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| 子宮外妊娠 | |
|---|---|
| その他の名前 | EP、卵管出血、子宮外妊娠、EUP、卵管妊娠（卵管内にある場合） |
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| 腹腔鏡で子宮を見下ろした画像（青い矢印でマーク）。左の卵管では子宮外妊娠と出血が見られます（赤い矢印でマーク）。右の卵管は正常です。 | |
| 専門 | 産婦人科 |
| 症状 | 腹痛、膣出血[1] |
| リスク要因 | 骨盤内炎症性疾患、喫煙、卵管手術の既往、不妊歴、生殖補助医療の使用[2] |
| 診断方法 | ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）の血液検査、超音波検査[1] |
| 鑑別診断 | 流産、卵巣捻転、急性虫垂炎、[1]、 黄体嚢胞破裂[3] |
| 処理 | メトトレキサート、手術[2] |
| 予後 | 死亡率0.2%（先進国）、2%（発展途上国）[4] |
| 頻度 | 妊娠の約1.5%（先進国）[5] |
子宮外妊娠は、胎児が子宮の外側に着床する妊娠合併症です。[5]典型的な兆候と症状には腹痛と膣出血が含まれますが、罹患した女性の50％未満がこれらの症状の両方を経験します。[1]痛みは鋭い、鈍い、またはけいれん性の痛みと表現されることがあります。[1]腹部への出血が起こった場合、痛みは肩に広がることもあります。[1]重度の出血は、心拍数の上昇、失神、またはショックを引き起こす可能性があります。[5] [1]非常にまれな例外を除いて、胎児は生存できません。[6]
全体として、子宮外妊娠は世界中で毎年妊娠の2％未満に影響を与えています。[5]子宮 外妊娠の危険因子には、クラミジア感染が原因となることが多い骨盤内炎症性疾患、喫煙、子宮内膜症、以前の卵管手術、不妊歴、生殖補助医療の使用などがあります。 [2]以前に子宮外妊娠を経験した人は、再度の子宮外妊娠のリスクがはるかに高くなります。[2]ほとんどの子宮外妊娠（90％）は卵管で発生し、卵管妊娠として知られていますが、[ 2]着床は子宮頸部、卵巣、帝王切開の傷跡、または腹部内に発生することもあります。[1]子宮外妊娠の検出は、通常、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）の血液検査と超音波検査によって行われます。[1]これには、複数回の検査が必要になる場合があります。[1]同様の症状を引き起こす他の原因としては、流産、卵巣捻転、急性虫垂炎などがあります。[1]
予防は、スクリーニングと治療を通じてクラミジア感染症などのリスク要因を減らすことです。[7]子宮外妊娠の一部は治療せずに流産しますが、[2]子宮外妊娠の標準的な治療法は、卵管から胚を取り除くか、卵管全体を切除する処置です。メトトレキサートという薬の使用は、場合によっては手術と同じくらい効果的です。[2]特に、 β-HCGが低く、子宮外卵管のサイズが小さい場合に効果的です。 [2 ]卵管が破裂している場合、胎児の心拍がある場合、または女性のバイタルサインが不安定な場合は、卵管切除などの手術が依然として推奨されます。 [2]手術は腹腔鏡下または開腹手術と呼ばれるより大きな切開で行う場合があります。[5]治療により母体の罹患率と死亡率は低下します。[2]
子宮外妊娠の割合は先進国では1,000人の出生児中約11～20人だが、生殖補助医療を受けている人では4％にも達することがある。[5]子宮外妊娠は妊娠初期の女性の死亡原因として最も多く、全体の約6～13％を占める。[2]先進国では結果が改善しているが、発展途上国では依然として悪いことが多い。[7]先進国では死亡リスクは0.1～0.3％であるのに対し、発展途上国では1～3％である。[4]子宮外妊娠に関する最初の記述は11世紀のアル・ザフラウィによるものである。 [7]「子宮外」という言葉は「場違い」を意味する。[8]
兆候と症状
