回旋筋腱板

棘上筋は水平方向に帯状に広がり、上腕骨大結節の上関節面に付着する。大結節は上腕骨頭の最も外側の構造として突出している。その内側には、上腕骨頭の小結節がある。肩甲下筋の起始部は肩甲骨の深層にあるため、回旋筋腱板の他の起始部とは区別される。

これらの筋肉の4 つの腱が集まって回旋筋腱板を形成します。これらの腱の付着部は、関節包、烏口上腕靭帯、肩甲上腕靭帯複合体とともに、上腕骨結節 (すなわち、大結節と小結節) に付着する前に、連続したシート状に融合します。^{[ 3 ]}棘下筋と小円筋は筋腱移行部の近くで融合し、棘上筋と肩甲下筋の腱は上腕二頭筋溝の入口で上腕二頭筋腱を囲む鞘として結合します。^{[ 3 ]}回旋筋腱板断裂では、棘上筋が最も一般的に関与します。

回旋筋腱板の末端にある腱が断裂すると、痛みや腕の動きの制限が生じます。回旋筋腱板の断裂は、肩への外傷後に起こる場合もあれば、腱の「摩耗」によって起こる場合もあり、最もよく起こるのは肩峰の下にある棘上筋腱です。

回旋筋腱板損傷は、腕を頭上に繰り返し上げる動作や、強い力で腕を引っ張る動作を伴う運動でよく発生します。このような損傷は、ハンドボール選手、野球のピッチャー、ソフトボールのピッチャー、アメリカンフットボール選手（特にクォーターバック）、消防士、チアリーダー、重量挙げ選手（特にベンチプレスで極端に重い重量を扱うパワーリフター）、ラグビー選手、バレーボール選手（スイング動作のため）、水球選手、ロデオチームのローパー、砲丸投げ選手、水泳選手、ボクサー、カヤック選手、武道家、クリケットの速球投手、テニス選手（サーブ動作のため） 、ボウリングのボールの重さで腕を繰り返しスイングするテンピンボウラーなど、反復的な投球動作を伴う運動を行うアスリートによく見られます。この種の怪我は、オーケストラの指揮者、合唱団の指揮者、ドラマーにもよく見られる（これもまた、振り子運動が原因）。

4～6週間後には回復が進むにつれて、能動運動がリハビリテーションの過程に組み込まれます。能動運動では、理学療法士のサポートなしに肩関節を動かすことができるため、筋力と可動域がさらに向上します。^{[ 9 ]}能動運動には、棘上筋、棘下筋、肩甲下筋を強化するために使用される振り子運動が含まれます。^{[ 9 ]}腕を90度の角度に保った肩の外旋は、棘下筋と小円筋のコントロールと可動域を向上させるために行われる追加の運動です。さまざまな能動運動は、個々の症例に基づいて進捗が決まる3～6週間さらに行われます。^{[ 9 ]} 8～12週間後には、フリーウェイトと抵抗バンドが運動処方に組み込まれるため、筋力トレーニングの強度が上がります。^{[ 6 ]}

身体検査の精度は低い。^{[ 10 ]}ホーキンス・ケネディ検査^{[ 11 ] [ 12 ]}は、インピンジメントの検出において約80%から90%の感度を有する。棘下筋および棘上筋^{[ 13 ]}検査の特異度は80%から90%である。^{[ 10 ]}

回旋筋腱板インピンジメント症候群における肩の痛みの一般的な原因は腱炎であり、これは加齢に伴うもので、ほとんどの場合自然に治癒する状態である。^{[ 14 ]}

研究によると、低体温療法（寒冷療法）と運動療法を併用すると、単に手術を待つよりも効果的であるという中程度の証拠があり、肩峰下インピンジメント症候群の非外科的治療で最良の結果が得られることを示唆している。運動療法に参加した患者グループは、介入を受けなかった対照グループよりも、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）と鎮痛剤の使用量が有意に少なかったことがわかった。^{[ 15 ]}

回旋筋腱板間隙は肩関節内の三角形の空間で、外側は烏口上腕靭帯、内側は上関節上腕靭帯によって機能的に補強され、関節内上腕二頭筋腱が貫通しています。画像診断では、基部は烏口突起、上方は棘上筋腱、下方は肩甲下筋腱によって定義されます。癒着性関節包炎の変化は、この間隙に浮腫や線維化として見られます。この間隙の病変は、肩関節および上腕二頭筋の不安定性とも関連しています。^{[ 16 ]}癒着性関節包炎、いわゆる「凍結肩」は、術後の固定による回旋筋腱板損傷に続発することが多いです。利用可能な治療オプションには、短期的な痛みの緩和のための関節内コルチコステロイド注射、長期的な痛みの緩和のための電気療法、可動化、および自宅での運動プログラムなどがあります。^{[ 17 ]}

