老年医学

老年医学

老人ホームに入居している高齢女性が誕生日ケーキを受け取っている
重大な疾患	認知症、関節炎、骨粗鬆症、変形性関節症、関節リウマチ、パーキンソン病、動脈硬化症、心臓病、高血圧
スペシャリスト	老年医学医

老年医学、または老年医学は、^[1]高齢者特有の健康ニーズに対するケアの提供に重点を置いた医療専門分野です。^[2]老年医学という用語は、ギリシャ語のγέρων geron (老人) と ιατρός iatros (治療者)に由来しています。高齢者の病気を予防、診断、治療することで健康を促進することを目的としています。^[3]患者が老年病専門医、または老年医学医師(高齢者のケアを専門とする医師)のケアを受けることができる年齢は決まっていません。むしろ、この決定は個々の患者のニーズと利用可能な介護構造によって左右されます。このケアは、複数の慢性疾患を管理している患者や、日常生活の質を脅かす重大な加齢に伴う合併症を経験している患者に利益をもたらす可能性があります。介護の責任がますますストレスフルになったり、家族や介護者が単独で管理するのが医学的に複雑になったりする場合は、老年ケアが必要になる場合があります。^[4]

老年医学と老年学には違いがあります。老年学は老化の過程に関する学際的な研究であり、傷害、病気、環境リスク、行動リスク要因がない場合に時間の経過とともに臓器機能が低下することと定義されます。^[5]しかし、老年医学は医療老年学と呼ばれることもあります。

老年医学の専門医は、高齢患者のケアと健康的な老化の促進に関する専門的なトレーニングを受けています。提供されるケアは、主に共同意思決定に基づいており、機能の維持、生活の質の向上、寿命の延長など、患者の目標と好みに基づいて行われます。米国とカナダの老年医学医が一般的に使用するガイドとなる記憶術は、心、可動性、多重複雑性、投薬、患者の価値観を引き出す最も重要な事項を表す「老年医学の5つのM」です。^[6]

高齢者が複数の病状、つまり多重疾患を抱えていることはよくあります。加齢に伴う生理学的変化により、病気に対する感受性、疾患関連の罹患率、死亡率が複合的に増加します。さらに、一般的な疾患が高齢患者では非典型的に現れる場合があり、患者ケアの診断と治療の複雑さがさらに増します。

老年医学は、医学、看護学、薬学、社会福祉、理学療法、作業療法の分野の専門家からなる、非常に学際的な分野です。高齢患者は、投薬管理、疼痛管理、精神科および記憶ケア、リハビリテーション、長期看護、栄養、理学療法、作業療法、言語療法を含むさまざまな療法に関連するケアを受けることができます。非医学的考慮事項には、社会福祉、移行ケア、事前指示、委任状、その他の法的考慮事項が含まれます。

臓器の生理的予備力が低下すると、高齢者はいくつかの種類の病気を発症し、軽い問題（軽い胃腸炎による脱水症など）による合併症が増えます。複数の問題が重なることもあります。高齢者の軽い発熱は混乱を引き起こし、転倒して大腿骨頸部の骨折（「股関節骨折」）につながる可能性があります。

高齢者の病気の症状は漠然としていて非特異的な場合があり、せん妄や転倒を伴うこともあります。(例えば肺炎は、若い人に見られる高熱や咳ではなく、微熱と混乱で現れることがあります。)高齢者の中には、特に病気が混乱を引き起こしている場合や認知障害がある場合、症状を言葉で説明するのが難しい人もいます。高齢者のせん妄は、便秘などの軽微な問題によって引き起こされることもあれば、心臓発作のように深刻で命にかかわる問題によって引き起こされることもあります。これらの問題の多くは、根本的な原因が発見されれば治療可能です。

高齢者は、薬物療法に特別な注意を払う必要がある。特に高齢者は、複数の慢性疾患を抱えているため、多剤併用（複数の薬を服用）になりやすい。高齢者の多くは、多くの漢方薬や市販薬も自己処方している。この多剤併用は、高齢であることと相まって、薬物相互作用や薬物有害反応のリスクを高める可能性がある。^[7] 薬物動態および薬力学的変化は高齢化とともに起こり、薬物を代謝して反応する能力が低下する。4つの薬物動態メカニズム（吸収、分布、代謝、排泄）はそれぞれ、加齢に伴う生理学的変化によって阻害される。例えば、全体的な肝機能の低下は薬物のクリアランスや代謝を妨げる可能性があり、腎機能の低下は腎排泄に影響を及ぼす可能性がある。^{[8]薬力学的変化は、}モルヒネの使用による鎮痛効果の増加など、高齢患者の薬物に対する感受性の変化につながる。^[9]そのため、高齢者には加齢に伴う変化を考慮した専門的な薬理学的ケアが必要となります。

