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 集中治療室で治療を受けている患者 | |
| 集中 | 臓器機能障害、生命維持装置 |
|---|---|
| 重大な疾患 | 呼吸不全、臓器不全、多臓器不全、ショック |
| スペシャリスト | 集中治療医、救命救急医、集中治療専門医 |
| 職業 | |
|---|---|
職業の種類 | 専門 |
活動分野 | 薬 |
| 説明 | |
必要な学歴 |
|
就業分野 | 病院、診療所 |
関連求人 | 麻酔科医、救急医 |
集中治療医学（通常は救命救急医学とも呼ばれる）は、生命を脅かす可能性のある状態にある、または生命を脅かすリスクのある、あるいは回復中の重篤な患者を扱う医療専門分野です。[ 1 ]これには、生命維持、侵襲的モニタリング技術、蘇生、および終末期ケアの提供が含まれます。[ 2 ]この専門分野の医師は、集中治療医、救命救急医、または集中治療専門医と呼ばれることがよくあります。
集中治療は、さまざまな医療専門家で構成される多職種チームに依存しています。このようなチームには、医師、看護師、理学療法士、呼吸療法士、薬剤師などが含まれることがよくあります。[ 3 ]彼らは通常、病院内の集中治療室（ICU）で一緒に働いています。 [ 1 ]
患者の医療ニーズが一般病棟で対応できる範囲を超える場合、集中治療室に入院します。ICUの適応症には、心血管不安定性（高血圧／低血圧）に対する血圧サポート、敗血症、心停止後症候群、特定の不整脈、呼吸障害による気道または人工呼吸器のサポート、多臓器不全の累積的影響（より一般的には多臓器機能不全症候群と呼ばれる）[ 4 ] 、または大手術後の綿密なモニタリングまたは集中的なニーズ[ 5 ]などがあります。
集中治療室の構造には、閉鎖型と開放型の2 つの一般的なものがあります。[ 5 ]閉鎖型ユニットでは、集中治療医がユニット内のすべての患者に対して主要な役割を担います。[ 5]開放型 ICU では、集中治療医である場合もそうでない場合もある主治医が患者ごとに異なる場合があります。[ 5 ] [ 6 ]閉鎖型ユニットの方が患者の転帰が良好であるという証拠がますます強まっています。[ 7 ] [ 8 ]集中治療における患者管理は国によって異なります。米国では開放型ユニットが最も一般的な構造ですが、閉鎖型ユニットは大規模な大学病院でよく見られます。[ 5 ]開放型ユニットと閉鎖型ユニットの中間に位置する中間的な構造も存在します。[ 5 ]
集中治療は通常、集中治療室（ICU）または重症治療室（CCU）と呼ばれる病院の専門ユニットで行われます。多くの病院では、特定の医療専門分野専用の集中治療エリアも設けています。[ 9 ]名称は厳密に標準化されておらず、ユニットの種類は各病院のニーズと利用可能なリソースによって決まります。これらには以下が含まれます。
医学研究では、ICU の患者数と人工呼吸器装着患者のケアの質との間に正の相関関係があることが示唆されています。[ 11 ]疾患の重症度、人口統計学的変数、および ICU の特徴 (集中治療医の配置を含む) を調整した後、ICU の患者数が多いほど、ICU および病院の死亡率が低いことが有意に関連していました。たとえば、調整後の ICU 死亡率 (ICU 死亡の平均予測リスクの患者の場合) は、年間 87 ～ 150 人の人工呼吸器装着患者がいる病院では 21.2%、年間 401 ～ 617 人の人工呼吸器装着患者がいる病院では 14.5% でした。中間数の患者がいる病院では、これらの極端な結果の中間の結果となりました。ICUせん妄は、以前は不正確に ICU 精神病と呼ばれていましたが、見慣れない単調な環境にいる患者がせん妄の症状を発症する集中治療室や心臓病棟でよく見られる症候群です (Maxmen & Ward、1995)。これには、機械音を人間の声と解釈したり、壁が震えているのを見たり、誰かが肩を叩いている幻覚を見たりすることが含まれる可能性があります。[ 12 ]システマティックレビューでは、睡眠促進介入がICU患者の全体的な健康状態の改善につながることがわかりました。[ 13 ]
イギリスの看護師フローレンス・ナイチンゲールは、重傷患者のための独立した病院エリアを使用する取り組みの先駆者でした。 1850年代のクリミア戦争中、彼女は最も重篤な患者を各病棟の看護ステーションの真向かいのベッドに移し、より綿密に監視できるようにする慣行を導入しました。[ 14 ] 1923年、アメリカの神経外科医ウォルター・ダンディは、ジョンズ・ホプキンス病院に3床のユニットを作成しました。これらのユニットでは、特別に訓練された看護師が、重篤な術後神経外科患者のケアを行いました。[ 15 ] [ 14 ]
