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| 腰痛 | |
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| 脊柱の異なる部位（湾曲） | |
| 専門 | 整形外科 |
背痛（ラテン語：dorsalgia）は、背中に感じる痛みです。影響を受ける部分に基づいて、首の痛み（頸部）、中背部の痛み（胸部）、腰痛（腰椎）、または尾骨痛（尾骨または仙骨の痛み）に分類されます。[1]最も一般的に影響を受けるのは腰部です。[2]背痛のエピソードは、持続時間に応じて急性、亜急性、または慢性の場合があります。痛みは、鈍い痛み、走るような痛み、刺すような痛み、または灼熱感として特徴付けられます。不快感は、脚や足だけでなく腕や手に放散する可能性があり、[3]しびれ[1]または腕や脚の脱力 が含まれる場合があります。
腰痛の大部分は非特異的かつ特発性です。[4] [5]一般的な根本的なメカニズムには、椎間板や椎間関節の退行性または外傷性変化が含まれ、これが筋肉や神経の二次的な痛みや、骨、関節、四肢の関連痛を引き起こします。[3] 胆嚢、膵臓、大動脈、腎臓の疾患や炎症も、腰の関連痛を引き起こす可能性があります。[3]椎骨、神経組織、隣接構造の腫瘍も腰痛として現れることがあります。
腰痛は一般的であり、成人の約 10 人中 9 人が人生のある時点で腰痛を経験し、働く成人の 10 人中 5 人が毎年腰痛を経験しています。[6]生涯のある時点で腰痛を経験する人は 95% にも上ると推定されています。[2]腰痛は慢性疼痛の最も一般的な原因であり、欠勤や障害の主な原因です。[2]ほとんどの人にとって、腰痛は自然に治ります。腰痛のある人のほとんどは、慢性的な重度の痛みではなく、軽度または中程度の持続性または断続的な痛みを経験しています。[7]椎間板ヘルニアや狭窄症のほとんどの場合、平均して 1 年後には休息、注射、または手術で同様の一般的な疼痛緩和結果が得られます。米国では、急性腰痛は医師の診察を受ける 5 番目に多い理由で、欠勤日の 40% の原因となっています。[8]世界中で障害の主な原因となっています。[9]
分類
腰痛は症状の持続期間によって分類される。[10]
- 急性の腰痛が6週間未満続く
- 亜急性の腰痛は6～12週間続きます。
- 慢性的な腰痛が12週間以上続きます。
原因
腰痛の原因は、血管、内臓、感染症、機械的原因、自己免疫原因など多岐にわたります。[11]腰痛患者の約90％は、特定可能な基礎病理のない非特異的な特発性急性疼痛と診断されています。[12]約10％の人では、画像診断によって原因を特定できます。[12]症例の2％未満は二次的要因に起因し、転移性癌や脊椎骨髄炎や硬膜外膿瘍などの重篤な感染症は約1％を占めています。[13]
非特異的
症例の90パーセントでは、生理学的原因や診断検査での異常は見つかりません。[16]非特異的な腰痛は、筋肉や靭帯の末梢損傷を引き起こす可能性のある背中の緊張や捻挫から生じることがあります。多くの患者は、緊張を引き起こした可能性のある出来事や活動を特定できません。[10]痛みは急性に現れることもありますが、場合によっては持続し、慢性的な痛みにつながることもあります。
スキャン結果が正常である人の慢性的な腰痛は、中枢感作によって起こる可能性があり、これは最初の損傷によって痛みに対する感受性が長期間高まる状態を引き起こすものです。この持続的な状態により、最初の損傷が治癒した後も痛みが持続します。[17]感作の治療には、低用量の抗うつ薬と理学療法などの指示されたリハビリテーションが含まれる場合があります。[18]
椎間板疾患