老年症候群^[10]は、高齢者に非常に多く見られる臨床症状のグループを表すために使用される用語です。これらの症候群は特定の病理や疾患によって引き起こされるのではなく、むしろいくつかの臓器系に影響を与える多因子疾患の発現です。一般的な症状には、虚弱、機能低下、転倒、排泄障害、栄養失調などがあります。^[11]

虚弱性は、生理的予備力の低下、生理的および感情的ストレスに対する脆弱性の増加、および機能喪失によって特徴付けられます。これは、進行性で意図しない体重減少、疲労、筋力低下、および運動能力の低下として現れることがあります。^[12]虚弱性は、傷害、入院、および有害な臨床結果の増加に関連しています。

機能障害は、身体機能や認知機能の低下から生じます。これは、基本的な日常の作業を行うことが困難になったことと関連しており、結果として他の人や医療機器への依存度が高まります。^{[13] [14]}これらの作業は、基本的な日常生活動作（ADL）と手段的日常生活動作（IADL）に細分化されており、人の機能状態の指標として一般的に使用されています。

日常生活動作（ADL）は、食事、個人衛生、トイレ、移動、歩行など、自分自身をケアするために必要な基本的なスキルです。手段的日常生活動作（IADL）は、調理、家事、財政管理、服薬など、地域社会で自立して生活するために必要なより複雑なスキルを表します。ADLとIADLの定期的なモニタリングは、高齢者とその介護者に提供するサポートとケアの範囲を決定するために臨床医が使用する重要な機能評価です。これは、時間の経過に伴う機能の定性的な測定として機能し、高齢者用アパート、熟練した看護施設、緩和ケア、ホスピス、在宅ケアなど、代替の生活環境やケアモデルの必要性を予測します。^[13]

転倒は65歳以上の成人の救急外来への入院の主な原因であり、その多くは重大な傷害や永久的な障害につながります。^[15]転倒を減らす目的で特定の危険因子を修正できるため、介入とリスク低減の機会が強調されます。修正可能な要因には以下が含まれます。

• バランスと筋力の向上。
• 環境上の危険を取り除く。
• 補助器具の使用を奨励する。
• 慢性疾患の治療。
• 薬の調整。

尿失禁または過活動膀胱の症状は、意図せずに排尿することと定義されます。これらの症状は、尿の量や頻度を増やす薬剤（降圧剤や利尿剤など）、尿路感染症、骨盤臓器脱、骨盤底機能不全、および膀胱の排出を制御する神経を損傷する疾患によって引き起こされる可能性があります。^[16]移動性に影響を与えるその他の筋骨格系の状態も考慮する必要があります。これらの状態はトイレへのアクセスを困難にする可能性があるためです。

栄養失調および栄養状態不良は懸念される領域であり、入院中の高齢患者の12％～50％、介護付き住宅や熟練看護施設などの長期療養施設に入所している高齢患者の23％～50％に影響を及ぼしている。^[17]栄養失調は生理的、病理的、心理的および社会経済的要因の組み合わせによって発生する可能性があるため、効果的な介入を特定することが困難な場合がある。^[18]生理的要因には、嗅覚と味覚の低下、および栄養のある食品摂取に影響を与える代謝率の低下が含まれる。意図しない体重減少は、認知機能に影響する、消化に直接影響を与える（例：歯列不良、消化管癌、胃食道逆流症）、または食事制限で管理できる（例：うっ血性心不全、糖尿病、高血圧）広範囲の慢性疾患を含む病的要因によって生じる可能性がある。心理的要因には、うつ病、食欲不振、悲嘆などの症状が含まれます。^[17]

機能的能力、自立性、生活の質の問題は、老年医学専門医とその患者にとって大きな関心事です。高齢者は一般的に、できるだけ長く自立した生活を送りたいと考えており、そのためにはセルフケアやその他の日常生活活動に従事できることが必要です。老年医学専門医は、高齢者ケアの選択肢に関する情報を提供できる場合があり、必要に応じて在宅ケアサービス、熟練看護施設、介護付き生活施設、ホスピスなどを紹介しています。

