卵管再建術

卵管再建術は、卵管不妊手術再建術、卵管結紮手術再建術、顕微手術による卵管再吻合術とも呼ばれ、卵管結紮術を受けた女性の生殖能力を回復させる外科手術です。卵管再建術では、分離した卵管の部分を再接合することで、女性が再び妊娠できるようになります。ただし、分離した部分を実際に再接合できない場合もあります。残った卵管の部分を子宮に再移植する必要がある場合があります（「卵管再移植」）。また、卵管の末端（「采」）が除去されている場合は、新采形成術と呼ばれる手術を行って卵管の機能的な末端を再生し、失われた采のように機能させて排卵時に放出された卵子を取り出す必要があります。

卵管は子宮から伸び、卵巣の隣に付着した采で終わる筋肉の管です。卵管は卵管中膜と呼ばれる薄い組織によって卵巣に付着しています。卵管の内壁は繊毛で覆われています。繊毛は微細な毛のような突起で、波のように動き、液体を管を通って子宮に向かって押し下げ、それによって卵子を子宮に移動させるのを助けます。卵管は通常約 10 cm (4 インチ) の長さで、子宮から離れるにつれて幅が広くなるいくつかの領域で構成されています。子宮から外側に向かって進むと、次のようになります。

• 間質領域 -子宮腔から子宮筋まで広がる
• 峡部 - 子宮に隣接する狭い筋肉部分
• 膨大部 - 管の中央部の幅が広く長い部分
• 漏斗状部 - 線毛端に隣接する漏斗状の部分
• 卵管采領域 - 排卵時に卵巣から放出された卵子を「捕らえる」役割を果たす管の端にある広い開口部

卵管再建手術では、卵管不妊手術後に残った卵管部分を開いて再結合したり、残った部分を再移植したり、新しい卵管采を作ったりするために、顕微手術の技術が必要となる。 ^{[1] [2]}

卵管結紮術の後には、通常、子宮から出てくる近位（近い）卵管部分と、卵巣の隣にある采で終わる遠位（遠い）卵管部分の 2 つの卵管部分が残ります。残った卵管部分の閉塞した端を開いた後、さまざまな顕微手術技術を利用して機能する卵管を再構築します。新しく作成された卵管開口部は、卵管の下にある結合組織（卵管中膜）に縫合糸を置くことによって、互いに隣り合わせに引き寄せられます。保持縫合により、卵管が治癒する間に卵管部分が引き離されるのを防ぎます。顕微手術縫合は、卵管腔（卵管の内管）、筋肉部分（外筋層）、および卵管の外層（漿膜）を正確に位置合わせするために使用されます。ほとんどの外科医は、卵管の内側を覆う繊細な繊毛を傷つけ、卵子と胚を子宮に押し込むために必要な液体の流れを作り出す可能性のあるステントの使用を避けようとします。他の外科医は、細くて柔軟なステントを卵管セグメントにそっと通したり、子宮腔に通したりして、卵管を一列に並べて再接続します。いずれの場合も、顕微手術による修復が完了すると、子宮頸部から子宮に染料が注入され、卵管が子宮腔から卵管の縁端まで開いていることを確認します。ステントを使用する外科医は、修復が完了したら、卵管の縁端からステントをそっと引き抜きます。

ごく一部のケースでは、卵管結紮術で卵管の遠位部（遠い部分）のみが残り、近位部（近い部分）は残らないことがあります。これは、子宮から出てくる卵管の峡部に対して卵管結紮術のいずれかの方法が行われた場合に発生することがあります。この状況では、子宮筋を通して新しい開口部を作成し、残りの卵管部分を子宮腔に挿入することができます。この顕微手術は卵管再移植と呼ばれます。