椎間板疾患は、椎間板の内側の核にあるゲル状の物質である髄核が破裂することで発生します。 [19]髄核が破裂すると、神経根が圧迫される可能性があります。[20]症状は片側または両側に現れることがあり、影響を受ける脊椎の領域と相関します。椎間板疾患の最も一般的な領域は、L4-L5 または L5-S1 です。[20]太りすぎの人は髄核への圧縮力が大きくなるため、腰椎椎間板疾患のリスクが高まり、男性では発症する可能性が 2 倍になります。[19] [21] 2002 年の研究では、夜勤や運動不足などの生活習慣要因も腰椎椎間板疾患のリスクを高める可能性があることがわかりました。[22]
重度の脊髄圧迫は外科的緊急事態とみなされ、運動機能と感覚機能を維持するために減圧が必要となる。馬尾症候群は馬尾の重度の圧迫を伴い、最初は痛みを呈し、その後運動機能と感覚機能が低下する。[説明が必要] [15]馬尾症候群の後期には膀胱失禁がみられる。[23]
変性疾患
脊椎症、または脊椎の変形性関節症は、椎間板が変性し、椎間板が椎骨のクッションとして機能しなくなることで発生します。椎間板の狭小化と腰椎の痛みには関連があります。[24]椎骨間のスペースが狭くなり、神経の圧迫と刺激を引き起こします。[25]
脊椎すべり症は、隣接する脊椎と比較して 1 つの脊椎が前方にずれる病気です。加齢に伴う変性変化、外傷、先天異常と関連しています。
脊柱管狭窄症は、重度の脊椎症、脊椎分離症、加齢に伴う黄色靭帯の肥厚によって起こることがあります。脊柱管狭窄症は脊柱管が狭くなる病気で、通常 60 歳以上の患者に発症します。神経性跛行は重度の腰部脊柱管狭窄症によって起こることがあり、腰、臀部、脚に痛みの症状が現れ、立つと痛みが悪化し、座ると痛みが和らぎます。
脊椎圧迫骨折は、腰痛を呈する患者の4％に発生します。[26]リスク要因には、年齢、女性、骨粗鬆症の既往歴、慢性的なグルココルチコイドの使用などがあります。骨折は外傷の結果として発生することもありますが、多くの場合は無症状です。
感染
腰痛の一般的な感染性原因としては、骨髄炎、化膿性椎間板炎、脊柱傍膿瘍、硬膜外膿瘍などがある。[19]腰痛を引き起こす感染性原因には、脊椎を取り囲む様々な構造が関係している。[27]
骨髄炎は骨の細菌感染症です。脊椎骨髄炎はブドウ球菌によって引き起こされる場合が最も多く、[19]リスク要因としては皮膚感染症、尿路感染症、IVカテーテルの使用、IV薬物の使用、心内膜炎や肺疾患の既往歴などがあります。
脊髄硬膜外膿瘍は、一般的には菌血症を伴う重度の感染症によって引き起こされます。リスク要因には、最近の硬膜外注射の投与、静脈内薬物の使用、または最近の感染が含まれます。
癌
がんが骨や脊髄に転移すると、腰痛を引き起こすことがあります。骨は転移病変の最も一般的な部位の 1 つです。患者には通常、悪性腫瘍の病歴があります。腰痛を呈する一般的ながんの種類には、多発性骨髄腫、リンパ腫、白血病、脊髄腫瘍、原発性脊椎腫瘍、前立腺がんなどがあります。[14]全身性がん患者の 29% に腰痛がみられます。[19]腰痛の他の原因が一般的に腰椎に影響を及ぼすのとは異なり、最も一般的に影響を受けるのは胸椎です。[19]痛みは、体重減少、悪寒、発熱、吐き気、嘔吐などの全身症状を伴うことがあります。[19]腰痛の他の原因とは異なり、腫瘍関連の腰痛は持続的で、鈍く、痛みの場所が不明瞭で、安静時に悪化します。骨への転移は、緊急外科治療を必要とする脊髄圧迫や椎骨骨折のリスクも高めます。
自己免疫
強直性脊椎炎、乾癬性関節炎、関節リウマチ、全身性エリテマトーデスなどの炎症性関節炎は、いずれもさまざまなレベルの関節破壊を引き起こす可能性があります。炎症性関節炎のうち、強直性脊椎炎は脊椎の骨成分の炎症による破壊のため、腰痛と最も密接に関連しています。強直性脊椎炎は若い男性によく見られ、ぶどう膜炎、乾癬、炎症性腸疾患などのさまざまな症状を呈します。
関連痛
腰痛は他の原因から関連して起こることもあります。関連痛は、痛みの原因とは別の場所で痛みを感じる場合に発生します。腰痛を伴う疾患としては、膵炎、腎臓結石、重度の尿路感染症、腹部大動脈瘤などがあります。[10]
