、という点である 。
臓器移植のための臓器提供のほとんどは、脳死の状況で行われます。しかし、日本ではこれは難しい問題であり、臓器提供希望者は脳死または心臓死のいずれかを指定することができます。日本の臓器移植を参照してください。ベルギー、フランス、オランダ、ニュージーランド、ポーランド、ポルトガル、シンガポール、スペインなどの一部の国では、システムからオプトアウトしない限り、すべての人が自動的に臓器提供者となります。その他の国では、臓器提供には家族または近親者の同意が必要です。死体提供者は、臓器が外科的に摘出されるまで人工呼吸器によるサポートを受け続けます。脳死の人が臓器提供者でない場合は、人工呼吸器と薬物によるサポートは中止され、心臓死が起こることが許可されます。
米国では、1980年代から統一死因判定法が死を脳または心臓と肺の機能の不可逆的な停止と定義しており、[167] 21世紀には心臓死後の臓器提供が桁違いに増加している。1995年には、心臓死の宣告後に臓器を提供した死者ドナーは国内で100人中1人だけだった。移植レシピエントの科学的登録によると、この数字は2008年にほぼ11%にまで増加した。[167]この増加は、「患者は心停止後5分または10分でもまだ生きている可能性がある。理論的には患者の心臓は再起動できるため、状態は可逆的であるため明らかに死んでいない」ため、「不可逆」の解釈に関する倫理的懸念を引き起こしている。[167]
ジェンダーの不平等
臓器提供者の大多数は女性である。例えば、米国では腎臓提供者の62%、肝臓提供者の53%が女性である。インドでは、腎臓提供者の74%、肝臓提供者の60.5%が女性である。また、女性の臓器移植受領者の数は男性の受領者数に比べて著しく少ない。米国では、肝臓提供者の35%、腎臓提供者の39%が女性である。インドでは、その数字はそれぞれ24%と19%である。[168]
政治問題
臓器がレシピエントにどのように分配されるかについても議論の余地がある。例えば、肝臓は再発の恐れのあるアルコール中毒者に与えるべきではないと考える人もいれば、アルコール中毒を糖尿病のような病状とみなす人もいる。[要出典]医療制度への信頼は臓器提供の成功にとって重要である。ブラジルはオプトアウト制度に切り替えたが、すでに国の医療制度に不信感を抱いていた患者をさらに遠ざけることになったため、最終的には撤回せざるを得なかった。[169]十分な資金、移植結果の改善を求める強い政治的意志、専門的な訓練、ケア、施設の存在も臓器提供率を高める。スペインが採用しているような死の広範な法的定義も、臓器がまだ良好な状態にある早い段階で医師が患者が死亡したと宣言できるようにすることで、適格なドナーのプールを増やす。臓器に対する支払いの許可または禁止は、臓器の入手可能性に影響を与える。一般に、臓器の売買ができない場所では、品質と安全性は高いが、供給が需要に追いついていない。臓器を購入できる場所では、供給が増加する。[170]
イランでは1988年に腎臓提供者に報酬を支払う制度が導入され、11年以内に移植の待機リストをクリアした世界で唯一の国となった。
— エコノミスト
健康な人間は腎臓を2つ持っているが、1つだけでも健康な生活を送ることができる。これにより、生体ドナーは、長期的なリスクをほとんどまたは全く伴わずに、必要としている人に腎臓を提供することができる。[171] [172]最も一般的な移植は近親者への移植だが、友人に腎臓を提供する人もいる。最も稀なタイプの提供は、ドナーが他人に腎臓を提供する無指向性提供である。このような腎臓提供は、これまでに数百件未満しか行われていない。近年、インターネットで利他的なドナーを探すことも、命を救う臓器を見つける方法となっている。しかし、臓器のインターネット広告は非常に物議を醸す行為であり、一部の学者は、これが従来のリストベースの割り当てシステムを弱体化させると考えている。[173]
闇市場の臓器提供
臓器の闇市場が合法化されるかどうかという問題は、もし合法化されれば、個人が臓器を売るよう強制される可能性が高くなるため、広く議論されている。さらに、たとえ規制ができたとしても、強制的に臓器を売らされる個人のほとんどは、法的保護を受けることができない可能性が高い。[174]