デンマークの麻酔科医ビョルン・アーゲ・イブセンは、1952年にコペンハーゲンで発生したポリオの大流行に関わりました。この流行では、6か月間に2722人の患者がポリオを発症し、そのうち316人が何らかの呼吸麻痺または気道麻痺を発症しました。[ 16 ]これらの患者の一部は、当時入手可能だった数少ない陰圧換気装置を使用して治療されていましたが、これらの装置は（役には立ったものの）数が限られており、患者の肺を分泌物の誤嚥から保護することはできませんでした。イブセンは、気管挿管による長期陽圧換気を導入することで管理方法を直接変更し、200人の医学生を動員して、患者の肺に酸素と空気を24時間体制で手動で送り込みました。[ 17 ]この頃、カール・グンナー・エングストロームは、最初の人工陽圧容量制御換気装置の1つを開発しており、それが最終的に医学生に取って代わりました。ケアの変更により、流行中の死亡率は90%から約25%に低下した。[ 18 ] [ 19 ]患者は35床の特別な3つのエリアで管理され、投薬やその他の管理の記録に役立った。
1953年、イプセンはコペンハーゲン市立病院の看護学生教室を改装して、世界初の集中治療室を設立した。彼は神経筋遮断薬と人工呼吸器を用いた破傷風の管理に関する最初の報告の一つを提供した。[ 20 ]翌年、イプセンは同病院の麻酔科部長に選出された。彼はノルウェーのトーン・ダール・クヴィッティンゲンと共同で、医学誌「ノルディスク・メディシン」に、集中治療管理の原則に関する最初の報告を執筆した。[ 21 ]
1960年代初頭には、専門的な集中治療室が必要であることは明らかではなかったため、追加のモニタリング、ケア、およびリソースが必要な患者の部屋に、集中治療のリソースが持ち込まれました。しかし、集中治療のリソースと専任のスタッフが利用できる固定の場所の方が、病院全体に分散した臨時の集中治療サービスよりも優れたケアを提供することがすぐに明らかになりました。1962年、ピッツバーグ大学で、米国初の集中治療レジデンシーが設立されました。1970年には、集中治療医学会が設立されました。[ 22 ]
モニタリングとは、患者の状態に関する情報を得るために使用されるさまざまなツールや技術を指します。これには、体内の血流やガス交換を評価する検査や、心臓や肺などの臓器の機能を評価する検査が含まれます。 [ 23 ]大きく分けて、ICU におけるモニタリングには、非侵襲的と侵襲的という 2 つの一般的なタイプがあります。[ 1 ]
非侵襲的モニタリングでは皮膚を穿刺する必要がなく、通常は痛みも伴いません。これらのツールはより安価で、実施が容易で、結果もより早く得られます。[ 1 ]
侵襲的なモニタリングは一般的に、より正確な測定値を提供するが、これらの検査では採血や皮膚穿刺が必要となる場合があり、痛みや不快感を伴うことがある。[ 1 ]
集中治療は通常、システムごとに治療アプローチをとります。[ 9 ]アルファベット順に、集中治療の現場で考慮される主要なシステムは、気道管理と麻酔、心血管系、中枢神経系、内分泌系、消化管（および栄養状態）、血液学、皮膚系、微生物学（敗血症の状態を含む）、腎臓（および代謝）、呼吸器系です。
ノルエピネフリンなどの強心薬、プロポフォールなどの鎮静薬、フェンタニルなどの鎮痛薬、ロクロニウムやシサトラクリウムなどの神経筋遮断薬、広域抗生物質など、多種多様な薬剤が含まれますが、これらに限定されません。
集中治療室では、患者の入院期間を延長させる可能性のある様々な合併症のリスクが高まります。[ 9 ] ICUでよく見られる合併症には以下のようなものがあります。
ICU ケアにはより専門的な患者ケアが必要であり、このニーズから患者のケアを提供する多職種チームが採用されるようになった。[ 4 ] [ 1 ]国、病院、ユニット、または施設ごとの集中治療室のスタッフ配置。[ 5 ]
集中治療医学はますます重要になっている医療専門分野です。集中治療医学の訓練を受けた医師は集中治療医と呼ばれます。[ 26 ]
ほとんどの医学研究は、集中治療医によるICUケアがより良い結果とより費用対効果の高いケアをもたらすことを実証しています。[ 27 ]このことから、リープフロッググループは、すべてのICU患者は、1つのICUの患者のみを担当する専任の集中治療医によって管理または共同管理されるべきであるという主要な推奨事項を発表しました。
オーストラリアでは、集中治療医学の研修は集中治療医学カレッジを通じて行われます。
ドイツでは、ドイツ麻酔集中治療医学会は、麻酔および集中治療分野の専門家による医学会である。1955年にドイツ外科学会の会員によって設立された。
英国では、医師は2年間の基礎研修と、救急医学、麻酔科、急性期医学、または一般内科のいずれかにおける基礎研修を修了した後でなければ、集中治療医学の研修を受けることができません。ほとんどの研修医はこれらの専門分野のいずれかで二重研修を受けますが、近年では集中治療医学のみの研修も可能になりました。また、病院前救急医療を含む集中治療医学のサブスペシャリティでの研修も可能になっています。