リスク要因
重いものを持ち上げたり、肥満、座りがちな生活、運動不足は腰痛のリスクを高める可能性があります。[2]喫煙者は非喫煙者よりも腰痛を経験する可能性が高くなります。[28]妊娠中の体重増加も腰痛の危険因子です。一般的に、疲労は痛みを悪化させる可能性があります。[2]
いくつかの研究では、仕事関連のストレスや機能不全の家族関係などの心理社会的要因が、X線やその他の医療画像スキャンで明らかになる構造的異常よりも腰痛と密接に相関している可能性があることが示唆されている。[29] [30] [31] [32]
腰痛の身体的影響は、筋肉の痛みから、走るような、焼けるような、または刺すような感覚まで多岐にわたります。痛みは脚に広がり、曲げる、ねじる、持ち上げる、立つ、歩くなどの動作によって増すことがあります。腰痛の身体的影響は常に最前線にありますが、腰痛は心理的影響も及ぼします。腰痛は、精神的に身体的な痛みに対処できないために、うつ病、不安、ストレス、回避行動につながるとされています。急性腰痛と慢性腰痛はどちらも、不安（心配、ストレス）またはうつ病（悲しみ、落胆）の形で心理的苦痛を伴うことがあります。症状が短期的で医学的に深刻でない場合でも、心理的苦痛は急性腰痛の苦痛に対する一般的な反応です。[33]
診断
腰痛の初期評価は、病歴と身体検査から構成される。[35]腰痛の重要な特徴としては、場所、期間、重症度、過去の腰痛の履歴、外傷の可能性などが挙げられる。患者の病歴のその他の重要な要素としては、年齢、身体的外傷、過去の癌の履歴、発熱、体重減少、尿失禁、進行性の衰弱または拡大する感覚変化などがあり、これらは医学的に緊急な状態を示唆する可能性がある。[35]
背中の身体検査では、姿勢や変形がないか調べる必要があります。特定の構造を触診して痛みを感じたら、患部の位置を特定できるかもしれません。歩行、感覚、運動機能の変化を調べるには神経学的検査が必要です。
四肢に広がる痛み、しびれ、脱力などの神経根症状があるかどうかを判断することは、腰痛の中枢性と末梢性の原因を区別するために重要です。脚を伸ばすテストは、神経根が刺激されてしびれやうずきなどの神経症状を引き起こす腰仙部神経根症の有無を判断するために使用される手法です。非神経根性の腰痛は、脊椎の筋肉や靭帯の損傷、脊椎の変性疾患、または椎間板ヘルニアによって最も一般的に引き起こされます。[11]椎間板ヘルニアと椎間孔狭窄は、神経根症の最も一般的な原因です。[11]
急性期には脊椎の画像検査や臨床検査は推奨されません。[19]これは、患者に根本的な問題があると予想する理由がないことを前提としています。[36] [19]ほとんどの場合、痛みは数週間後に自然に治まります。[36]画像診断による診断を求める人は、病状の改善を待つ人よりも良い結果が得られる可能性が低い傾向があります。[36]
イメージング
磁気共鳴画像法(MRI) は、腰痛の評価や骨、軟部組織、神経、靭帯の視覚化に適した検査法です。X 線検査は、感染や悪性腫瘍の臨床的疑いが低い患者に提供される、より安価な初期オプションであり、解釈のために臨床検査と組み合わせて行われます。
急性腰痛の患者のほとんどには画像診断は不要である。重篤な基礎疾患を示す兆候や症状がなければ、画像診断を行ってもこれらの患者の臨床転帰は改善しない。画像診断を検討する前に4～6週間の治療を行うことが適切である。重篤な疾患が疑われる場合は、通常MRIが最も適切である。MRIが禁忌または利用できない場合は、コンピュータ断層撮影が代替手段となる。[37]急性腰痛の場合、癌、脊椎感染症、または重度の進行性神経欠損の重大な危険因子または臨床的疑いがある患者にはMRIが推奨される。[38]亜急性から慢性の腰痛の患者には、癌、強直性脊椎炎、または椎体圧迫骨折の軽微な危険因子がある場合、または重大な外傷または症状のある脊柱管狭窄症がある場合にはMRIが推奨される。[38]