卵管瘻切除術は、卵管の末端（瘻毛）を除去して子宮に付着している卵管部分のみを残す、非常に珍しいタイプの卵管結紮術です。瘻毛切除術後、残っている卵管部分が十分に長い場合は、卵管の末端を開いて、新生瘻形成術と呼ばれる処置によって「新しい」瘻毛を作成できます。これらの「新しい」瘻毛は実際には瘻毛ではなく、バラが開花すると花びらが露出するのと同じように、卵管腔を反転させることによって露出された卵管内部の繊毛です。これらの「新しい」瘻毛は、元の卵管結紮術を行った外科医が行った瘻毛切除術中に除去された実際の瘻毛よりも、卵巣から放出された卵子を集める（捕らえる）効果が大幅に低くなります。新生卵管形成術では、卵管の端が開かれて折り返され（造袋術）、卵管の端は開いたままになり、卵管の内層が露出します。

卵管再建手術のための小開腹術では、滅菌バリカンで毛を剃った後、恥骨のすぐ上の腹壁に 2 ～ 3 インチの小さな切開を加えます。切開の大きさと位置、および切開を閉じるために使用する形成外科技術により、治癒後には薄い傷跡がほとんど見えなくなります。非外傷性手術技術では、切開部位と手術する他の組織に局所麻酔を使用します。これにより、手術が快適になり、術後の痛みが最小限に抑えられます。標準的な手術方法とは対照的に、手術用開創器やパックの使用を避け、組織を常に灌流して湿潤状態と体温に保ち、手術中は拡大鏡下で手術を行うため、患者の回復が非常に速くなります。顕微手術器具を使用して手術を行うと、卵管セグメントの縫合を正確に行うことができます。

このプロセスでは、閉塞した卵管の領域が除去され、開いた健康な卵管のみが残ります。これらの開いた健康な卵管セグメントは、次に接続されます。これらのセグメントを縫合するために、多層のマイクロ外科技術が使用されます。卵管が修復された後、染色体移植が行われ、子宮に染料が注入されます。この染料は、修復された卵管を通過し、卵管が開いていることを確認します。手術全体は、ヘアラインの最上部にある約3〜4インチの小さな切開を通して行われます。卵管セグメントを適切に整列させなかったり、これらの繊細な構造を損傷したりすると、手術が成功するか失敗するかの違いが生じます。^[3]

腹腔鏡下卵管再建術は、特別に設計された小さな器具を使用して卵管を修復し、再接続する 低侵襲性の外科手術（腹腔鏡）です。

全身麻酔を施した後、5 mm (3/8 インチ未満) のチューブ (トロカール) をへその中に挿入し、腹部に特殊なガスを送り込んで、手術を安全かつ正確に行うのに十分なスペースを作ります。カメラを取り付けた腹腔鏡(望遠鏡) を同じチューブを通して腹部に挿入し、骨盤と腹部を徹底的に検査します。卵管を評価し、閉塞 (結紮、火傷、リング、またはクリップ) を調べます。3 つの小さな器具 (それぞれ 5 mm、1 ⁄ 4インチ未満) を使用して閉塞を取り除き、2 つのチューブの部分を再接続する準備をします。

接続（吻合）が完了すると、青色の染料が子宮頸部から注入され、子宮と卵管を通って腹部まで送られます。これは、卵管が適切に整列し、接続がうまく機能していることを確認するためです。

患者は手術当日に帰宅します。縫合される数本の糸は皮膚の下に留まり、体内に吸収されるため、除去する必要はありません。

卵管が完全に治癒するまで、患者は妊娠を試みる前に 2 か月待つ必要があります。それ以前に妊娠を試みた場合、子宮外妊娠(子宮ではなく卵管内での妊娠) のリスクが増加する可能性があります。

訓練を受けた腹腔鏡下卵管再建外科医が行う腹腔鏡下卵管再建術は、マイクロサージェリー技術の成功率と低侵襲手術の利点（すなわち、回復が早い、治癒がよい、痛みが少ない、合併症が少ない、大きく醜い傷跡が残らない）を組み合わせた手術です。^[4]腹腔鏡下手術は、追加の手術器具が必要になるため、2～3インチの切開による開腹手術よりも費用が高くなる場合があります。