米国では、集中治療医学の専門医になるには、内科、小児科、麻酔科、外科、または救急医学の一次研修を修了した医師に追加のフェローシップ研修が必要です。集中治療医学の米国認定医資格は、5つの専門医認定機関すべてで取得できます。内科の一次研修を受けた集中治療医は、呼吸器科、循環器科、感染症科、腎臓科などの他のサブスペシャリティの複合フェローシップ研修を受けることもあります。米国集中治療医学会は、看護師、呼吸療法士、医師など、集中治療室で働く医療従事者のための定評のある多職種学会です。
集中治療医は、すべての医療専門分野の中で医師の燃え尽き症候群の割合が最も高く、48％に達している。 [ 28 ]
集中治療の研修はフェローシップとして提供され、南アフリカ医学部が授与する集中治療専門医資格（Cert. Critical Care）として認定されます。候補者は、麻酔科、外科、内科、産婦人科、小児科、心臓胸部外科、または脳神経外科の専門研修を修了した後、専門医研修に進む資格を得ます。
研修は通常2年間行われ、その間、候補者はさまざまな集中治療室（内科、外科、小児科など）をローテーションで経験する。
インドにおける集中治療医学（ICM）は、重篤な状況下での専門的なケアに対する需要の高まりに応えるべく、急速に発展している分野です。ICMの研修は、医療従事者が重篤な患者の管理に必要なスキルを習得できるよう、様々な認定プログラムを通じて提供されています。
研修プログラム
給餌器の特殊性
インドにおける集中治療医学の専門分野への進学先としては、以下のものが挙げられます。
集中治療室で働く看護師は、通常、登録看護師です。[ 5 ]看護師は、集中治療医学に関する追加の教育とトレーニングを受け、1975 年に開始された基準である米国集中治療看護師協会による CCRN の認定を受けることができます。[ 29 ]これらの認定は、1997 年に米国集中治療看護師協会によって、小児、新生児、成人を含む患者集団に特化されました。[ 29 ]
看護師や医師助手は、集中治療室で患者のケアを行う医師以外の医療従事者です。[ 4 ]これらの医療従事者は、学校での訓練年数が少なく、通常は現場での臨床教育をさらに受け、医師の監督下でチームの一員として働きます。
集中治療薬剤師は、さまざまな面で医療チームと連携します。その方法には、薬剤の血清濃度、過去および現在の薬剤使用、薬剤アレルギーのモニタリングなどが含まれます。[ 6 ]薬剤師は通常、チームと一緒に回診しますが、施設によって異なる場合があります。[ 6 ]薬剤師の中には、博士号または薬学の学位を取得した後、大学院のレジデンシーで追加のトレーニングを受け、集中治療薬剤師として認定される人もいます。[ 6 ]薬剤師は、薬物療法のあらゆる側面を管理するのに役立ち、薬剤専門委員会によるBCCCPとして集中治療医学の追加資格を取得する場合があります。多くの集中治療薬剤師は、多職種からなる集中治療医学会に所属しています。[ 6 ]薬剤師の参加により、薬物反応と患者の予後不良が減少します。[ 4 ]
集中治療室における栄養管理は、重篤な状態にある患者の代謝や生理機能の変化により、特有の課題を抱えています。[ 30 ]集中治療栄養は、栄養士にとって急速に専門分野になりつつあり、栄養士は追加のトレーニングを受け、米国経腸・静脈栄養学会（ASPEN）を通じて経腸・静脈栄養の認定を取得することができます。
呼吸療法士は、患者の呼吸状態を監視するために集中治療室で働くことが多い。[ 31 ]呼吸療法士は、成人集中治療（ACCS）および新生児および小児（NPS）専門分野の資格取得につながる追加の教育とトレーニングを受けることがある。呼吸療法士は、患者の呼吸を監視し、呼吸を助ける治療を提供し、呼吸の改善を評価し、機械換気パラメータを管理するように訓練されている。[ 31 ]彼らは、気道の挿入と管理、酸素の加湿、診断用肺力学テストの実施、侵襲的または非侵襲的機械換気管理、人工呼吸器からの離脱、エアロゾル療法（肺血管拡張薬を含む）、吸入一酸化窒素療法、動脈血ガス分析、理学療法の提供などの救急医療に関与することがある。さらに、呼吸療法士は一般的にECMO管理に関与しており、心臓と肺の密接な関係から、多くの人がそのような療法の認定を目指している。 ECMO患者の継続的な集中治療管理では、使用するECMOサポートの種類に応じて、厳格な人工呼吸器管理が一般的に必要となる。[ 32 ]
一般的に、集中治療は医療の中で最も費用がかかり、技術的に高度で、資源集約的な分野です。米国では、 2000年の集中治療医療への支出は190億～550億ドルと推定されています。その年、集中治療医療はGDPの0.56%、国民医療費の4.2%、病院費用の約13%を占めました。[ 33 ] 2011年には、ICUサービスを利用した入院は、米国 の全退院の4分の1強（29.9%）を占めましたが、病院の総請求額のほぼ半分（47.5%）を占めました。ICUサービスを利用した退院の平均病院請求額は、利用しなかった退院の平均病院請求額の2.5倍でした。[ 34 ]
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