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子宮頸管拡張掻爬術（D&C ）は、子宮頸管を拡張（広げる）し、子宮内膜組織を掻爬（掻爬）によって外科的に除去する医療処置です。D&Cは、治療、診断、および治療目的で用いられる 婦人科処置です。
D&Cは、望まない妊娠を終わらせたり、生存不可能な胎児の残骸を取り除いたりするために使用できます。また、出産後、中絶後、または流産後に胎盤を取り除くためにも使用できます。D&Cは、妊娠初期の中絶または流産によく使用される方法です。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] D&Cは、診断目的で子宮から組織を取り除くためにも使用できます。
D&Cは通常、キュレット（鋭利な掻爬術とも呼ばれる）を用いた処置を指します。[ 2 ]しかし、一部の情報源では、 D&Cという用語は、子宮内容物の拡張と除去の過程を含むあらゆる処置を指すために使用されており、これには手動および電動真空吸引によるより一般的な吸引掻爬術も含まれます。[ 5 ]
D & C（子宮内容除去術）は、妊娠中の患者と妊娠していない患者の両方に対して、さまざまな臨床適応症で実施されることがあります。例えば、初期の流産、生存不能な妊娠の残骸の除去、流産/妊娠喪失後の胎盤遺残の除去などが挙げられます。また、更年期障害による月経周期の異常の治療にも用いられます。
D&Cは、流産や不完全流産などの生存不可能な妊娠の場合、または外科的流産などの望まない妊娠の場合に、妊娠組織を除去するために妊娠初期に行われることがある。[ 6 ]
拡張掻爬術は、ミソプロストールやミフェプリストンなどの薬物を用いた非侵襲的な中絶法の普及により、中絶法としては減少傾向にある。吸引掻爬術は、妊娠初期の中絶に用いられる完全な処置であるため、残存物を完全に除去するために依然として最も一般的で好ましい方法である。[ 7 ] [ 8 ]世界保健機関は、吸引キュレットを用いた手動真空吸引が利用できない場合にのみ、鋭利なキュレットを用いたD&Cを外科的中絶法として推奨している。 [ 9 ]
最近出産した患者の場合、自然に排出されない胎盤遺残組織を除去するため、または産後出血のためにD&Cが適応となる場合がある。[ 10 ]
非妊娠患者に対する D&C は、通常、異常出血を伴う婦人科疾患の診断、更年期または子宮内にさまざまな異常構造が成長している場合[ 11 ] 、多嚢胞性卵巣症候群などの状態にある女性の過剰な子宮内膜を除去するため[ 12 ]、子宮内膜ポリープや子宮筋腫など、異常子宮出血の原因となっている可能性のある子宮内の組織を除去するため[ 3 ] [ 2 ]、または子宮内膜癌の場合のように、閉経後出血の原因を診断するために、子宮鏡検査という別の診断手順と併せて行われるのが一般的です。
子宮鏡検査は、子宮病変の診断から子宮筋腫の除去、さらには妊娠組織の遺残に至るまで、多くの外科的適応症において、D&Cの有効な代替手段または補完手段となります。子宮鏡検査により子宮内部を直接観察することができ、子宮内部の組織を標的としたサンプリングと除去が可能になります。[ 13 ]
予想される所要時間と処置の難易度、臨床適応、患者の希望に応じて、D&C は局所麻酔、中等度鎮静、深度鎮静、または全身麻酔で行われることがあります。[ 14 ] D&C の最初のステップは、膣にスペキュラムを挿入して子宮頸部を確認することです。多くの場合、子宮頸部を固定するために鉗子が装着されます。次に、医療従事者は子宮頸部を拡張します。これは、ヘガール拡張器または同様の拡張器を使用して行うことができます。 [ 6 ]拡張の程度は、除去する組織の量と使用する器具のサイズによって異なります。十分に拡張された後、片端にハンドル、もう一方の端にループが付いた金属棒であるキュレットが、拡張された子宮頸部を通して子宮に挿入されます。キュレットは、子宮内膜を優しく掻き取り、子宮内の組織を除去するために使用されます。吸引キュレットを使用する場合、真空吸引のように、プラスチック製の管状キュレットを子宮内に挿入し、吸引装置に接続して子宮内のすべての組織を除去します。この組織は、（中絶または流産治療の場合）完全性を確認するために検査されるか、 （異常出血の治療の場合）病理検査によって異常がないか調べられます。[ 2 ]
D&Cに伴う最も一般的な合併症は、感染、出血、または子宮穿孔を含む近隣臓器の損傷です。[ 15 ]手術自体とは別に、麻酔投与に関連する合併症も発生する可能性があります。
非妊娠患者に対するD&C後の感染はまれであり、学会の診療ガイドラインでは患者へのルーチン的な予防的抗生物質投与は推奨されていません。 [ 16 ]しかし、妊娠患者の掻爬術では感染のリスクが高く、患者は膣および消化管に一般的に存在する細菌をカバーする抗生物質を投与されるべきです。ドキシサイクリンが一般的に推奨されていますが、アジスロマイシンも使用されることがあります。[ 16 ]
D&Cのもう1つのリスクは子宮穿孔です。子宮穿孔の発生率は産後出血の場合が最も高く（5.1%）、非妊娠患者の診断的掻爬術の場合はそれよりも低くなっています（閉経前患者では0.3%、閉経後患者では2.6%）。[ 17 ]穿孔は過度の出血や子宮外臓器の損傷を引き起こす可能性があります。医師が出血が続いている、または子宮外臓器が損傷している可能性があると懸念する場合は、診断されていない損傷がないことを確認するために腹腔鏡検査が行われることがあります。
もう一つの潜在的なリスクは、子宮内癒着によって不妊、無月経、または反復流産を引き起こすアッシャーマン症候群です。古い研究[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]では、流産の治療のための拡張掻爬術後にこの状態を発症するリスクが高い (25～30%) と説明されていましたが、これらの処置は鋭利な掻爬術を使用して行われた可能性が高く、これは現代の流産および中絶ケアではもはや日常的に行われていません。新しい研究[ 21 ] [ 22 ]は、吸引掻爬術という一般的な手法を反映しており、アッシャーマン症候群のリスクははるかに低く、大規模な前向き試験での発生率は 0.7 ～ 1.6% の範囲であることが示されています。複数回 (3 回以上) の処置の既往[ 21 ]および鋭利な掻爬術[ 22 ]は、臨床的アッシャーマン症候群を発症するリスク因子として特定されています。 2013年の系統的レビューでは、D&Cで治療された反復流産が子宮内癒着の主な危険因子であると結論付けられました。[ 23 ]現在、無症状の子宮内癒着と長期的な生殖転帰を関連付けた研究はなく、外科的治療、薬物療法、または保存的管理（つまり経過観察）のいずれが選択されたかに関わらず、流産後の妊娠転帰は同様であることがわかっています。[ 23 ]
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