ロボット支援卵管再建手術は、遠隔操作されるロボット手術システムを使用して外科医が卵管を修復する外科手術です。

ロボット システムには、患者サイド カート (ロボットとも呼ばれる) と外科医のコンソールの 2 つのコンポーネントが含まれます。ロボットは患者の隣に配置され、複数のアームが取り付けられています。各アームには独自の手術器具が付いており、特殊な手術機能を実行します。外科医は、外科医のコンソールで患者のそばに座り、モニターで手術を視覚化します。外科医は、外科医のコンソール内にあるコントローラーを使用して、逆行手術全体を実行します。

ロボットによる卵管結紮解除では、従来の開腹卵管解除手術と同じ小さな切開を使用します。従来の大きな腹部切開による卵管結紮解除と比較すると、切開が小さいため一般的に痛みが少なく、仕事に早く復帰できます。ロボット システムでは、外科医が腹腔鏡による卵管結紮解除手術で得られるよりも広い可動範囲とより優れた外科的器用さが得られますが、2 ～ 3 インチの切開を使用する開腹手術ほど器用ではありません。ロボット手術の欠点は、従来の腹腔鏡手術よりも手術時間が長く、費用がはるかに高いことです。

クリーブランド クリニックの研究では、ロボット支援による卵管再建術を受けた 26 人の患者と、外来での小開腹手術 (腹部切開) による卵管再建術を受けた 41 人の患者を比較しました。ロボットによる卵管再建術を受けた患者は、腹腔鏡による卵管再建術を受けた患者と比較して、麻酔時間 (283 分 vs. 205 分) と手術時間 (229 分 vs. 181 分) が長くなりました。平均すると、ロボットによる卵管再建術を受けた患者は腹腔鏡による卵管再建術を受けた患者よりも 1 週間早く仕事に復帰し、ロボットによる卵管再建術は腹腔鏡による卵管再建術よりも費用が高額でした。^[5]

ロボットによる卵管再建術と腹腔鏡による卵管再建術を比較したオハイオ州立大学の研究でも同様の結果が得られましたが、妊娠の結果も評価されました。ロボットによる卵管再建術は腹腔鏡による卵管再建術と比較した場合、手術時間が長く（201 分対 155 分）、入院期間が短く（4 時間対 34 時間）、日常生活への復帰が早かったです。ロボットによる卵管再建術を受けた患者の妊娠結果も、腹腔切開による卵管再建術を受けた患者の妊娠結果と比較されました。ロボットによる卵管再建術を受けた患者の約 65% が妊娠したのに対し、腹腔切開を受けた患者では 50% でした。妊娠のうち、異常妊娠はロボットによる卵管再建術を受けた患者で 6 件（子宮外妊娠 4 件、流産 2 件）で、腹腔切開を受けた患者で 2 件（子宮外妊娠 1 件、流産 1 件）でした。どちらの手術も費用が高額で、92,000ドルを超えることが判明しました。ロボットによる卵管再建手術は、腹部切開による卵管再建手術よりもわずかに費用がかかりました。^[6]

エシュール不妊手術は、2002年にFDAに承認された卵管閉塞手術でした。エシュール手術では、小型カメラ（子宮鏡）を子宮頸部から子宮腔内に挿入します。次に、2つの小さな金属製コイルを各卵管口と卵管の峡部に挿入します。コイルにより、卵管の峡部が瘢痕組織で閉塞します。卵管閉鎖を確認するには、エシュール手術の3か月後に子宮卵管造影検査を行う必要があります。エシュール手術後にどちらかの卵管が開いている場合は、エシュール手術を繰り返すか、別のタイプの卵管閉塞法を行うことができます。エシュールは、多数の重篤な有害事象が報告されたため、2018年に製造中止となりました。^[7]