子宮外妊娠の最大10％には症状がなく、3分の1には医学的兆候がない。[5]多くの場合、症状の特異性は低く、虫垂炎、卵管炎、黄体嚢胞の破裂、流産、卵巣捻転、尿路感染症など、他の泌尿生殖器および胃腸障害の症状と類似している可能性がある。[5]子宮外妊娠の臨床症状は、最後の正常な月経から平均7.2週間後に現れ、4週間から8週間の範囲である。近代的な診断能力を欠いたコミュニティでは、それ以降の症状がより一般的である。[要出典]
子宮外妊娠の兆候と症状には、hCGの増加、膣出血（さまざまな量）、突然の下腹部痛、[5]骨盤痛、子宮頸部の圧痛、付属器腫瘤、または付属器の圧痛などがあります。[1]超音波検査やhCG評価がない場合、膣出血がひどいと流産と誤診される可能性があります。[5] 吐き気、嘔吐、下痢は、子宮外妊娠のよりまれな症状です。[5]
子宮外妊娠の破裂は、腹部膨満、圧痛、腹膜炎、循環血液量減少性ショックなどの症状を引き起こす可能性があります。[5]子宮外妊娠が破裂した人は、横になると痛みを感じることがあり、骨盤内血流が腹腔の腫れを引き起こし、さらなる痛みを引き起こす可能性があるため、直立姿勢を維持することを好む場合があります。[9]
合併症
最も一般的な合併症は破裂による内出血で、血液量減少性ショックを引き起こす可能性があります。卵管の損傷は、将来の妊娠が困難になる原因となります。女性のもう一方の卵管は妊娠に十分な機能を果たす場合があります。損傷した卵管の1つを切除した後も、将来の妊娠は可能です。両方切除した場合、妊娠を希望する女性には体外受精という選択肢が残ります。[10] [11] [12]
原因
子宮外妊娠の危険因子は数多くあります。しかし、3分の1 [13]から半分[14]では危険因子が特定できません。危険因子には、骨盤内炎症性疾患、不妊症、子宮内避妊器具（IUD）の使用、ジエチルスチルベストロール（DES）への過去の曝露、卵管手術、子宮内手術（例、D&C）、喫煙、過去の子宮外妊娠、子宮内膜症、卵管結紮術などがあります。[15] [16]過去の人工妊娠中絶はリスクを増大させないようです。[17] IUDは子宮外妊娠のリスクを高めませんが、IUDを使用した場合、妊娠した場合は子宮内よりも子宮外妊娠になる可能性が高くなります。[18]クラミジア感染後の子宮外妊娠のリスクは低いです。[19]クラミジアが子宮外妊娠のリスクを高める正確なメカニズムは不明ですが、一部の研究では感染が卵管の構造に影響を及ぼす可能性があることが示唆されています。[20]
チューブの損傷
卵管妊娠とは、卵子が卵管に着床することです。卵管の内面にある毛のような繊毛が受精卵を子宮まで運びます。卵管繊毛は子宮外妊娠後に減少することが時々見られるため、卵管の繊毛損傷が子宮外妊娠につながる可能性が高いという仮説が立てられています。 [23]喫煙する女性は卵管で子宮外妊娠になる可能性が高くなります。喫煙は繊毛を損傷し破壊する危険因子につながります。[23]繊毛が退化すると、受精卵が子宮に到達するのにかかる時間が長くなります。受精卵が時間内に子宮に到達しない場合、非接着性透明帯から孵化し、卵管内に着床し、子宮外妊娠を引き起こします。[要出典]
骨盤内炎症性疾患（PID）の女性は子宮外妊娠の発生率が高い。[24]これは卵管に瘢痕組織が蓄積し、繊毛が損傷することによって起こる。 [25]しかし、両方の卵管が完全に閉塞し、精子と卵子が物理的に出会えなくなった場合、卵子の受精は当然不可能となり、通常妊娠も子宮外妊娠も起こり得ない。アッシャーマン症候群に存在する子宮内癒着（IUA）は子宮頸管異所妊娠を引き起こす可能性があり、癒着により卵管口を介した卵管へのアクセスが部分的にブロックされる場合は、卵管異所妊娠を引き起こす可能性がある。[26] [27] [28]アッシャーマン症候群は通常、子宮内手術、最も一般的にはD&C後に発生する。 [ 26]アッシャーマン症候群のもう一つの原因である 子宮内膜/骨盤/性器結核も、感染により子宮内癒着に加えて卵管癒着を引き起こす可能性があるため、子宮外妊娠につながる可能性があります。[29]