スペイン国立移植機構は世界で最も成功している組織の一つである（スペインは数十年にわたり臓器提供で世界をリードしてきた）[175]が、移植を必要とする人の10％が移植リストに載ったまま死亡しているため、依然として需要を満たすことができていない。[176]死体からの提供は匿名であり、通信および輸送のネットワークにより、国中での迅速な摘出と移植が可能になっている。[要出典]スペインの法律では、故人が明示的に拒否しない限り、すべての死体が臓器を提供できる。[要出典]家族が臓器提供を禁じることができるため、[要出典]慎重に訓練された医師が家族の許可を求めており、実際には米国のシステムと非常によく似ている。[177]
圧倒的多数のケースでは、移植患者の安全、適合性の不備、臓器の状態などの理由で臓器提供が不可能である。世界で最も高い臓器提供率を誇るスペインでさえ、実際の臓器提供者は人口100万人あたり35.1人しかおらず、待機リストには何百人もの患者がいる。[169]この割合は、家族に臓器提供を依頼されることがほとんどないオーストリアでは人口100万人あたり24.8人、スペインと同様に推定同意制度を採用しているフランスでは人口100万人あたり22.2人である。[要出典]
刑務所の受刑者
米国では、受刑者は臓器移植を受ける者として差別されることはなく、一般人と同等に臓器移植を受ける資格がある。1976年の米国最高裁判所の判例[178]は、受刑者への医療提供を差し控えることは「残虐かつ異常な刑罰」に当たるとの判決を下した。利用可能な臓器と受刑者の調整を行う組織であるUnited Network for Organ Sharingは、移植の適格性を判断する際に患者の受刑者としての身分を考慮しない。[179] [180] 臓器移植とその後の治療には、刑務所システムに最大100万ドルの費用がかかる可能性がある。[180] [181]受刑者が適格と判断された場合、州は臓器移植に伴う高額な費用を回避するために、人道的早期釈放を認める場合がある。[180]しかし、臓器移植は、機能不全の臓器を持つ受刑者に必要な透析やその他の延命治療に関連する刑務所システムの費用を大幅に節約できる可能性がある。たとえば、腎臓移植の推定費用は約111,000ドルである。[182]囚人の透析治療には刑務所で年間12万ドルの費用がかかると推定されている。[183]
臓器提供が不足しているため、移植を待っている人の数は、利用可能な臓器の数よりも多い。囚人が臓器を受け取った場合、次の臓器が利用可能になるまで待っている間に他の誰かが亡くなる可能性が高い。この倫理的ジレンマに対する回答として、暴力犯罪歴があり、他人の基本的権利を侵害した重罪犯は、臓器移植を受ける権利を失っているとされているが、「無実の人が暴力犯罪で誤って有罪判決を受け、臓器移植を拒否される可能性を最小限に抑えるために、司法制度を改革する必要がある」と指摘されている。[184]
刑務所では通常、受刑者が近親者以外に臓器を提供することは認められていない。受刑者の臓器提供を禁じる法律はないが、1990年代初頭から、臓器移植コミュニティは、刑務所の感染症リスクが高い環境を懸念して、受刑者の臓器の使用を控えるようにしている。[185]医師や倫理学者も、自由で強制のない環境では、特に参加の誘因が与えられている場合は、受刑者は手術に同意できないため、この考えを批判している。[ 186 ]しかし、感染症をより安全に排除するための現代の検査の進歩と、参加の誘因が提供されないことを保証することで、受刑者は一般的な医療処置に同意できるのと同様に、臓器提供に自発的に同意できるようになったと主張する人もいる。慎重な安全対策と、米国に200万人を超える受刑者がいることから、受刑者は米国の臓器不足を軽減する解決策を提供できると彼らは考えている[187]。
囚人の参加率は低すぎて効果は期待できないと主張する者もいるが、アリゾナ州で元マリコパ郡保安官 ジョー・アルパイオ氏が始めたプログラムでは、囚人に心臓やその他の臓器の提供を自主的に申し込むよう奨励している。[188] 2015年時点で、参加者は16,500人を超えている。[189] [190]同様の取り組みは米国の他の州でも開始されている。2013年、ユタ州は囚人が死亡時に臓器提供を申し込むことを認めた最初の州となった。[191]