急性期の早期画像検査では治療や予後の改善にはつながりません。[39]画像所見は重症度や転帰とは相関していません。[40]
実験室研究
臨床検査は、自己免疫疾患、感染症、悪性腫瘍が疑われる場合に行われます。[41] [42]臨床検査には、白血球数（WBC）、赤血球沈降速度（ESR）、C反応性タンパク質（CRP）が含まれます。[11]
- ESRの上昇は、感染症、悪性腫瘍、慢性疾患、炎症、外傷、または組織虚血を示唆する可能性がある。[11]
- CRP値の上昇は感染症と関連している。[11]
臨床検査は特異性に欠けるため、正確な診断には造影剤の有無にかかわらずMRIと生検が不可欠である[37]
危険信号
腰痛の初期診断や治療には通常、画像診断は必要ありません。しかし、特定の「危険信号」症状がある場合は、単純レントゲン（X線）、CTスキャン、または磁気共鳴画像診断が推奨される場合があります。これらの危険信号には以下が含まれます。[43] [11]
- がんの病歴
- 原因不明の体重減少
- 免疫抑制
- 尿路感染症
- 静脈内薬物使用
- コルチコステロイドの長期使用
- 保存的治療では腰痛は改善しない
- 重大な外傷歴
- 骨粗鬆症の可能性がある人や高齢者の軽い転倒や重い物の持ち上げ
- 尿閉、溢流性失禁、肛門括約筋の緊張低下、または便失禁の急性発症
- サドル麻酔
- 下肢の全般的または進行性の運動麻痺
防止
教育と運動を組み合わせることで、腰痛の発症リスクを軽減できる可能性があることを示唆する中程度の質のエビデンスが存在する。[44]質の低いエビデンスでは、運動のみでも腰痛のリスクを抑止できる可能性があることが示唆されている。[44]
管理
非特異的疼痛
合併症のない腰痛の患者には、活動性を維持し、通常の活動に戻るよう奨励すべきである。
腰痛の治療における管理目標は、痛みの強さをできるだけ早く最大限軽減すること、日常生活を送る能力を回復させること、患者が残存する痛みに対処できるようにすること、治療の副作用を評価すること、そして回復への法的および社会経済的障害を患者が乗り越えられるようにすることである。多くの患者にとって、目標は痛みを管理可能なレベルに維持し、リハビリを進めることで長期的な痛みの緩和につながることである。また、一部の患者にとっては、非外科的療法で痛みを管理し大手術を避けることが目標であるが、他の患者にとっては手術が痛み緩和への最短の道となるかもしれない。[45]
すべての治療法がすべての症状に効くわけではなく、同じ症状を持つすべての人に効くわけでもありません。多くの人は、自分にとって最も効果的な治療法を見つけるために、いくつかの治療法を試す必要があります。症状の現在の段階（急性か慢性か）も、治療法を選択する際の決定要因となります。腰痛を持つ人のうち、手術が必要なのはごく少数（ほとんどの推定では1～10％）です。[46]
非医療
腰痛は一般的には非薬物療法で治療されます。なぜなら、通常は薬物を使わずに治まるからです。表面の温熱療法やマッサージ、鍼治療、脊椎矯正療法などが推奨されることもあります。[47]腰痛に対する介入治療（薬物療法や手術）の有効性については十分な証拠がないため、大多数の症例では非介入治療を優先すべきです。[48] [49]
- 温熱療法は背中のけいれんやその他の症状に有効です。あるレビューでは、温熱療法は急性および亜急性の腰痛の症状を軽減できると結論付けられました。[50]
- 合併症のない腰痛の場合、定期的な運動と軽いストレッチ運動が推奨されており、長期的な結果も良好です。[11] [51]腹部と脊椎周囲の筋肉を強化する理学療法も推奨される場合があります。[52]これらの運動は患者の満足度が高いとされていますが、機能的な改善は示されていません。[11]しかし、あるレビューでは、運動は慢性的な腰痛には効果的ですが、急性の痛みには効果的ではないことがわかりました。[53]運動は医療専門家の監督の下で行う必要があります。[53]監督付きのウォーキングプログラムは、腰痛の再発を減らすのに費用対効果が高いことが示されています。[54]