卵管結紮術は子宮外妊娠の原因となる可能性がある。卵管不妊手術の解除（卵管解除）は子宮外妊娠のリスクを伴う。より破壊的な卵管結紮法（卵管焼灼術、卵管の部分的切除）が、より破壊的でない方法（卵管クリッピング）よりも使用されている場合、リスクは高くなる。卵管妊娠の既往歴があると、将来の発生リスクは約 10% 増加する。[25]このリスクは、影響を受けた卵管を除去しても、もう一方の卵管が正常に見えても軽減されない。これを診断する最良の方法は、早期に超音波検査を行うことである。[要出典]
子宮内膜症
子宮内膜症は、子宮の内側を覆う組織である子宮内膜の細胞に似た細胞が子宮の外で成長する病気です。このような病変に胚が付着すると、子宮外妊娠につながります。14,000人以上の出産可能年齢の女性を対象とした30年間の生殖および妊娠の結果に関する研究の結果が、2015年の欧州ヒト生殖・胎芽学会（ESHRE）年次会議で発表されました。[22]研究グループの39％が外科的に子宮内膜症と確認されました。同年齢の女性と比較して、子宮内膜症サブグループは流産のリスクが76％高く、子宮外妊娠のリスクが270％高かった。子宮内膜症のリスクが高いのは、骨盤内炎症の増加と子宮内膜の構造的および機能的変化によるものでした。[要出典]
他の
いくつかの調査では、年齢が上がるにつれて子宮外妊娠のリスクが高まる可能性があることが示されていますが、年齢は他のリスク要因の代替として作用する可能性のある変数であると考えられています。膣洗浄は子宮外妊娠を増やすと考える人もいます。[25]子宮内でDESにさらされた女性（「DES娘」とも呼ばれる）も子宮外妊娠のリスクが高くなります。[30]しかし、DESは1971年以降、米国では使用されていません。[30]また、 iNOS産生の増加による一酸化窒素の病的な生成により、卵管繊毛運動と平滑筋収縮が減少し、胚の輸送に影響を及ぼし、結果として子宮外妊娠につながる可能性があることも示唆されています。[31]社会経済的地位の低さも子宮外妊娠のリスク要因である可能性があります。[32]
診断
妊娠検査が陽性だった場合、腹痛や膣出血の原因として子宮外妊娠を考慮する必要があります。[1]子宮外妊娠の可能性がある場合に診断を行う主な目的は、妊娠部位を特定することではなく、リスクに応じてトリアージすることです。 [5]
経膣超音波検査
超音波検査で卵管内に胎児の心臓を伴った胎嚢が見られる場合、子宮外妊娠の特異度は非常に高い。この検査では、導電性ゲルとプラスチック/ラテックス製のシースで覆われた細長いトランスデューサーを膣に挿入する。 [33] 経膣超音波検査は、子宮外妊娠に対して少なくとも 90% の感度がある。[5]子宮外妊娠の診断的超音波所見は、卵巣とは別に移動する付属器腫瘤である。約 60% の症例では、不均一または非嚢胞性の付属器腫瘤で、「ブロブ徴候」と呼ばれることもある。通常は球形だが、出血性卵管症の場合はより管状の外観が見られることがある。この徴候は、子宮外妊娠の診断において 84% の感度と 99% の特異度があると推定されている。[5]これらの値を推定した研究では、ブロブサインの陽性予測値は96％、陰性予測値は95％でした。[5]空の子宮外妊娠嚢の可視化は「ベーグルサイン」と呼ばれることもあり、約20％の症例で見られます。[5]残りの20％の症例では、卵黄嚢または胚を含む妊娠嚢が可視化されます。[5]心臓活動が可視化される子宮外妊娠は、「生存可能な子宮外妊娠」と呼ばれることもあります。[5]
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子宮外妊娠の経膣超音波検査。次の画像の視野を示します。 -
子宮外妊娠の「ブロブサイン」。卵巣は卵胞を持っていることで区別され、そのうちの 1 つが視野内で確認できます。この患者はプロゲストーゲンを含む子宮内避妊器具 (IUD) を使用していましたが、その断面が視野内で確認でき、遠位側に超音波影が残ります。 -
胎嚢と胎児が形成された子宮外妊娠を示す超音波画像
妊娠検査が陽性で、正常な子宮内妊娠と思われるものの存在が組み合わさっても、異所性妊娠または「子宮内膜偽嚢胞は子宮内膜腔内に形成される嚢胞で、女性の最大20％にみられる可能性がある。 [5]