理学療法は痛みの管理に役立ちますが、持続的受動運動を含むプログラムを利用すると、痛みがさらに軽減されます。低強度の補助受動運動により、組織を損傷することなくわずかに伸ばすことができます^{[ 21 ]。}持続的受動運動は肩の可動域を改善し、被験者が追加の痛みを感じることなく可動域を拡大できるようにします。動きを徐々に慣らすことで、筋肉が萎縮するのを防ぎながら、日常生活動作が可能な最低限の機能レベルを維持することができます。これらの運動を行うことで、日常生活動作をさらに損なう筋肉の断裂も防ぐことができます。^{[ 21 ]}

系統的レビューとメタ分析研究によると、低～中程度の質の証拠に基づくと、徒手療法は回旋筋腱炎の患者の痛みを軽減するのに役立つ可能性がある。しかし、機能改善に関する強力な証拠はない。^{[ 22 ]}

外科的アプローチには、肩峰形成術（回旋筋腱板にかかる圧力を軽減するために骨の一部を切除する）、炎症を起こしたり腫れたりした滑液包の切除、肩峰下減圧術（腱のためのスペースを広げるために損傷した組織や骨を切除する）などがあります。^{[ 23 ]}

急性外傷性回旋筋腱板断裂により著しい筋力低下をきたしている患者には、手術が推奨される場合がある。手術は開放手術または関節鏡手術で行うことができるが、関節鏡手術の方がはるかに普及している。^{[ 23 ]}手術を選択した場合、肩関節内の最大筋力と可動域を回復するために回旋筋腱板のリハビリテーションが必要となる。^{[ 24 ]}理学療法は4つの段階を経て進行し、各段階を通して運動量を増やしていく。段階のテンポと強度は、損傷の程度と患者の活動の必要性にのみ依存する。^{[ 25 ]}最初の段階では、肩関節の固定が必要となる。損傷した肩はスリングで固定され、手術後4～6週間は肩の屈曲や腕の外転を避ける（Brewster、1993）。肩関節の動きを避けることで、断裂した腱が完全に治癒する。^{[ 24 ]}腱が完全に回復したら、受動運動を実施できます。肩の受動運動とは、理学療法士が腕を特定の位置に保ち、患者が努力することなく回旋筋腱板を操作する運動です。^{[ 26 ]}これらの運動は、回旋筋腱板内の肩甲下筋、棘上筋、棘下筋、小円筋の安定性、筋力、可動域を向上させるために使用されます。^{[ 26 ]}受動運動には、肩関節の内旋と外旋、肩の屈曲と伸展が含まれます。^{[ 26 ]}

2019年のコクラン・システマティックレビューでは、肩峰下減圧手術はプラセボ手術と比較して痛み、機能、生活の質を改善しないことが極めて高い確実性をもって判明した。^{[ 23 ]}

回旋筋腱板の痛みに悩む患者は、日常生活に整形療法を取り入れることを検討すると良いでしょう。整形療法は、肩の筋肉の可動域と筋力を回復することを目的とした運動プログラムです。 ^{[ 27 ]}患者は、痛みを管理し、回旋筋腱板の可動域を完全に回復するために、整形療法の3つの段階を経ることができます。第1段階では、軽いストレッチと受動的な全周運動を行い、さらなる痛みを防ぐために70度以上の挙上は行わないようにアドバイスされます。^{[ 27 ]}このプログラムの第2段階では、患者は回旋筋腱板の周囲の筋肉を強化する運動を実施し、第1段階で行った受動運動と組み合わせて、組織に過度の負担をかけずにストレッチを継続する必要があります。運動には腕立て伏せや肩をすくめる運動などがあり、これを数週間続けた後、日常生活の活動が徐々に患者のルーティンに追加されます。このプログラムは、いかなる種類の薬物療法や手術も必要とせず、良い代替手段となります。回旋筋腱板と上部の筋肉は、日常生活における多くの動作を担っています。動作制限を防ぐためには、適切な回復を維持し、達成する必要があり、それは簡単な動作によって行うことができます。