膣からの出血

閉経前の女性では、出血は子宮、外陰部または膣の病変、または子宮頸部から起こる可能性があります。^{[ 18 ]}婦人科検査によって出血源を特定することができます。出血は、妊娠に気づいていない場合でも、自然流産、子宮外妊娠、胎盤の異常な成長などの妊娠合併症の結果として起こることもあります。[ 18 ^]診断と管理に関しては、この可能性を念頭に置いておく必要があります。

一般的に、妊娠していない閉経前の女性における異常子宮出血の原因としては、子宮筋腫、ポリープ、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）などのホルモン障害、血液凝固障害、癌などが挙げられます。子宮頸管炎や骨盤内炎症性疾患（PID）などの感染症も膣出血の原因となることがあります。性交後出血とは、性交後に起こる出血のことです。最後に、避妊薬の正常かつ一般的な副作用として、膣からの少量の出血や出血があります。^{[ 2 ]}

FIGO（国際産婦人科連合）は、異常子宮出血の原因を分類するために、PALM-COEINシステムと呼ばれるより具体的な臨床ガイドラインを開発しました。^{[ 19 ]}この頭字語は、 Polyp、Adenomyosis、Leiomyoma、Malignancy and Hyperplasia、Coagulopathy、Ovulatory Disorders、Endometrial Disorders、Iatrogenic Causes、およびNot Classified の略です。FIGO 月経障害グループは、国際的な専門家の意見を取り入れ、月経過多、子宮出血、過多月経、機能性子宮出血（DUB）などの不正確な用語を排除し、周期の規則性、頻度、期間、および量の観点から膣出血を説明する平易な英語の説明を採用した、異常出血の簡略化された説明を推奨しました。^{[ 20 ]}

PALMの原因は、超音波などの画像診断技術や病変の組織学的検査のための生検によって評価できる子宮の構造的、解剖学的、組織病理学的原因に関連しています。^{[ 21 ]} COEINの異常出血の原因は、構造的原因とは関係ありません。^{[ 21 ]}

PALM - 子宮出血の構造的原因

• ポリープ：子宮内膜ポリープは良性の腫瘍で、通常は婦人科超音波検査で発見され、生理食塩水注入超音波検査または子宮鏡検査で確認されます。多くの場合、組織病理学的確認のために子宮内膜生検が併用されます。子宮頸管ポリープは、膣鏡を用いた婦人科診察時に視認でき、多くの場合、簡単な外来処置で除去できます。
• 子宮腺筋症：子宮腺筋症は、子宮筋層内に子宮内膜腺が存在する状態であり、その病因と異常出血を引き起こすメカニズムについては議論が続いている。^{[ 22 ]}
• 子宮筋腫（子宮筋腫）：子宮筋腫は、一般的に子宮筋腫と呼ばれ、よく見られるもので、ほとんどの筋腫は無症状です。^{[ 4 ]}子宮筋腫の存在が異常出血の原因ではない場合もありますが、粘膜下筋腫は異常出血を引き起こす可能性が最も高いです。^{[ 21 ]}
• 悪性腫瘍（前癌病変および癌）： PALM-COEIN システムの悪性腫瘍および過形成のカテゴリーには、外陰部、膣、子宮頸部、子宮の癌を含む生殖器系の悪性腫瘍が含まれます。異常出血の PALM カテゴリーに含まれる子宮内膜過形成は、肥満の女性や慢性無排卵の既往歴のある女性に多く見られます。子宮内膜過形成が異型細胞を伴う場合、癌に進行したり、癌と同時に発生したりすることがあります。^{[ 4 ]}子宮内膜過形成と子宮内膜癌は閉経後の女性に最も多く見られますが、子宮内膜癌の患者のほとんどは異常出血を伴うため、生殖年齢の女性でも診断を考慮する必要があります。^{[ 4 ] [ 21 ]}

COEIN - 子宮出血の非構造的原因

• 凝固障害（血液凝固障害）：月経量が多いことは凝固障害と関連している可能性があります。^{[ 23 ]}フォン・ヴィルブランド病は最も一般的な凝固障害であり、フォン・ヴィルブランド病の女性のほとんどは月経量が多いです。^{[ 23 ]} 月経量が多い女性のうち、最大20%が出血性疾患を抱えています。^{[ 24 ]}初潮以来の月経量が多いことは、出血性疾患のある女性によく見られる症状であり、遡及的研究では、月経量が多い思春期女性の最大62%に出血性疾患が見つかっています。^{[ 25 ]}
• 排卵障害：排卵障害または無排卵は、異常出血の一般的な原因であり、不規則で予測不可能な出血や、出血量の変動（大量出血を含む）につながる可能性があります。排卵障害の内分泌またはホルモンによる原因には、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、甲状腺疾患、高プロラクチン血症、肥満、神経性食欲不振症や神経性過食症などの摂食障害、または運動とカロリー摂取量の不均衡などがあります。^{[ 26 ]}
• 子宮内膜：異常出血の子宮内膜原因には、子宮内膜の感染、流産（自然流産）または分娩後に起こる子宮内膜炎、または一般的に骨盤内炎症性疾患（PID）と呼ばれる子宮、卵管、または骨盤の性感染症に関連する子宮内膜の感染が含まれます。異常出血のその他の子宮内膜原因は、子宮内膜が自己治癒する方法または血管を発達させる方法に関連している可能性があります。^{[ 21 ]}
• 医原性（医療処置や手術によって引き起こされる）：異常出血の最も一般的な医原性原因は、避妊薬、パッチ、リング、注射、インプラント、子宮内避妊器具（IUD）などのホルモン剤による治療に関連しています。更年期症状の治療のためのホルモン療法も異常出血を引き起こす可能性があります。このようなホルモン治療中に発生する予定外の出血は「ブレークスルー出血」（BTB） と呼ばれます。ブレークスルー出血は、ホルモン治療の不規則な使用によって発生する可能性がありますが、方法の開始後の最初の数か月間は、完全に使用しても発生する可能性があり、最終的には服薬レジメンの遵守に影響を与える可能性があります。^{[ 27 ]} 経口避妊薬の場合、錠剤を飲み忘れるとブレークスルー出血のリスクが高くなります。^{[ 28 ]}
• 分類なし： PALM-COEINシステムの分類なしカテゴリーには、まれな疾患、または異常出血への寄与が十分に確立または理解されていない疾患が含まれます。^{[ 21 ]}