直腸子宮嚢内の少量の無エコー性遊離液は、子宮内妊娠と子宮外妊娠の両方でよく見られます。[5]エコー性液の存在は、子宮外妊娠の女性の28～56％と推定されており、腹腔内出血の存在を強く示唆しています。[5]しかし、これは必ずしも卵管破裂の結果ではなく、遠位卵管開口部からの漏出の結果であることが一般的です。[5]経験則として、遊離液の所見は、それが底部に達するか、膀胱子宮嚢に存在する場合に重要です。[5]重篤な腹腔内出血のさらなるマーカーは、肝下腔の肝腎陥凹に液が存在することです。[5]
現在、ドップラー超音波検査は子宮外妊娠の診断に大きく貢献するとは考えられていない。[5]
よくある誤診は、妊娠が弓状子宮の横側に着床している場合に正常子宮内妊娠であるが、間質性妊娠と誤診される可能性がある。[5]
超音波検査とβ-hCG
超音波検査で子宮内妊娠（IUP）が認められない場合、β-ヒト絨毛性ゴナドトロピン（β-hCG）値を測定すると診断に役立つ場合があります。その根拠は、β-hCG値が低いということは、子宮内妊娠ではあるものの超音波検査では小さすぎて確認できない可能性があることです。経膣超音波検査で子宮内妊娠が確認できる閾値はβ-hCG 1500 mIU/mL 前後であると考える医師もいますが、JAMA Rational Clinical Examination Series のレビューでは、子宮外妊娠を確定するβ-ヒト絨毛性ゴナドトロピンの単一の閾値は存在しないことが示されています。代わりに、妊婦に対する最良の検査は高解像度の経膣超音波検査です。[1]経膣超音波検査で子宮内妊娠がないのに付属器腫瘤が存在すると、子宮外妊娠の可能性が100倍増加します（LR+ 111）。経膣超音波検査で付属器の異常が見られない場合、子宮外妊娠の可能性は低くなります（LR-0.12）。1500 mIU/mLを超える空の子宮は、子宮外妊娠の証拠となる可能性がありますが、超音波検査では小さすぎて見えない子宮内妊娠とも一致している可能性があります。診断が不確かな場合は、数日待って血液検査を繰り返す必要がある場合があります。これは、約48時間後にβ-hCGレベルを測定し、超音波検査を繰り返すことで行うことができます。血清hCG比とロジスティック回帰モデルは、絶対的な単一血清hCGレベルよりも優れているようです。[35] β-hCGが再検査で低下した場合、これは自然流産または破裂を強く示唆します。48時間にわたる血清hCGの低下は、hCG比として測定され、次のように計算されます。[5]
hCG比が0.87、つまり48時間でhCGが13%減少すると、妊娠不全の原因不明（PUL）を予測する感度は93%、特異度は97%になります。[5]子宮外妊娠の症例の大部分では、血清hCGレベルはIUPで予想されるよりもゆっくりと増加するか（つまり、最適ではない上昇）、または失敗したPULで予想されるよりもゆっくりと減少します。ただし、子宮外妊娠症例の最大20%では血清hCG倍加時間がIUPと同様であり、EP症例の約10%ではhCGパターンが失敗したPULと同様です。[5]
その他の方法
直接尋問
腹腔鏡検査や開腹手術も、子宮外妊娠を視覚的に確認するために実施されることがあります。これは通常、急性腹症や血液量減少性ショックの兆候がある女性にのみ行われます。[5]卵管流産や卵管破裂が起きた場合、妊娠組織を見つけるのは困難です。非常に初期の子宮外妊娠の腹腔鏡検査では、正常に見える卵管が見つかることはめったにありません。[要出典]
カルド穿刺
膣と直腸を隔てる空間から液体を採取する膣穿刺は、あまり一般的ではない検査ですが、内出血の有無を調べるために行われることがあります。この検査では、膣の最上部、子宮の後ろ、直腸の前の空間に針を挿入します。見つかった血液や液体は、子宮外妊娠の破裂に由来している可能性があります。 [要出典]
プロゲステロン値
プロゲステロン値が20 nmol/L未満の場合は妊娠不全の予測値が高く、25 nmol/Lを超える場合は妊娠が継続する可能性が高く、60 nmol/Lを超える場合は妊娠が継続する可能性が高くなります。これは、リスクが低く、フォローアップの必要性が少ないPUL不全を特定するのに役立つ可能性があります。[5] インヒビンAもPULの自然治癒を予測するのに役立つ可能性がありますが、この目的ではプロゲステロンほど優れていません。[5]
数学モデル