宗教的見解
さまざまな宗教があり、それぞれ異なる見解を持っています。イスラム教はこの問題に関して相反する見解を持っており、半数はそれが宗教に反すると考えています。イスラム教徒は必要なときに医療を求めるよう命じられており、命を救うことはイスラム教の非常に重要な要素です。キリスト教は臓器提供に関して寛容であり、それは生命への奉仕であると信じている。[192]
すべての主要宗教は、功利主義的理由（すなわち、命を救う能力があるため）または義務論的理由（例えば、個々の信者が自分で決定する権利）のいずれかで、少なくとも何らかの形で臓器提供を受け入れている。[要出典]ローマカトリック教会を含むほとんどの宗教は、臓器提供が慈善行為であり、命を救う手段を提供するという理由で臓器提供を支持している。ある宗教グループ、ジーザス・クリスチャンは、メンバーの半数以上が利他的に腎臓を提供したため、「腎臓カルト」として知られるようになった。ジーザス・クリスチャンは、利他的な腎臓提供は「他の人にしてもらいたいことを、その人にしてあげる」素晴らしい方法であると主張している。[194]一部の宗教は、提供される臓器の種類や臓器の採取および移植の方法に一定の制限を課している。[195]例えば、エホバの証人は、ヘブライ語聖書/キリスト教の旧約聖書が輸血を禁じていると解釈しているため、臓器から血液を抜くことを要求しています。 [196]また、イスラム教徒は、臓器提供者が事前に書面による同意を与えていることを要求しています。[196]臓器移植や臓器提供に反対するグループもいくつかあります。特に、神道[197]やロマ人などがこれに該当します。[196]
正統派ユダヤ教では、臓器提供者がユダヤ法の定義に従って死亡している限り、命を救うのであれば臓器提供は義務であると考えている。[196]正統派ユダヤ教と非正統派ユダヤ教のどちらにおいても、不可逆的な心拍停止の場合、臓器提供は許可されるというのが多数派の見解である。場合によっては、ラビの権威者は臓器提供が義務であると考えるが、少数派の意見では生体臓器の提供は禁じられている。[198]
臓器不足
臓器の需要は、世界中で臓器提供者の数を大幅に上回っています。臓器提供の待機リストに載っている潜在的なレシピエントの数は、臓器提供者の数よりも多いのです。[199]特に、透析技術の大きな進歩により、末期腎不全（ESRD）の患者は、かつてないほど長く生きられるようになりました。[200]これらの患者は以前ほど早くは死ななくなり、高齢化や社会における高血圧や糖尿病の蔓延により腎不全が増加するため、特に腎臓に対する需要は毎年増加しています。[201]
2014年3月現在[アップデート]、米国では約121,600人が待機リストに登録されていますが、そのうち約3分の1の患者は活動しておらず、臓器提供を受けることができていません。[202] [203]臓器の待機時間と成功率は、需要と手順の難しさにより、臓器ごとに大幅に異なります。2007年の時点で[アップデート]、臓器移植を必要とする患者の4分の3は腎臓を待っており、[204]そのため腎臓の待機時間は非常に長くなっています。Gift of Life Donor ProgramのWebサイトに記載されているように、最終的に臓器を受け取った患者の平均待機期間は、心臓または肺の場合は4か月でしたが、腎臓の場合は18か月、膵臓の場合は18～24か月でした。これは、これらの臓器の需要が供給を大幅に上回っているためです。[205]自動運転車の普及がこの問題を悪化させる可能性がある。米国では臓器提供の13％が自動車事故の被害者からのものであり、自動運転車は自動車事故の頻度を減らすと予測されている。[206]