- マッサージ療法は、急性腰痛患者に短期的な痛みの緩和をもたらす可能性があるが、機能的改善はもたらさない。[55]また、長期（慢性）および亜急性の腰痛患者にも短期的な痛みの緩和と機能的改善をもたらす可能性があるが、この効果は治療開始から6か月後には持続しないと思われる。[55]マッサージに関連する重大な副作用はないと思われる。[55]
- 鍼治療は腰痛をいくらか緩和する可能性があります。しかし、より強力な証拠に基づくさらなる研究が必要です。[56]
- 脊椎矯正は、慢性腰痛に対する他の推奨治療法と同様の効果をもたらすようです。 [ 57]急性腰痛に対して、他の治療法や偽療法よりも効果的である、または他の治療法の補助として効果的であるという証拠はありません。 [58]
- 「バックスクール」は、教育と身体運動の両方からなる介入である。[59] [60]急性、亜急性、または慢性の非特異的な腰痛の治療にバックスクールを使用することを支持する強力な証拠はない。[59] [60]
- インソールは効果のない治療介入であると思われる。[61]
- 腰痛に対する牽引療法は他の治療法と組み合わせて使用されることが多いが、痛みの強さ、機能状態、全般的な改善、仕事への復帰にはほとんど影響がないようだ。[62]
薬
非薬物療法が効果がない場合、薬物療法が行われることがあります。ただし、鎮痛剤を長期的に使用すると短期的な結果よりも悪影響が出る可能性があるため、薬物療法には注意が必要です。
- 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が通常最初に試されます。[47] NSAIDsはプラセボよりも効果的であることが証明されており、通常はパラセタモール（アセトアミノフェン）よりも効果的です。[63]
- オピオイドの長期使用は、慢性腰痛の治療における有効性を判断するための適切な試験が行われていない。[64] [65] NSAIDsやアセトアミノフェンで緩和されない重度の腰痛に対して、オピオイドが使用されることがある。[66]しかし、プラセボよりも効果的であるようには見えない。[67]慢性腰痛に対する鎮痛と機能回復の点では、オピオイドはNSAIDsや抗うつ薬よりも優れているわけではないかもしれない。[65]腰痛などの症状に対するオピオイドの過剰処方は、有益性の証拠ではなく、製薬会社の過剰なマーケティングの結果であることはほぼ確実であり、何千人もの死者を出している。[68]腰痛は、オピオイド鎮痛剤が過剰に処方され、オピオイドの蔓延につながった主要な症状の1つと考えられている。
- 骨格筋弛緩薬も使用されることがある。[47]短期的な使用は急性の腰痛の緩和に効果があることが証明されている。[69]しかし、この効果の証拠は議論されており、これらの薬には副作用がある。[64]
- 神経根痛や急性神経根障害の患者の場合、デキサメタゾンなどのステロイド剤を1回投与すると痛みが軽減される可能性があるという証拠があります。[11]
- 硬膜外ステロイド注射（ESI）は、ステロイド薬を硬膜外腔に注射する処置である。ステロイド薬は炎症を軽減し、痛みを軽減し、機能を改善する。[70] ESIは長い間、腰痛の診断と治療の両方に使用されてきましたが、最近の研究では腰痛の治療には効果がないことが示されています。[71]
手術
腰痛に対する手術は、重篤な神経学的欠損が明らかな場合に、通常、最後の手段として使用されます。[52] 2009年の背部手術研究の系統的レビューでは、特定の診断では、手術は他の一般的な治療法よりもやや優れていることがわかりましたが、手術の利点は長期的には低下することがよくあります。[72]