複数のパラメータに基づいてPULの結果を予測するための、ロジスティック回帰モデルやベイジアンネットワークなどのさまざまな数学モデルがあります。[5]数学モデルは、リスクの低いPUL 、つまり失敗するPULとIUPを特定することも目的としています。 [5]
子宮頸管拡張術と掻爬術
子宮頸管拡張術（D&C）は、生存可能な子宮頸管拡張が除外できる状況で、EPと非生存可能な子宮頸管拡張を区別することを目的として、妊娠の位置を診断するために使用されることがあります。この処置の具体的な適応症は、次のいずれかです。[5]
- 経膣超音波検査でIUPは確認できず、血清hCGは2000mIU/mLを超える。
- hCG レベルの異常な上昇。48 時間で 35% の上昇は、子宮内妊娠の存続と一致する最小の上昇として提案されています。
- hCG レベルの異常な低下。2 日間で 20% 未満と定義されます。
分類
卵管妊娠
子宮外妊娠の大部分は卵管に着床する。卵管の采端（全子宮外妊娠の5％）、膨大部（80％）、峡部（12％）、角部および間質部（2％）で妊娠が進行する可能性がある。[25]峡部または子宮内での卵管妊娠（間質性妊娠）の死亡率は、血管が増殖し、突然の重篤な内出血が起こる可能性が高くなるため、より高くなる。2010年に発表されたレビューは、卵管異所性妊娠は、胚の卵管輸送障害による卵管内の胚の滞留と、早期着床を生じさせる卵管環境の変化の組み合わせによって引き起こされるという仮説を支持している。[36]
非卵管性子宮外妊娠
子宮外妊娠の2％は卵巣、子宮頸部、または腹腔内で起こります。経膣超音波検査では通常、子宮頸部妊娠を検出できます。卵巣妊娠は、シュピーゲルベルク基準によって卵管妊娠と区別されます。[37]
子宮外妊娠の胎児は通常は生存不可能であるが、極めて稀に、腹腔内妊娠から生存児が娩出されることがある。このような状況では、胎盤は腹腔内臓器または腹膜上にあり、十分な血液供給が確保されている。これは通常腸または腸間膜であるが、腎動脈、肝臓動脈、肝動脈、さらには大動脈などの部位も報告されている。生存可能に近い状態までサポートされたことが時折報告されているが、第三世界の国々でさえ、診断は妊娠16～20週で行われるのが最も一般的である。このような胎児は開腹手術で娩出する必要がある。子宮外妊娠による母体の罹患率および死亡率は高く、胎盤をそれが付着している臓器から除去しようとすると、付着部位から制御不能な出血が起こることが多い。胎盤が付着している臓器が腸の一部のように除去可能な場合は、その臓器とともに胎盤も除去する必要があります。これは非常に稀な事例であるため、正確なデータは入手できず、事例報告に頼らざるを得ません。[38] [39] [40]しかし、腹腔内妊娠の大半は出血のリスクがあるため、 胎児生存可能になるかなり前に介入する必要があります。
世界中で帝王切開の実施件数が増加しているため、[41] [42]帝王切開による子宮外妊娠（CSP）はまれではありますが、一般的になりつつあります。CSPの発生率はよくわかっていませんが、さまざまな集団に基づく推定では1:1800～1:2216となっています。[43] [44] CSPは前回の帝王切開の傷跡への異常な着床が特徴で、[45]放置すると子宮破裂や出血などの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。[44] CSPの患者は一般的に症状がみられませんが、痛みを伴う場合と伴わない場合がある膣出血などの症状が現れることがあります。[46] [47] CSPの診断は超音波検査で行われ、4つの特徴が認められます：(1)明るい高エコーの子宮内膜線を伴う空の子宮腔(2)空の頸管(3)子宮峡部の前部の子宮内腫瘤(4)前子宮筋層の欠如、および/または膀胱と胎嚢の間の欠損または菲薄化（5mm未満）。[45] [48] [49]この診断はまれであるため、治療の選択肢は症例報告やシリーズで説明される傾向があり、メトトレキサートまたはKClによる薬物治療[50]から、子宮拡張掻爬[51]、子宮楔状切除[要出典] 、または子宮摘出による外科治療まで多岐にわたります。[47]ダブルバルーンカテーテル法[52]も説明されており、これにより子宮温存が可能になります。 CSPの再発リスクは不明であり、次回の妊娠では早期に超音波検査を受けることが推奨される。[45]
