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生命維持とは、 1 つ以上の生命維持器官の機能不全後に生命を維持するために緊急時に行われる治療と技術を指します。医療従事者や救急救命士は一般的に基本的および高度な生命維持処置を行う資格を有していますが、緊急サービスが到着する前に、家族や傍観者によって緊急現場で基本的生命維持が行われることもあります。心臓損傷の場合、傍観者または家族によって心肺蘇生が開始されるのは 25% のケースです。[ 1 ]心停止の犠牲者にCPRを行うなどの基本的生命維持技術は、その患者の生存の可能性を 2 倍または 3 倍にすることができます。[ 2 ]その他の基本的生命維持の種類には、窒息の緩和(ハイムリック法で行うことができます)、直接圧迫と心臓より高い位置への挙上による出血の止血(必要に応じて、動脈圧点への圧迫と市販または自作の止血帯の使用)、応急処置、自動体外式除細動器の使用などがあります。
基本救命処置（略称BLS）の目的は、緊急の処置が必要なさまざまな状況で命を救うことです。これらの状況には、心停止、脳卒中、溺水、窒息、偶発的な怪我、暴力、重度のアレルギー反応、火傷、低体温症、出産合併症、薬物中毒、アルコール中毒などが含まれますが、これらに限定されません。BLSを必要とする最も一般的な緊急事態は、心臓または呼吸不全による脳への酸素不足である脳低酸素症です。脳低酸素症の犠牲者は、基本救命処置を受けなければ8〜10分以内に死亡する可能性があります。BLSは救急医療の最低レベルであり、高度救命処置と集中治療がそれに続きます。[ 3 ]
医療分野における技術の進歩に伴い、医療の選択肢も増えています。患者の自律性を尊重し、患者とその家族は延命治療や死期を早めるかどうかについて、自ら決定を下すことができます。[ 4 ]患者とその家族が終末期医療や緊急治療の一環として生命維持に関する決定を迫られる場合、倫理的なジレンマが生じることがよくあります。末期疾患や重傷を負った患者の場合、医療介入によって患者の命を救ったり、延命させたりすることができます。このような治療が可能であることから、家族は患者を治療すべきかどうかという道徳的な問題に直面することがよくあります。葛藤の多くは、延命できるのに死なせることと、本人の同意なしに延命させることの倫理に関するものです。[ 5 ]重篤な患者の60～70%は、延命措置を含む治療を制限するかどうかを自分で決定することができません。そのため、このような難しい決定は、愛する人や家族に委ねられることになります。
患者本人および家族で、患者への治療を制限したい場合、医師と相談の上、蘇生拒否（DNR）または気管挿管拒否（DNI）の指示書を作成することができます。これらの指示書は、患者がこれらの生命維持措置を希望しないことを示すものです。一般的に、DNRおよびDNIは、心肺蘇生（CPR）による恩恵を受けられない可能性のある患者、CPRによって永久的な障害が生じる可能性のある患者、またはCPRや気管挿管を受ける前から生活の質が悪く、死の過程を長引かせたくない患者に対して正当化されます。
倫理的な議論を呼ぶもう一つの生命維持手段は、経管栄養チューブの挿入です。終末期医療においては、水分補給と栄養に関する決定が一般的に最も倫理的に難しい問題となります。1990年、米国最高裁判所は、人工栄養と水分補給は他の生命維持治療と何ら変わらないとの判決を下しました。そのため、患者本人または家族は人工栄養と水分補給を拒否することができます。人は食物と水なしでは生きられないため、食物と水を差し控えることは、患者を殺害すること、あるいは死なせることと同等であると主張されてきました。[ 6 ]このような自発的な死は、受動的安楽死と呼ばれます。[ 7 ]
医師は患者とその家族に加えて、倫理的な問題にも直面します。患者の生命に加えて、医師は医療資源の配分を考慮しなければなりません。限られた資源をどの患者に投資する価値があるかを判断しなければなりません。[ 5 ]現在の倫理ガイドラインは、医療の終了に関する道徳的問題に焦点を当てていますが、可能な治療法を理解している人々と、患者の希望がどのように理解され、最終決定に組み込まれるかの間の相違を無視しているため、曖昧です。医師は効果がないと判断した治療法を無視することが多く、その結果、患者や代理人に相談せずに決定を下すことが多くなります。しかし、医療処置を行わないと決定した場合、延命治療の継続を勧めない場合でも、患者や代理人に情報を提供しなければなりません。医師が延命治療の終了を継続するかどうかは、医師自身の倫理的信念に依存します。これらの信念は、患者の独立性、同意、延命治療の継続の有効性と価値に関係しています。[ 8 ] 1987年から1993年にかけてTJ PredergastとJM Luceが行った前向き研究では、医師が生命維持の差し控えまたは中止を勧めた場合、患者の90%がその提案に同意し、拒否したのはわずか4%でした。患者が医師に同意しない場合、医師は従い、1つの例外を除いてサポートを継続しました。医師が患者の病状が絶望的であると判断した場合、医師は代理人の蘇生要求に応じませんでした。[ 9 ] 1999年にJean-Louis Vincent MD、PhDが行った調査では、集中治療室で働くヨーロッパの集中治療医のうち、93%の医師が、絶望的であると判断した患者に対して時折治療を差し控えていることがわかりました。治療の中止はそれほど一般的ではありませんでした。これらの患者に対して、医師の40%は患者が死亡するまで大量の薬を投与しました。すべての医師は欧州集中治療医学会の会員でした。[ 10 ]
