線維柱帯浮腫

線維柱帯浮腫
その他の名前	骨髄浮腫（BME、1988年に初めて使用された[1]）、骨髄病変（BML）
骨髄浮腫のメカニズムを示す模式図。[2]より改変。
症状	関節痛、滲出液、熱感。
種類	原発性骨髄浮腫、続発性骨髄浮腫。
原因	(二次性 BME の場合) 外傷、変性病変、炎症性病変、虚血性病変、感染性病変、代謝/内分泌病変、医原性病変。
リスク要因	性別、年齢、職業、身体的外傷の履歴、肥満、過去の骨髄損傷、免疫抑制/ホルモン治療、関連する病状。
診断方法	磁気共鳴画像法（MRI）。
鑑別診断	超音波スキャン、コンピューター断層撮影 (CT) スキャン。
処理	コア減圧、薬物治療、体外衝撃波治療（ESWT）。
薬	非ステロイド性抗炎症薬（例：イロプロスト）。

骨髄浮腫（BME）としても知られる骨梁浮腫は、骨髄の骨梁における間質液の 蓄積を説明する従来の用語です。この用語は1988年に初めて使用され、^[1]炎症による骨髄の変化を指していました。^[3]骨髄浮腫は後に骨髄病変（BML）に改名されました。これは、後の研究で、骨梁骨内の体液含有量の増加は、体液流入（すなわち浮腫）ではなく、炎症反応（例：血管新生の増加、リンパ球浸潤）によって引き起こされる可能性が高いことが示されたためです。^{[2] [4] [5]}したがって、これにより病状が骨梁骨の関節面の損傷に絞り込まれます。 ^[2]それにもかかわらず、BMEとBMLという用語は放射線学では今でも同じ意味で使用されています。^[6]

この疾患は通常、筋骨格系に影響を及ぼし、足、足首関節、膝関節、股関節を含むがこれらに限定されない下肢に一般的に発現します。 ^{[2] [7]}一般的な兆候と症状には、痛み、関節の腫れ、関節機能の制限などがあります。^[8] BMEは、原因に基づいて、原発性BMEと続発性BMEの2種類にさらに分けられます。原発性BMEは、自然発生BMEまたは骨髄浮腫症候群（BMES）とも呼ばれ、明らかな原因のない骨髄浮腫を意味します。一方、続発性BMEは、別の状態によって引き起こされる骨髄浮腫を指します。^[9]通常は磁気共鳴画像法（MRI）で診断され、超音波スキャンが補完されます。^{[2]ただし、BMEは}X線またはコンピューター断層撮影（CT）スキャンで直接検出することはできませんが、^{[2] [5]}鑑別診断に役立ちます。^{[5] [9]}軽症の場合は、適切な休息と非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の服用で治療するのが一般的ですが、重症の場合はステロイド療法や手術が必要になることもあります。 ^{[10] [11] [12] [13]}

関節炎や骨がんなどの既存の病状は骨にストレスを与え、それらの病状に苦しむ患者のBMEのリスクを高めます。 ^[14]他の研究でも、高骨密度が局所骨髄病変のリスク要因として挙げられています。 ^{[15] [16]} 性別、^{[17] [18]} 年齢、以前の免疫抑制治療、^[19]または既存の身体的外傷はすべて骨髄浮腫のリスク要因です。^{[20] [21] [22] [23]}骨髄浮腫は原因が多岐にわたるため予防は困難ですが、骨髄浮腫を検出することで、その後の骨びらんへの進行^{[9] [24]}または関節置換の必要性を予測できます。^{[9] [25]}

BMEの一般的な症状には、関節液貯留、関節痛、関節熱感などがあり、これらは関節炎に関連しています。 [ ^{2]患者は通常、骨や関節に激しい痛みを感じ、それが機能の制限につながり、}生活の質を損なうことがよくあります。^[8]

原発性骨髄浮腫患者では、最初の痛みの症状は通常1ヶ月以内に現れ、発症から2ヶ月後に痛みのレベルがピークに達します。^[7]間質液の一時的な増加は骨内圧の上昇と神経血管束の悪化につながります。^[26]症状は通常、痛みのレベルが最大になった後、数ヶ月で消えますが、^{[7]これは、新しい}骨の形成と血管の再構築の段階が観察されるため、骨のリモデリング能力によるものと考えられます。^[27]

二次性骨髄浮腫患者では、繰り返される外傷性ストレスにより骨髄線維柱構造が破壊され、骨髄腔内に間質液の漏出や出血が生じることがあります。また、骨髄での血流増加や血管排液の鬱血もBMEを引き起こす可能性があります。 ^[26]体液含有量の増加は骨内圧の上昇と灌流の低下を招き、^[28]神経血管束を乱し、痛みや腫れを引き起こします。局所的なサイトカイン産生が炎症反応を媒介し、症状を悪化させます。^[26]