異所性妊娠
子宮外妊娠の稀なケースでは、受精卵が 2 つあり、1 つは子宮の外側に、もう 1 つは子宮の内側にある場合があります。これは異所性妊娠と呼ばれます。[1]子宮内妊娠は、主に子宮外妊娠の痛みを伴う緊急性のため、子宮外妊娠よりも遅れて発見されることがよくあります。子宮外妊娠は通常、妊娠の非常に早い段階で発見され、除去されるため、超音波検査では子宮内の追加の妊娠が見つからない場合があります。子宮外妊娠の除去後も hCG レベルが上昇し続ける場合、子宮内の妊娠がまだ生存している可能性があります。これは通常、超音波検査で発見されます。[引用が必要]
異所性妊娠は稀ではあるが、体外受精の利用増加により、一般的になりつつある。異所性妊娠の子宮胎児の生存率は約70％である。[53]
原始的な角の妊娠
原始角妊娠とは、受精卵が単角子宮の小さな原始角内に着床するときに起こる稀で生命を脅かす状態を指し、ミュラー管の1つの発達が不完全であることによって引き起こされる先天性子宮異常の一種である。このタイプの子宮外妊娠は、妊娠10週から15週の間に原始角が破裂することが多く、罹患率と死亡率が高くなります。[54]
持続性子宮外妊娠
持続性子宮外妊娠とは、子宮外妊娠を除去するための外科的介入後も栄養膜の成長が続くことを指す。卵管切開術などの影響を受けた卵管を温存しようとする保存的処置の後、約15～20％で異所性成長の大部分が除去されている可能性があるが、おそらく深く埋め込まれている一部の栄養膜組織は除去を免れて成長を続け、hCGレベルの新たな上昇を引き起こす。[55]数週間後、出血などの新しい臨床症状につながる可能性がある。このため、子宮外妊娠の除去後、hCGレベルが低下していることを確認するためにhCGレベルを監視する必要がある可能性があり、また、手術時に予防的にメトトレキサートを投与することができる。 [要出典]
妊娠部位不明
不明妊娠（PUL）とは、妊娠検査が陽性であるものの、経膣超音波検査では妊娠が確認できない妊娠を指す。[5]早期妊娠専門科では、妊娠初期に超音波検査を受ける女性の8～10％が不明妊娠に分類されると推定している。[5]妊娠の本質は、継続中の生存可能な子宮内妊娠、妊娠不全、子宮外妊娠、または稀に持続する不明妊娠である可能性がある。[5]
超音波検査では曖昧な点が多いため、次のような分類が提案されている。[5]
妊娠部位不明の女性のうち、6%～20%が子宮外妊娠です。[5]妊娠部位不明で重度の出血歴がある場合、約6%が基礎疾患として子宮外妊娠を抱えていると推定されています。[5]妊娠部位不明の女性の30%～47%は最終的に継続中の子宮内妊娠と診断され、その大多数（50～70%）は妊娠部位が確認されないまま妊娠不全に陥ります。[5]
持続性PULは、hCGレベルが自然に低下せず、フォローアップの経膣超音波検査で子宮内妊娠または子宮外妊娠が確認されない場合です。 [5]持続性PULは、視覚化されていない小さな子宮外妊娠、または子宮内膜腔内の残留栄養膜のいずれかである可能性があります。 [5]治療は、潜在的に生存可能な子宮内妊娠が決定的に除外された場合にのみ検討する必要があります。[5]治療された持続性PULは、超音波、腹腔鏡検査、または子宮内容除去などによって妊娠の位置を確認せずに医学的に管理された（一般的にメトトレキサートによる）ものと定義されます。 [5]解消された持続性PULは、待機的管理後、または組織病理学的検査で絨毛膜絨毛の証拠なしで子宮内容除去後に血清hCGが非妊娠値（一般的に5 IU/L未満）に達したことと定義されます。 [5]対照的に、血清hCG値が比較的低く、改善しない場合は、hCG分泌腫瘍の可能性を示唆する。 [5]
鑑別診断
同様の症状を引き起こす他の病気としては、流産、卵巣捻転、急性虫垂炎、卵巣嚢胞破裂、腎臓結石、骨盤内炎症性疾患などがあります。[1]
処理
待機管理