サワツキー氏はパーキンソン病を患っており、 1998年5月28日からカナダのマニトバ州リバービュー・ヘルスセンターに入院していた。入院時、担当医は心停止を起こした場合、蘇生措置は行わないと決定した。サワツキー夫人はこの決定に反対し、医師はそれに従った。その後、医師は患者にカフ付き気管切開チューブが必要だと判断したが、サワツキー夫人はこれに反対した。これに対し、病院は公的受託者を患者の法定後見人にするよう申請し、受託者は手術に同意した。10月下旬、患者が肺炎を発症した後、医師は他の医師や患者の妻に相談することなく、再び「蘇生措置拒否」の指示を出した。サワツキー夫人はDNRを解除するための暫定命令を求めて裁判所に訴えた。「蘇生措置拒否」の指示は撤回された。[ 11 ]
1988年までの判例では、治療の差し控えや中止の決定は医師のみが行うべきことであり、裁判所が行うべきことではないと裁判所は判断した。しかし、マニトバ州の裁判所は、関連する事例が少なく、それらのいずれもカナダ権利自由憲章を考慮していないことから、この事件を審理することにした。以前の裁判所は、医師は患者が望まないと思われる治療を法律で義務付けられるべきではないと判断していた。そうでなければ、医師は良心と医師としての義務に反する行為をすることになる。しかし、患者が同意しない場合は、医師を過失で訴えることができる。これを避けるため、ビアード判事は患者に有利な判決を下した。蘇生は論争の的ではなく、現場に最初に到着した資格のある人が行う心肺蘇生のみが必要である。蘇生が倫理的なジレンマであったとしても、医師がすでに数か月間蘇生を許可していたことを考えると、それは些細な問題であった。患者が昏睡状態であった関連事例とは対照的に、サワツキー夫人は夫が意思疎通が可能であり、回復できると信じていたという証拠を提出したが、医師は同意しなかった。回復の不確実性から、裁判所は医師に蘇生を許可するよう命じた。終末期医療に関する判決では、「この人を治療することが可能か」ではなく、「この人の生命の継続は利益になるか」という問題が問われる。これらの問題は医療専門職の範囲を超えており、哲学的または宗教的に答えることができ、それが私たちの正義感を構築するものでもある。哲学と宗教はどちらも、生命を社会への貢献能力としてではなく、人間の基本的権利として評価し、意図的にすべての人を包含する。サワツキー氏はその範疇に含まれていたため、裁判官は彼に有利な判決を下した。[ 12 ]
エアデールNHSトラスト対ブランド事件は、ヒルズボロの悲劇で昏睡状態に陥った17歳の生存者に関する英国貴族院の判決である。彼は約3年間、生命維持装置によって人工的に栄養補給と水分補給を受けていたが、遷延性植物状態の間、何の改善も見られなかった。彼の両親は高等法院で治療的生命維持に異議を唱え、息子の生命維持を中止する許可を求めた。裁判所は「遷延性植物状態での存在は患者にとって利益にならない」と判断したが、この声明は人間の生命の固有の価値を網羅していなかった。裁判所は、生命の尊厳は、患者が望んだ方法で人生を継続できる場合にのみ適用されると解釈した。生活の質が患者が有意義な人生として価値を置く範囲内に収まらない場合、生命の尊厳は適用されない。患者の治療方法に関する代理人の決定の正確さは、患者自身が望んだであろうことに左右される。しかし、患者が死を望んでいるからといって、裁判所が医師による患者の安楽死の幇助や医学的殺害を認めるわけではない。この判決のこの部分は、筋萎縮性側索硬化症を患うブリティッシュコロンビア州の女性が安楽死の許可を得られなかったロドリゲス事件（1993年）の影響を受けている。[ 13 ]
生命維持という目標を達成するために、臨床医が用いる治療法や技術は数多くあります。例としては、以下のようなものがあります。
これらの技術は、救急外来、集中治療室、手術室で最も一般的に用いられています。様々な生命維持技術が改良・進化するにつれ、病院外でも使用される機会が増えています。例えば、人工呼吸器を必要とする患者は、これらの装置を装着したまま退院することが一般的です。また、公共の場に普及している自動体外式除細動器（AED）は、病院前救護の現場で一般の人々が生命維持処置を行うことを可能にしています。
生命維持療法の最終的な目標は、患者の個々の状況によって異なります。一般的に、生命維持療法は、根本的な怪我や病気の治療中、あるいは予後評価中に生命を維持するために用いられます。また、根本的な病状が改善できない場合でも、ある程度の生活の質が期待できる場合には、生命維持療法を無期限に継続することもあります。