骨髄浮腫は、肺水腫などの他のタイプの浮腫と同じような組織学的特徴を持っていません。これは、骨髄浮腫が炎症と血管新生によって引き起こされ、もともと脂肪細胞が豊富な骨髄が親水性物質に置き換えられる結果となるためです。その物質は、免疫細胞、特にTリンパ球とBリンパ球、および微小血管である可能性があります。^[2]

しかし、骨髄浮腫を引き起こす正確なメカニズムはまだわかっていません。骨髄浮腫の存在は通常、骨壊死などのさまざまな疾患の進行に関連していることがわかっているだけです。^[29]骨髄浮腫の原因に基づいて、さまざまな病態生理学的メカニズムが確立されています。たとえば、骨髄浮腫の原因が関節リウマチである場合、浮腫は関節軟骨の下の石灰化した皮質骨の再吸収によって引き起こされる浸透部位に起因します。^{[2]これらの浸透部位は、骨髄区画内の水分含有量の増加に寄与する、リンパ球凝集体または侵入した}滑膜組織である可能性のある炎症性浸潤物の侵入を可能にします。^[2]腎移植などの他の原因と同様に、微小循環の障害は骨内圧の上昇につながる可能性があります。^[2]静水圧の上昇により毛細血管からの体液漏出が増加し、骨髄浮腫が直接的な結果となります。

骨髄浮腫患者に共通する特徴は、骨内圧の上昇による神経血管束の悪化により痛みを感じることである。^[10]

医師がBMEを診断する上で重要な要素は、患者が原発性骨髄浮腫を患っているのか、それとも続発性骨髄浮腫を患っているのかを区別する能力です。原発性骨髄浮腫は骨壊死への進行段階を示している可能性があるためです。^[6]残念ながら、BMEに関する学際的なガイドラインと管理アルゴリズムは現在未発達であり、その結果、繰り返しの検査、診断または治療の遅れが生じています。

原発性骨髄浮腫は、自然発生性骨髄浮腫、または骨髄浮腫症候群（BMES）とも呼ばれます。このタイプのBMEには特定の原因はなく、自然に治まる性質があり、症状は通常、発症後3〜9か月以内に病理学的影響を伴わずに自然に治ります。^[9]

血管異常や血栓塞栓症などの病因を示唆する説もあるが、まだ証明されていない。^[10]

二次性骨髄浮腫は、既存の病状によって引き起こされ、複数の専門分野にまたがる場合があります。そのため、このカテゴリーのBMEは、この特定の病状を診断することが本来の目的ではないMRIでよく見られます。二次性骨髄浮腫のさまざまな原因を次に示します。^[2]

外傷は微小骨折の頻発を引き起こします。例えば、一過性の局所性骨粗鬆症や骨挫傷では、骨髄病変が1つの骨格領域で始まり、時間の経過とともに別の骨格領域に自然に現れます。^{[30]その原因は、活動性骨粗鬆症の変化と}骨密度の低下に関連しており、これにより、影響を受けた領域で微小骨折が発生します。^[31]

腱炎は骨髄浮腫と強い関連性があります。ある研究では、腱炎患者の約3分の1に骨髄浮腫が見られ、すべての症例で同位体スキャンで取り込みが明らかになったと報告されています。^[32]

変形性関節症は、機械的負荷や軟骨下領域へのストレスによる骨髄浮腫と強い関連性を持つもう一つの疾患である。^{[33] [34]}

炎症性病変には、血清陽性炎症性関節炎、血清陰性関節炎、付着部炎の3種類があります。炎症性関節炎では血管新生が増加するため骨髄病変がみられる傾向があり^[2]、関節炎や付着部炎の部位にも骨髄病変がみられることが多いです^{[35] 。}

骨の無血管性壊死は骨髄病変と直接関係しており、骨髄病変の重症度は無血管性骨壊死の強度と相関している。^[29]

細菌感染と骨髄病変の発症は密接に関連しており、感染は直接炎症を引き起こす。^[36]例えば、糖尿病患者の足の感染症が骨に広がると、骨髄病変と関連がある。^[37]

重度の甲状腺機能亢進症や副甲状腺機能亢進症などのホルモンの不均衡は骨代謝の障害を引き起こし、骨髄浮腫を引き起こす可能性がある。 ^[23]痛風における尿酸組成などの結合組織の沈着の変化は骨髄浮腫を引き起こす可能性がある。^[38]

手術や放射線治療中に骨髄が損傷を受けると、他の病変と同様に炎症が起こり、骨髄浮腫を引き起こす可能性があります。ホルモン療法を受けた患者も、骨代謝が不十分で骨代謝回転率が高いため、骨髄浮腫を起こしやすいです。^[19]