PULの女性のほとんどは、血清hCG測定とTVS検査を繰り返して追跡調査され、最終診断が確定するまで続きます。[5]妊娠が失敗しているように見えるPULの低リスク症例は、2週間後に尿妊娠検査で追跡調査され、その後電話によるアドバイスを受ける場合があります。[5]子宮内妊娠の可能性が高いPULの低リスク症例は、生存可能性を確認するために2週間後に別のTVSを受ける場合があります。[5] PULの高リスク症例は、48時間以内にTVSを行うか、追加のhCG測定を行うかのいずれかで、さらなる評価が必要です。[5]
医学
メトトレキサートによる子宮外妊娠の早期治療は、 1980年代に開発された外科的治療の代替手段として有効である[56] 。 [57]妊娠初期に投与すると、メトトレキサートは発育中の胎児の成長を止め、その後、発育中の胎児は女性の体内に吸収されるか、月経とともに排出される。禁忌には、肝臓、腎臓、血液疾患、および3.5cmを超える子宮外胎児腫瘤が含まれる。[要出典]
また、未検出の子宮内妊娠を不注意に中絶したり、生存している妊娠に重篤な異常をもたらしたりする可能性がある。[5]したがって、メトトレキサートは、hCGが48時間にわたって35％未満の上昇で連続的にモニタリングされ、実質的に生存可能な子宮内妊娠が排除された場合にのみ投与することが推奨される。[5]
非卵管性子宮外妊娠については、CSPの女性を対象としたランダム化臨床試験では、メトトレキサートと手術（子宮動脈塞栓術または子宮動脈化学塞栓術）との比較による治療成功、合併症、副作用に関するエビデンスは不明確である。[58]
米国では、メトトレキサート（MTX）の多回投与プロトコルを採用しており、これは筋肉内注射4回と葉酸の筋肉内注射を併用して薬剤の影響から細胞を保護し、副作用を軽減するものである。フランスでは単回投与プロトコルが採用されているが、単回投与では失敗する可能性が高くなる。[59]
手術
すでに出血が起こっている場合は、外科的介入が必要になる場合があります。しかし、超音波検査で血栓の証拠がほとんどなく、状態が安定している患者の場合、外科的介入を行うかどうかの判断は難しいことがよくあります。[要出典]
外科医は腹腔鏡検査または開腹手術で骨盤にアクセスし、影響を受けた卵管を切開して妊娠のみを除去する（卵管切開術）か、影響を受けた卵管を妊娠とともに除去する（卵管切除術）ことができます。子宮外妊娠に対する最初の成功した手術は、1883年にロバート・ローソン・テイトによって行われました。 [60]最終的に手術を受けるPULの許容率は0.5〜11％と推定されています。[5]卵管切除術と卵管切開術を受けた人の再発性子宮外妊娠率はそれぞれ5％と8％で似ています。さらに、子宮内妊娠率も同様で、56％と61％です。[61]
手術中に排出された女性自身の血液の自己輸血は、腹部に大量の出血がある患者に有効である可能性がある。[62]
再移植された胚が出産まで生存したという発表された報告は虚偽であると論破された。[63]
予後
子宮外妊娠が治療された場合、西洋諸国では母親の予後は非常に良好である。母体死亡はまれであるが、すべての赤ちゃんが死亡するか中絶される。例えば、英国では、2003年から2005年の間に32,100件の子宮外妊娠があり、10人の母体死亡につながった（子宮外妊娠の女性3,210人に1人が死亡したことを意味する）。[64] 2006年から2008年にかけて行われた英国の母体死亡に関する秘密調査では、子宮外妊娠が6人の母体死亡の原因であることが判明した（妊娠100,000件あたり0.26件）。[18]
しかし、発展途上国、特にアフリカでは死亡率が非常に高く、子宮外妊娠は出産年齢の女性の死亡の主な原因となっています。[要出典]
子宮外妊娠を経験した女性の場合、次回の妊娠で再び子宮外妊娠を起こすリスクは約10％です。[65]
将来の生殖能力
子宮外妊娠後の妊娠力はいくつかの要因に左右されるが、最も重要なのは不妊歴である。[66]治療法の選択は大きな役割を果たさない。2013年のランダム化研究では、子宮外妊娠の治療から2年後の子宮内妊娠率は、根治手術で約64％、薬物療法で67％、保存的手術で70％であると結論付けられた。[67]比較すると、一般人口における40歳未満の女性の2年間の累積妊娠率は90％を超える。[68]
メトトレキサートは将来の不妊治療に影響を与えません。メトトレキサートによる治療前と治療後に採取された卵母細胞数は変化しません。[69]