虚弱な高齢者は、リスクとベネフィットの比率が異なるため、ある種の医療を断る選択をする場合がある。例えば、虚弱な高齢女性は、乳がんは一般的に進行の遅い病気であり、他の原因で死亡する前に痛みや障害、生命の喪失を引き起こすことはないため、マンモグラフィーによるスクリーニングを日常的にやめている。虚弱な人は、術後の合併症や長期のケアが必要になるリスクも大きく、患者の顔の見た目の年齢ではなく、検証された尺度に基づく正確な予測は、高齢患者が選択肢について十分な情報を得た上で選択を行うのに役立つ。選択的手術の前に高齢患者を評価することで、患者の回復軌道を正確に予測することができる。^{[19]ある虚弱度スケールでは、意図しない体重減少、}筋力低下、疲労、身体活動の低下、歩行速度の低下の5つの項目が用いられる。健康な人のスコアは0である。非常に虚弱な人のスコアは5です。虚弱でない高齢者と比較して、中程度の虚弱スコア（2または3）の人は、術後の合併症が発生する可能性が2倍、入院期間が50％長く、自宅ではなく介護施設に退院する可能性が3倍です。^[19]手術前に自宅で生活していた虚弱高齢患者（スコア4または5）の結果はさらに悪く、介護施設に退院するリスクは、虚弱でない高齢者の20倍に上昇します。

高齢者によく見られる疾患の中には、認知症、せん妄、転倒など成人ではまれなものもあります。社会の高齢化に伴い、次のような多くの専門的な老年医学および老年医学関連のサービスが登場しました^{[20] [21]}。

• 老年心臓病学または老年心臓医学。
• 老年歯科。
• 老年皮膚科。
• 老年診断画像。
• 老年救急医療。
• 老年腎臓病学。
• 老年神経学。
• 老年腫瘍学。
• 特に医師と医師助手にとって興味深い老年身体検査。
• 老年精神医学または老年精神医学（認知症、せん妄、うつ病、その他の精神障害に焦点を当てる）。
• 老年公衆衛生または予防老年医学
• 高齢者リハビリテーション。
• 老年リウマチ学（高齢者の関節および軟部組織障害に焦点を当てます）。
• 老年性科学（高齢者の性に焦点を当てる）。
• 老年医学専門クリニック（老年抗凝固クリニック、老年評価クリニッ​​ク、転倒・バランスクリニック、失禁クリニック、緩和ケアクリニック、高齢者疼痛クリニック、認知・記憶障害クリニックなど）。

• 老年整形外科または老年整形医学（整形外科と密接に連携し、骨粗鬆症とリハビリテーションに重点を置いています）。
• 高齢者心臓胸部外科手術。
• 老年泌尿器科。
• 老年耳鼻咽喉科。
• 老年一般外科。
• 老人性外傷。
• 老年婦人科。
• 老年眼科。
• 高齢者の手術周術期医学（POPS）

• 老年麻酔（高齢者の麻酔と周術期ケアに重点を置く）。
• 老人集中治療室: (重篤な高齢者専用の特別なタイプの集中治療室)。
• 老年看護（高齢患者と高齢者の看護に重点を置く）。
• 高齢者の栄養。
• 老年作業療法。
• 高齢者の疼痛管理。
• 高齢者薬局。
• 老年眼科検診。
• 老年理学療法。
• 老年足病学。
• 老年心理学。
• 老年言語病理学（嚥下障害、脳卒中、失語症、外傷性脳損傷などの神経疾患に焦点を当てます）。
• 老年精神保健カウンセラー/専門家（評価よりも治療に重点を置く）。
• 老年聴覚学。

ビザンチン帝国の医師の多くは老年医学を研究し、アミダのアエティウスのような医師は明らかにこの分野を専門としていた。トラレスのアレクサンダーは、老化の過程を、体組織の水分喪失によって引き起こされる自然で避けられない消耗とみなした。 ^{[要出典] [22]}アエティウスの著作は、老化の精神的および身体的症状について述べている。テオフィラス・プロトスパタリウスとヨハネス・アクチュアリウスも、医学書の中でこのテーマについて論じた。ビザンチンの医師は、通常、オリバシウスの著作を参考にし、高齢の患者に「熱と水分」をもたらす食品を多く含む食事を摂るよう推奨した。また、頻繁な入浴、マッサージ、休息、低強度の運動療法も推奨した。^[23]

1025年にアヴィセンナが著した『医学典範』では、著者は「老人は十分な睡眠を必要とする」こと、老人の身体に油を塗ること、ウォーキングや乗馬などの運動を推奨していることを指摘している。 『医学典範』のテーゼIIIでは、高齢者に適した食事について論じられており、便秘になる高齢患者についていくつかのセクションが割かれている。^{[24] [25] [26]}