重度の脊髄症や馬尾症候群の患者には、手術が適切な場合もあります。[52]神経欠損の原因には、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、変性椎間板疾患、腫瘍、感染症、脊髄血腫などがあり、いずれも脊髄周囲の神経根を圧迫する可能性があります。[52]腰痛を治療するための外科的治療法は複数あり、痛みの原因によって異なります。
椎間板ヘルニアが神経根を圧迫している場合は、神経を圧迫している物質を取り除く半椎弓切除術または部分椎間板切除術が行われることがあります。 [52]脊柱管狭窄症の場合は、脊柱管を広げるために多レベル椎弓切除術を行うことができます。椎骨が神経根を著しく圧迫している場合は、椎間孔切開術または椎間孔切除術が必要になることもあります。[52]椎間板切除術は、椎間板がヘルニアになったり裂けたりした場合に行われます。神経根を圧迫している突出した椎間板の一部または全部を取り除きます。[73]痛みの原因（損傷した椎間板）を取り除き、脊椎の可動性を維持したまま交換する全椎間板置換術を行うこともできます。 [74]椎間板全体を取り除いた場合（椎間板切除術など）、または椎骨が不安定な場合は、脊椎固定術が行われることがあります。脊椎固定術は、骨移植と金属器具を使用して2つ以上の椎骨を固定し、脊柱の骨が脊髄や神経根を圧迫するのを防ぐ手術です。 [75]
脊椎硬膜外膿瘍などの感染症が腰痛の原因である場合、抗生物質の投与が効果がないときには手術が適応となることがある。[52]血液製剤が自然に分解されない場合は、脊椎血腫の外科的除去も試みられることがある。[52]
妊娠
約50％の女性が妊娠中に腰痛を経験します。[76]いくつかの研究では、妊娠前に腰痛を経験した女性は、妊娠中に腰痛を経験するリスクが高いことが示唆されています。[77]腰痛は、妊婦の最大3分の1に著しい痛みと障害を引き起こすほど重度である可能性があります。[78] [79]腰痛は通常、妊娠18週頃に始まり、24週から36週の間にピークになります。[79]妊娠中に腰痛を経験した女性の約16％が、妊娠後数年経っても腰痛が続いていると報告しており、著しい腰痛のある人は妊娠後に腰痛になるリスクが高いことを示しています。[78] [79]
妊娠の生体力学的要因は、腰痛と関連していることが示されており、腹部への追加重量を支えるために腰部の湾曲が強くなること、すなわち腰椎前弯症が含まれる。 [79]また、妊娠中はリラキシンというホルモンが分泌され、骨盤と腰部の構造組織を軟化させて経膣分娩に備える。腰部の靭帯と関節が軟化して柔軟性が高まることで、痛みが生じる可能性がある。[79]妊娠中の腰痛は、多くの場合、神経根症状を伴うが、これは赤ちゃんが骨盤内の仙骨神経叢と腰神経叢を圧迫することが原因と考えられている。 [79] [77]
妊娠中の腰痛を悪化させる典型的な要因としては、立つ、座る、前かがみになる、物を持ち上げる、歩くなどが挙げられます。妊娠中の腰痛は、太ももや臀部に広がる痛み、夜間に患者が目を覚ますほどの激しい痛み、夜間に痛みが増す、または日中に痛みが増すなどの特徴もあります。[78]
局所的な温熱、アセトアミノフェン（パラセタモール）、マッサージは痛みを和らげるのに役立ちます。長時間の立ち作業を避けることも推奨されています。[80]
経済
腰痛は一般的に永久的な障害を引き起こすことはないが、米国では医師の診察や欠勤の大きな要因となっており、世界でも障害の主たる原因となっている。[8] [9]米国整形外科学会の報告によると、毎年約1,200万件の医師の診察は腰痛が原因である。[2]米国では、腰痛に関連する欠勤や障害により、毎年500億ドル以上の費用がかかっている。[2]英国では1998年に、腰痛による障害に関連する費用として年間約16億ポンドが費やされた。[2]
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ウィキメディア・コモンズには、腰痛に関連するメディアがあります。