オーストラリアでは、100万人あたり10.8件の移植が行われており、[207]スペインの約3分の1である。西オーストラリア州のライオンズ眼科研究所にはライオンズ眼バンクがある。このバンクは1986年に設立され、移植用の眼組織の収集、処理、配布を調整している。ライオンズ眼バンクは、角膜移植手術を必要とする患者の順番待ちリストも管理している。毎年約100個の角膜がバンクから移植用に提供されているが、角膜の順番待ちリストはまだある。[208]「経済学者にとって、これは悲惨な結果をもたらす基本的な供給と需要のギャップである。」[209]この不足に対処するためのアプローチには以下が含まれる。
- 臓器提供者の登録と「一次的同意」法は、臓器提供の決定の負担を法定近親者から取り除くために導入された。イリノイ州は2006年に「義務的選択」政策を採用し、運転免許証登録者に「臓器提供者になりたいですか？」という質問に答えることを義務付けた。イリノイ州の登録率は60％で、全国平均の38％を大きく上回っている。[210]登録フォームに質問を追加することで発生する追加コストはわずかである。
- ドナー登録に対する金銭的インセンティブ。一部の経済学者は臓器売買の許可まで主張している。ニューヨークタイムズ紙は「ゲイリー・ベッカーとフリオ・ホルヘ・エリアスは最近の論文[211]で『金銭的インセンティブは移植用臓器の供給を十分に増やし、臓器市場の非常に長い待ち行列と、待っている人々の苦しみや死をなくし、移植手術の総費用を12%以上増やすことはないだろう』と主張した」と報じた。 [209]イランは腎臓の売買を許可しており、順番待ちリストはない。[212] 臓器先物は直接的または間接的な報酬を通じて臓器提供を奨励するために提案されている。このような提案に対する主な反論は道徳的なものであり、記事が指摘しているように、多くの人がそのような提案を不快に感じている。[209]全米腎臓財団は「臓器提供と引き換えに直接的または間接的な経済的利益を提供することは、社会としての私たちの価値観に反する。恣意的に、あるいは市場原理を通じて、人体または体の一部に金銭的価値を割り当てようとするいかなる試みも、人間の尊厳を損なう」と述べている。[213]
- オプトアウトシステム（「異議解決」）では、臓器提供の対象となるために特定の行動をとるのではなく、臓器提供から除外されるために特定の行動をとる必要がある。このモデルは、登録率がオプトインシステムを採用しているドイツの8倍であるオーストリアなど、いくつかのヨーロッパ諸国で採用されている。[210]
- 社会的インセンティブ プログラムでは、メンバーは法的契約に署名し、自分の臓器を移植待機リストに載っている他のメンバーに優先的に提供する。このモデルを使用している民間組織の歴史的な例としては、LifeSharers がある。LifeSharers は参加が無料で、メンバーは臓器への優先アクセスを許可する文書に署名することに同意している。[214]「[臓器相互保険プールの] 提案は簡単にまとめられる。個人が死亡した場合に自分の臓器を保険プールの他のメンバーに提供することに同意すれば、必要な移植の優先権が与えられる。…[この提案の] 主な目的は、移植可能な臓器の供給を増やし、より多くの命を救い、改善することである。」[215]
- 緩和ケアを受けているより多くの人々にドナーになることを奨励する。研究者は、緩和ケアを受けている患者の46％が適格であるが、眼球提供を検討するよう勧められるのはわずか4％であると示唆している。[216] [217]
- 技術の進歩により、これまで拒絶されていたドナーの利用が可能になった。例えば、C型肝炎は、臓器移植を受けた患者に移植され、治療される可能性がある。[218]
病院では、臓器ネットワークの代表者が患者の記録を定期的にスクリーニングし、死亡の直前に潜在的なドナーを特定しています。[219]多くの場合、臓器提供の代表者は、スクリーニング検査（血液型検査など）や臓器保存薬（血圧薬など）を要求し、移植に適しているかどうかが判断され、家族の同意（必要な場合）が得られるまで、潜在的なドナーの臓器を生存可能な状態に保ちます。[219]この慣行により、感染症やその他の原因で不適格な潜在的なドナーが死亡する前に考慮から外されるため、移植の効率が向上し、回避可能な臓器の喪失が減少します。[219]また、不適格なドナーの家族に臓器提供について話し合う機会がないため、間接的に家族にも利益をもたらす可能性があります。[219]