アラブの医師アルギザール（ 898年頃-980年）は、高齢者の医療と健康に関する本を著した。^{[27] [28]彼はまた、}睡眠障害に関する本や、物忘れと記憶力を強化する方法に関する本、^{[29] [30] [31]}死亡原因に関する論文も著した。^{[27] [リンク切れ‍ ]} 9世紀のもう一人のアラブ人医師、ネストリウス派キリスト教学者フナイン・イブン・イシャクの息子であるイシャク・イブン・フナイン（910年死去）は、 『物忘れの薬に関する論文』を著した。^[32]

ジョージ・デイは1849年に老年医学に関する最初の出版物の一つである『老年期の病気』を出版した。 ^{[33]最初の近代的な老年病院は1881年にセルビアのベオグラードに医師}ラザ・ラザレヴィッチによって設立された。^[34]

老年医学という用語は、1908年にノーベル医学賞受賞者のイリヤ・イリイチ・メチニコフによって提唱され、その後1909年にマウント・サイナイ病院外来部門（ニューヨーク市）の元医長で米国の老年医学の「父」であるイグナッツ・レオ・ナッシャー^[35]によって提唱されました。 ^[36]

イギリスにおける現代の老年医学は、老年医学の「母」 ^{[37]である}マージョリー・ウォーレンから始まった。^[33]ウォーレンは、高齢者のケアにはリハビリテーションが不可欠であると強調した。ロンドン救貧院の医師としての経験から、彼女は高齢者に死ぬまで食事を与えるだけでは十分ではなく、診断、治療、介護、支援が必要だと信じていた。彼女は、以前は寝たきりだった患者も含め、適切な評価と治療によってある程度の自立を得られることを発見した。^[38]

英国における老年医学の実践もまた、豊かな学際的歴史を誇ります。高齢者の健康と自立を最大限に高めることに貢献する医療だけでなく、あらゆる専門職が評価されています。

イギリス老年医学のもう一人の革新者はバーナード・アイザックスで、彼は前述の老年医学の「巨人」である、不動と不安定さ、失禁、知能障害について説明した。^{[39] [40]}アイザックスは、十分に詳しく調べれば、高齢者に共通する問題はすべて、これらの巨人の1つ以上に関係していると主張した。

英国における高齢者ケアは、注目すべき主要分野を概説した高齢者向け国家サービス枠組みの実施によって進歩してきた。^[41]

米国では、老年医学専門医は、家庭医学または内科のいずれかの専門医資格を持ち、老年医学の追加資格証明書 (CAQ) を取得するために必要な追加のトレーニングも受けたプライマリケア医( DOまたは MD ) です。老年医学専門医は、老化のプロセス、病気のパターンに対する老化の影響、高齢者の薬物療法、健康維持、リハビリテーションに関する幅広い専門知識を培ってきました。老年医学専門医は、病院でのケア、長期ケア、在宅ケア、ターミナルケアなど、さまざまな役割を果たしています。老年医学専門医は、高齢者に見られる独特の健康状態や病気のパターンを代表するために、倫理相談に頻繁に関与しています。老年医学専門医が実践するケアのモデルは、看護師、薬剤師、セラピスト、ソーシャルワーカーなど、他の専門分野と密接に連携することに重点を置いています。

英国では、老年医学の医師のほとんどは病院の医師ですが、他の医師は特に地域の老年医学に焦点を当てています。もともとは独立した臨床専門分野でしたが、1970年代後半から一般医学の専門分野として統合されました。^[42]そのため、ほとんどの老年医学の医師は両方の資格を取得しています。米国とは異なり、老年医学は英国の主要な専門分野であり、内科の専門医の中で最も数が多いです。

カナダでは、老年医療の現場で医師として働くには 2 つの方法があります。

1. 医学博士（MD）は、3年間の中核となる内科研修プログラムを修了し、その後2年間の専門老年医学研修を修了することができます。この課程では、数年間の補足的な学術研修の後に、カナダ王立内科外科大学による認定を受け、場合によってはフェローシップを取得できます。
2. 医学博士（MD）は、家庭医学の2年間の研修プログラムを選択し、高齢者ケアの1年間の強化スキルプログラムを修了することができます。この博士課程修了後の進路は、カナダ家庭医学会によって認定されています。

カナダ全土の多くの大学では、一般の人々を対象に老年学の研修プログラムも提供しており、看護師やその他の医療従事者は、老化のプロセスや高齢の患者や居住者に対する自らの役割をより深く理解するために、老年学の分野でさらに教育を受けることができます。