エシュール不妊手術を元に戻すには、卵管の閉塞した峡部を卵管挿入術で迂回する必要がある。卵管挿入術では、エシュール不妊手術装置を含む卵管の閉塞部分を外科的に切除する。その後、健康な卵管の残りの部分を新たに作られた開口部に再挿入する。この手術により、卵管の自然な機能が回復し、自然妊娠が可能になる。エシュール不妊手術を元に戻す外来卵管挿入術の成功例が初めて発表され、2012年に発表された。^[8]

Essureによる不妊手術の成功例を初めて発表した外科医らは、その後、Essureによる不妊手術を元に戻すために外来で卵管挿入手術を受けた70人の患者を対象としたより大規模なコホート研究を発表し、患者の36%が自然妊娠による妊娠を報告した。^[8]

A Personal Choice Tubal Reversal Center の医療ディレクターである Charles Monteith 医師は、外来の Essure 卵管再建手術のリスクに関する未発表データを収集しました。^[要出典] 2009 年から 2018 年の間に、Monteith 医師は Essure 不妊手術を元に戻すために 469 件の外来卵管移植手術を行いました。彼は、手術に関連する術中、術後、および妊娠のリスクを記録しました。

観察された術中リスクは、計画された手順（Essure 除去と卵管閉塞、または Essure 除去と両側卵管挿入のいずれか）の完了の失敗が 1% 未満、除去中の Essure デバイスの破損（手動牽引で約 10% のリスク、一括切除で < 1%）、病院への転送が 1% 未満、手術後 24 時間以内に緊急治療室または病院に紹介が 1% 未満、手術合併症による輸血または入院を必要とする出血が 0%、麻酔合併症が 0%、死亡が 0% でした。

観察された術後リスクは、主要な手術部位感染が 0%、軽微な手術部位感染が 1% 未満、30 日以内に 2 回目の手術/処置が必要になることが 1% 未満、追加の手術を必要とする症状が持続することが 10% 未満でした。

妊娠関連のリスクは、妊娠不全と卵管閉塞の可能性（60%未満と推定）、子宮外妊娠5%でした。すべての患者は陣痛が始まる前に計画的な帝王切開を受けるよう勧められ、子宮破裂のリスクは4%と観察されました。子宮破裂の大部分は妊娠36/37週に発生しました。

より困難な外科手術に関連する要因としては、患者の肥満（BMI ≥ 30）、子宮平滑筋腫の存在、および主に以前の帝王切開による子宮癒着疾患が挙げられる。^[9]

アディアナ不妊手術は、2009 年に FDA によって承認されました。アディアナ不妊手術は、子宮鏡による卵管閉塞手術で、エシュール不妊手術と非常によく似ています。アディアナ手術では、小さなカメラ (子宮鏡) を子宮頸部から子宮腔に挿入します。より小さなカテーテルを卵管口に挿入します。カテーテルは電波 (マイクロ波) を発します。電波は卵管内膜に損傷を与え、卵管を徐々に閉じていきます。カテーテルを除去する前に、小さなシリコン ステントを卵管の峡部内に残し、卵管瘢痕化を加速して卵管の閉鎖を促進します。

アディアナ不妊手術はエシュール不妊手術に似ており、アディアナ手術は近位峡部を閉塞させます。アディアナ不妊手術は、tubouterine移植手術で外科的に元に戻すことができます。外来患者によるtubouterine移植手術でアディアナ不妊手術を元に戻すことに成功した最初の症例は、2011年に発表されました。^[10]

ホロジック社は2012年3月にこの手続きを中止し、特許侵害請求に関するコンセプタス社との継続中の訴訟を解決した。^[11]

卵管再建術の成功率は、多くの要因によって大きく異なります。^[12]これらの要因には、女性の年齢、行われた卵管結紮術の方法、外科医の経験と卵管修復技術、再建手術後の経過観察期間などが含まれます。全体として、再建時に35歳未満の人の場合、70％以上が子宮内妊娠を達成し、ほとんどの妊娠は手術後18か月以内に発生します。^[12]全体として、35歳以上の人の場合、約55％が子宮内妊娠を達成します。^[12]