医師や患者は、脳腫瘍で亡くなった人の臓器を受け入れることに躊躇することがあります。しかし、英国の臓器提供者登録の分析では、高悪性度腫瘍の人を含む750件以上の臓器提供において、がんの伝染の証拠は見つかりませんでした。これは、脳腫瘍で亡くなった人の臓器の利用を増やしても安全である可能性を示唆しており、臓器不足の軽減に役立つ可能性があります。[220] [221]
分布
米国には、国内の臓器の調達と分配を管理する 2 つの機関があります。全米臓器共有ネットワークと臓器調達・移植ネットワーク (OPTN) は、調達と分配の倫理と基準に関して臓器調達組織 (OPO) を規制しています。OPO は、指定サービス地域 (DSA) 内での臓器の評価、調達、割り当てを担当する非営利団体です。ドナーが評価され、同意が得られたら、臓器の暫定割り当てが開始されます。UNOS は、患者がリストされた基準に基づいて、適切なレシピエントのドナー固有の一致リストを自動的に生成するコンピュータ プログラムを開発しました。OPO のコーディネーターは、ドナー情報をプログラムに入力し、それぞれのリストを実行します。潜在的なレシピエントへの臓器の提供は、潜在的な臓器を知らせるために移植センターに対して行われます。外科医はドナー情報を評価し、レシピエントに対する医学的適合性を暫定的に判断します。分配は臓器によって若干異なりますが、基本的に非常によく似ています。リストが生成される際には、多くの要因が考慮されます。これらの要因には、移植センターからドナー病院までの距離、血液型、医療上の緊急性、待機時間、ドナーのサイズ、組織型などがあります。心臓移植レシピエントの場合、医療上の緊急性はレシピエントの「ステータス」（ステータス 1A、1B、ステータス 2）で示されます。肺は、臨床的必要性の緊急性と移植による利益の可能性に基づいて決定されるレシピエントの肺割り当てスコア（LAS）に基づいて割り当てられます。肝臓は、ステータス システムと MELD/PELD スコア（末期肝疾患/小児末期肝疾患モデル）の両方を使用して割り当てられます。腎臓と膵臓のリストは、場所、血液型、ヒト白血球抗原（HLA）型、待機時間に基づいています。腎臓または膵臓のレシピエントがドナー HLA に対する直接抗体を持っていない場合、一致は 0 ABDR 不一致またはゼロ抗原不一致と呼ばれます。ミスマッチがゼロの臓器は拒絶反応率が低く、レシピエントは免疫抑制剤の投与量を減らすことができます。ミスマッチがゼロの臓器は移植片の生存率が高いため、場所や待機時間に関係なく、これらのレシピエントは優先されます。UNOS は、ミスマッチがゼロであるために DSA から送り出される臓器のバランスを取るために「ペイバック」システムを導入しています。
移植センターの場所は、冷虚血時間（CIT）の影響により、ドナー病院に対して優先されます。臓器がドナーから摘出されると、血液は血管を灌流しなくなり、細胞が酸素不足（虚血）になり始めます。各臓器は異なる虚血時間を許容します。心臓と肺は回復後4～6時間、肝臓は約8～10時間、膵臓は約15時間以内に移植する必要があり、腎臓は虚血に対して最も耐性があります。[要出典]氷で包装された腎臓は、回復後24～36時間で正常に移植できます。腎臓保存の進歩により、虚血による移植機能遅延（DGF）を防ぐために腎臓血管に冷保存液を送り込む装置が生まれました。腎臓ポンプと呼ばれることが多い灌流装置は、腎臓の移植片生存期間を回復後36～48時間に延長できます。最近、臓器を回収するために調達チームが移動できる距離を増やす取り組みの一環として、心臓や肺用の同様の装置が開発されました。
自殺
自殺した人の臓器提供率は平均より高い。その理由の一つは家族や親族の否定的反応や拒否率が低いことだが、その理由はまだ明らかにされていない。[222]また、自殺した人の臓器提供同意率は平均より高い。[223]