卵巣子宮外妊娠の場合、その後の子宮外妊娠や不妊症のリスクは低い。[70]
マッサージが子宮外妊娠後の妊娠力を改善するという証拠はない。[71]
疫学
先進国における子宮外妊娠の割合は、生児出生数の約1～2％であるが、生殖補助医療による妊娠では4％にも達する。[5]子宮外妊娠の93～97％は卵管に発生している。[1]これらのうち、13％は卵管峡部、 75％は卵管膨大部、12％は卵管采に位置している。[5]子宮外妊娠は妊娠第1期の妊産婦死亡の6％を占めており、この妊娠期の妊産婦死亡の主な原因となっている。[1]
超音波検査で妊娠検査が陽性であった女性の5%～42%は、妊娠検査は陽性であるが経膣超音波検査では妊娠が確認できない、妊娠部位不明妊娠である。[5]妊娠部位不明妊娠の6%～20%は、その後、実際の子宮外妊娠と診断される。[5]
社会と文化
子宮外妊娠の治療としての卵管切除術は、中絶に反対する医師や患者が、二重効果の原理を利用して胎児の死を早めることを正当化できる一般的なケースの一つである。 [73]
カトリック教会では、特定の治療法について道徳的な議論がある。カトリックの道徳家の多くは、メトトレキサートの使用や卵管切開術は胎児を破壊するため「道徳的に許されない」と考えている。しかし、母親の健康が危険にさらされ、胎児が成長中の卵管全体が切除される状況については、異なる見解が示される。[74] [75]
子宮外妊娠を経験した人を助けるための情報やサポートを提供する組織が存在します。研究によると、心的外傷後ストレス、うつ病、不安を経験する可能性があり、専門的な治療が必要になることが示されています。[76]パートナーも心的外傷後ストレスを経験する可能性があります。[77]
生児出産
子宮外妊娠が何ヶ月も続き、開腹手術で生きた赤ちゃんが生まれるというケースもありました。
1999 年 7 月、ロリ・ダルトンは、米国ユタ州オグデンで帝王切開により、子宮外で発育していた健康な女児セイジを出産した。以前の超音波検査では、問題は発見されなかった。「[ダルトン] の出産は、ユタ州オグデン地域医療センターで通常の帝王切開として予定されていた。ネイスビット医師がロリの帝王切開を行ったとき、子宮外の羊膜内にセイジがいるのを発見して驚いた...」[78]「しかし、このケースが非常に珍しいのは、母親と赤ちゃんが生き延びただけでなく、両者とも完全に健康だったことだ。父親のジョン・ダルトンは、分娩室のビデオを自宅に持ち帰った。セイジは、子宮外に着床していたにもかかわらず、子宮外壁に沿った子宮筋腫からの豊富な血液供給が彼女に豊富な血液源を与えたため、非常に順調に生まれた。」[79]
1999年9月、イギリス人女性のジェーン・イングラム（32歳）がオリビア、メアリー、ロナンの三つ子を出産した。子宮外胎児（ロナン）は子宮の下におり、双子は子宮内にいた。3人とも生き延びた。子宮内の双子が最初に取り出された。[80]
2008年5月29日、卵巣子宮外妊娠をしていたオーストラリア人女性ミーラ・タンガラジャ（34歳）は、帝王切開により、6ポンド3オンス（2.8kg）の健康な女児ドゥルガを出産した。38週の妊娠期間中、問題や合併症はなかった。[81] [82]
動物
子宮外妊娠は、人間以外の哺乳類にも存在します。羊の場合、出産に向けて乳房の準備と排出の努力をすれば、満期まで妊娠が続くことがあります。胎児は帝王切開で取り除くことができます。安楽死させた雌羊の帝王切開の写真、出産の兆候から 5 日後。
-
帝王切開中に子宮から出てきた羊の胎児の脚 -
胎児嚢の外部写真、壊死した遠位部 -
遠位壊死部切除前の胎嚢内部の様子 -
胎嚢の内部の様子。壊死した遠位部は左側にあります。 -
胎嚢の外側、近位端、卵巣と子宮角 -
胎盤が付着した胎児嚢の遠位部分を切除した
参照
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- ^ Cavanagh R (2008-05-30). 「奇跡の赤ちゃんは世界初かも」。2008-05-30時点のオリジナルよりアーカイブ。2008-05-30閲覧。
外部リンク
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