インドでは、老年医学は比較的新しい専門分野です。MBBS（医学士および外科士）の5.5年間の学部課程を修了すると、3年間の大学院研修（MD）を受けることができます。残念ながら、老年医学のMDとそれに続く研修を提供している主要機関は8つだけです。一部の機関の研修は老年医学科のみで、内科、医学の専門分野などをローテーションしますが、特定の機関では、内科と専門分野の2年間の研修とそれに続く老年医学の1年間の研修に限定されています。

2007 年 7 月、米国医科大学協会(AAMC) とジョン A. ハートフォード財団^[43]は、老年医学教育における能力に関する全国コンセンサス会議を主催し、卒業する医学生が新人研修医による高齢患者への適切なケアを保証するために必要な最低限の能力 (学習成果) について合意に達しました。8 つのコンテンツ領域における 26 の最低限の老年医学能力が、米国老年医学会(AGS)、米国医師会(AMA)、老年医学学術プログラムディレクター協会 (ADGAP) によって承認されました。領域は、認知および行動障害、薬物管理、セルフケア能力、転倒、バランス、歩行障害、非定型的な疾患の症状、緩和ケア、高齢者の病院ケア、およびヘルスケアの計画と推進です。各コンテンツ領域では、3 つ以上の観察可能で測定可能な能力が指定されています。

加齢による生理学的変化は、多くの薬剤の吸収、有効性、副作用プロファイルを変える可能性があります。これらの変化は、口腔防御反射（唾液腺の減少による口の乾燥）、胃腸系（固形物や​​液体の排出が遅れ、吸収速度が制限される可能性がある）、体脂肪や筋肉の変化による薬剤の分布、薬剤の排泄に起こる可能性があります。^[44]

心理学的考慮点としては、高齢者（特に、記憶力の低下やその他の認知障害を患っている人）は、自分で決められた薬の投与を適切に監視し、遵守できる可能性が低いという事実が挙げられます。ある研究（Hutchinson 他、2006 年）では、調査対象者の 25% が投薬を飛ばしたり、半分に減らしたりしたことを認めました。投薬スケジュールを遵守していないと自己申告した人は、驚くべきことに、参加者の 3 分の 1 に上りました。投薬量管理とスケジュールの監視と規制に役立つ可能性のある方法のさらなる開発は、注目に値する分野です。^{[引用が必要]}

もう 1 つの重要な領域は、不適切な投薬や不適切な薬剤の使用の可能性、および危険な薬物相互作用につながる可能性のあるエラーの可能性です。多剤併用は多くの場合、予測因子となります (Cannon 他、2006 年)。在宅/地域医療に関する研究では、「ほぼ 3 つの医療計画のうち 1 つに潜在的な投薬エラーが含まれている」ことが判明しました (Choi 他、2006 年)。

高齢者は自分で決断できないことがあります。長期の認知症によるものでも、発熱によるせん妄などの短期的な治療可能な問題によるものでも、自分に何が起こっているのか理解できない場合に備えて、事前に委任状や事前指示書を用意しておくとよいでしょう。

老年医学医は、患者が適切かつ必要なサービスを受けられるように配慮しながら、患者のプライバシーを尊重しなければなりません。他の専門分野よりも、患者が事実を理解して決定を下す法的責任と能力を持っているかどうかを考慮しなければなりません。老年医学医はインフォームドコンセントを支持し、病状の予後不良や自宅での手術からの回復の可能性などの情報を隠して患者を操ろうとする誘惑に抵抗しなければなりません。

高齢者虐待とは、高齢の被扶養者に対する身体的、経済的、精神的、性的、またはその他の虐待のことです。適切な訓練、サービス、サポートにより高齢者虐待の可能性を減らすことができ、適切な注意を払うことで高齢者虐待を特定できる場合が多くあります。自分自身の世話ができない高齢者の場合、老年医学専門医は、本人または財産の世話をするために 法定後見人または後見人を推奨する場合があります。

高齢者虐待は、高齢の親族の介護者が精神疾患を患っている場合に増加しています。これらの虐待事例は、精神疾患を持つ個人を精神保健治療に参加させることで防止できます。さらに、高齢者の親族への依存を減らすことを目的とした介入は、対立や虐待を減らすのに役立つ可能性があります。精神保健専門家が実施する家族教育およびサポートプログラムは、高齢患者が虐待につながる対立を引き起こすことなく、精神疾患を持つ親族との制限を設定する方法を学ぶのにも役立つ可能性があります。^[45]

• メルク老年医学マニュアル
• 健康-EUポータル – EUにおける高齢者ケア
• アメリカ老年医学会