自殺未遂は脳死の一般的な原因（3.8%）であり、主に若い男性に多い。[222]このグループでは、他の死因と比較して臓器提供がより一般的である。脳死は法的には死につながる可能性があるが、心臓はまだ動いており、機械的人工呼吸器によって他のすべての重要な臓器は完全に生存し機能し続ける可能性があり、[166]臓器移植の最適な機会を提供する。
論争
2008年、カリフォルニア州の移植外科医フータン・ルーズロクは、副腎白質ジストロフィーと不可逆的な脳損傷を患う男性の死を早めるために、移植用の臓器を入手するために過剰な量のモルヒネと鎮静剤を処方したとして、成人の被扶養者虐待の罪で起訴された。 [224]ルーズロクに対するこの訴訟は、米国で移植外科医に対する初の刑事訴訟となり、彼は無罪となった。さらに、ルーズロクはこの事件に起因する名誉毀損で訴訟を起こし、勝訴した。 [225]
カリフォルニア州エマニュエル医療センターの神経科医ナーゲス・パズーキ氏は、臓器調達組織の代表者が、適切な検査が行われる前に患者を脳死と宣告するよう彼女に迫ったと述べた。[219] 1999年9月、eBayは「機能する人間の腎臓1個」のオークションをブロックした。このオークションは最高入札額570万ドルに達した。米国連邦法の下では、eBayは人間の臓器の販売を目的としたオークションを却下する義務があり、最高5年の懲役と5万ドルの罰金が科せられる。[226]
2008 年 6 月 27 日、インドネシア人のスライマン・ダマニク (26 歳) は、シンガポールの裁判所で、 CK タンの会長タン・ウィー・ソン (55 歳) に 1 億 5000 万ルピア(17,000 米ドル)で腎臓を売った罪を認めた。移植倫理委員会は生体ドナーによる腎臓移植を承認しなければならない。臓器売買は、シンガポールおよび他の多くの国で禁止されている。「十分な情報に基づいて選択できず、潜在的な医療リスクに苦しむ貧困で社会的に恵まれないドナー」の搾取を防ぐためである。[この引用には出典が必要]もう一人の被告人トニ (27 歳) は、3 月にインドネシア人の患者に腎臓を提供し、自分が患者の養子であると主張し、1 億 8600 万ルピア (21,000 米ドル) を受け取った。[出典が必要]
公共広告
臓器提供のマーケティングは、臓器提供の必要性を強調することと、強引になりすぎないことの間で微妙なバランスを取らなければなりません。[227]マーケティング担当者が強引すぎると、メッセージのターゲットは要求に対して防御的に反応します。心理的リアクタンス理論によると、人は自由が脅かされていると感じ、自由を回復するために反応します。アシュリー・アンカーによると、輸送理論の使用は、マーケティングの試みによるターゲットの反応にプラスの効果をもたらします。[227]公共広告が受信者に焦点を当てたメッセージを使用すると、潜在的なドナーが潜在的な受信者に共感を抱くため、ターゲットはより輸送されます。
臓器提供についての認識が高まると、臓器提供に対する社会的支援が高まり、結果として臓器提供登録も増加する。大学生の臓器提供に対する認識を高めることから始め、臓器提供に対する社会的支援を増やすことで、臓器提供者として登録する可能性が高まるだろう。[228]
アメリカ保健省はウィスコンシン大学病院による研究に資金を提供し、ソーシャルメディアを通じて大学関係者やその家族、友人に働きかけることで、臓器提供の認知度と登録者数を増やす取り組みを強化した。[229]研究の結果、ソーシャルメディアを通じて支援と認知度を高めることで臓器提供が20%増加したことが示された。[229]
参照
- オーストラリア臓器提供者登録
- イスラエルにおける臓器移植
- 中国における臓器移植
- モハン財団
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外部リンク
- 国立衛生研究所の臓器提供に関する MedLine
- インドにおける臓器提供
- NHS臓器移植（英国）
- OrganDonor.gov (米国)
- 死刑執行後の臓器提供のためのポータル
- 全国臓器提供者ネットワークのポータル
- 人体組織の提供 – NPRニュース調査
- 臓器および組織の提供について、すべての看護師が知っておくべきことを www.RN.org で学ぶ