シクロスポリンやタクロリムスなどの一般的な免疫抑制剤も、血管収縮を誘発するため、骨壊死のリスクを高める可能性があります。シロリムスなどの薬剤は、同様の作用または脂質プロファイルに影響を与えることで、この効果を増強する可能性があります。^[22]

骨髄浮腫は通常、既存の病状によって引き起こされるか、またはそれらと関連しています。骨髄浮腫の患者を対象とした多数の疫学研究では、参加者に特定のパターンの特徴が見られ、例えば、骨粗鬆症などの特定の病状は骨髄浮腫を発症する大きな危険因子です。 ^[39]以下に、いくつかの一般的な危険因子を挙げます。

• 性別：特に女性は骨髄浮腫を発症する率が高い^[17]
• 年齢：50歳以上であることも大きなリスク要因である^[20]
• 職業/姿勢の悪さ^[40]
• 身体的外傷の既往歴^[21]
• 太りすぎ/肥満^[41]
• 手術や放射線治療による骨髄の損傷^[22]
• 免疫抑制療法またはホルモン療法^{[22] [23]}
• 関連する医学的状態^[14]
  • 関節炎
  • 骨がん
  • 骨感染症
  • 骨粗鬆症
  • 腎移植後症候群^[2]

骨梁浮腫の診断は主に磁気共鳴画像法（MRI）で行われます。骨髄内の浮腫は、通常は脂肪組織である骨髄が水分含有量の多い間質液に置き換わるため、MRIで目に見える信号を生み出します。この組成の変化は、 T1強調画像とT2強調画像の違いとしてMRIに反映されます。^{[5] [1]}

健康な骨は脂肪が多く水分含有量が少ないため、T1強調画像では明るい信号として現れ、T2強調画像では暗い信号として現れます。^[2]逆に、骨梁浮腫のある領域は脂肪が少なく水分含有量が多いため、T1強調画像では正常な骨組織と比較して強度が低く、T2強調画像では強度が高くなります。^[42]

超音波スキャンはMRIスキャンに比べて感度が低いため、BME患者によく見られる関節液貯留や関節包肥厚などの異常を検出することができます。^[43]

コンピュータ断層撮影（CT）スキャンでは骨髄浮腫を直接診断することはできませんが、鑑別診断のためにMRIスキャンを補完するために使用されることがあります。これは、骨梁、軟骨下、軟骨構造の病変や骨折を表示できるため、観察された症状につながる根本的な骨病変があるかどうかを医師が理解するのに役立ちます。^[9]

浮腫は定義上、体組織内に余分な体液が蓄積することであるため、浮腫を治療する方法の 1 つは、その余分な体液を排出することです。無血管性骨壊死の治療によく使用されるコア減圧術は、死んだ骨組織に穴を開ける外科手術で、骨内の圧力を下げて血流を増加させます。こうして余分な体液を排出し、浮腫を治療することができます。^{[13]コア減圧術と骨髄浮腫に罹患した組織への}ハイドロキシアパタイトセメントの注入を組み合わせると、痛みのレベルが大幅に軽減されると報告されています。^[44]

線維柱帯性浮腫の治療のもう一つの目的は、痛みなどの症状を管理することです。動脈血管床を拡張する薬剤であるイロプロストなどの非ステロイド性抗炎症薬は、静脈内投与すると骨髄病変の治療に役立ち、患部の痛みを軽減し、機能を回復させることが証明されています。^{[10] [11] [12]}

骨髄浮腫を治療するもう一つの方法は、体外衝撃波療法（ESWT）です。これは、音響衝撃波によって細胞を再損傷し、血管と骨の再生を促進する治療法です。この治療法は、6か月の投与後、浮腫の影響を受けた領域のサイズを半分に縮小することが証明されています。^[45]

最近の証拠では、ビタミンの状態と骨髄浮腫症候群との関連が見つかっている。骨減少症を示すビタミンDの状態と骨髄浮腫症候群との間には病態生理学的関連が見つかっている。この関連が原因であることはまだわかっていない。ビタミンCに関しては、壊血病患者のビタミン欠乏が原因因子であるが、急性および亜急性のビタミンC欠乏症を報告した文献は今のところない。今後の研究では、ビタミンサプリメントによる治療を評価するために、ランダム化臨床試験などのより高度な研究デザインが必要である。 ^[46]

一方、2011年から2021年に発表された研究に関する最近の文献レビューでは、BMESのさまざまな保存的治療の有効性が調査されています。治療法の標準化が不十分なため、信頼性の高い方法で研究を比較することは困難でしたが、研究では骨髄浮腫を効率的に治療するための前向きな結果が見つかりました。今後の研究では、骨髄浮腫の領域を評価するための標準化された放射線学的スコアシステムを確立する必要があります。^[47]