小児統合失調症

小児期統合失調症（小児期発症型統合失調症、極早期発症型統合失調症とも呼ばれる）は、発症年齢が高めの統合失調症と特徴が似ているが、13歳未満で発症し、診断がより困難である。^{[3]統合失調症は、}幻覚、妄想、まとまりのない発話などの陽性症状、感情鈍麻、意欲低下、無関心などの陰性症状、および多くの認知障害を特徴とする。^{[1] [4] [5]}自閉症スペクトラム障害、言語障害、注意欠陥多動性障害など、他のいくつかの神経発達障害も小児期発症型統合失調症に類似した徴候や症状を示すため、鑑別診断が困難である。^{[4] [6]}

この障害は、幻聴や幻視、妄想的な思考や感情、異常な行動などの症状を呈し、子供の機能能力や正常な対人関係の維持に深刻な影響を及ぼします。妄想は、より体系化された妄想を特徴とする成人の統合失調症の妄想よりも漠然としていて発達が遅れていることが多いです。^[7]小児統合失調症にみられる精神病症状のうち、非言語性の幻聴が最も一般的であり、銃声、ノック音、バンバンという音などの音が含まれます。^[8]その他の症状には、易怒性、想像上の物体の探索、パフォーマンスの低下、成人の統合失調症と比較した触覚幻覚の割合の増加などがあります。通常、7歳を過ぎてから発症します。^[9]統合失調症 と診断された幼児の約50％が重度の神経精神症状を経験します。 ^[10]研究では、診断基準は成人の統合失調症の基準と同様であることが実証されています。^{[11] [12]} DSM-5もICD-11も「小児統合失調症」を別個の診断として挙げていない。診断は、小児精神科医による徹底した病歴と検査、精神病の医学的原因の除外（多くの場合、広範囲にわたる検査による）、保護者や学校による観察、そして場合によっては（年齢によって）小児患者からの自己申告に基づいて行われる。

小児統合失調症は、1968年にDSM-II ^[13]に追加されるまでDSMに直接追加されることはなく、成人統合失調症と同様の診断基準を定めました。^[14]「小児型統合失調症」はDSM-IIの診断コード295.8で、^[13] DSM-I（1952年）の「小児型統合失調症反応」（コード000-x28）に相当します。^[13]「小児型統合失調症」はDSM-III（1980年）から削除され、付録Cには「現在のところ、どの子供が成人後に統合失調症を発症するかを予測する方法はありません」と書かれています。彼らは小児期の統合失調症の代わりに「乳児自閉症」（299.0倍）と「小児期発症の広汎性発達障害」（299.9倍）の使用を提案した。^[15]

DSM-III-R (1987)、DSM-IV (1994)、DSM-IV-TR (2000)、DSM-5 (2013) には「小児期統合失調症」は存在しません。このアプローチの根拠は、成人の統合失調症と小児期統合失調症の臨床像は同一であるため、小児期統合失調症は別の疾患ではないというものでした。^{[16]しかし、DSM-5の統合失調症の}発症と経過のセクションには、小児期発症統合失調症への言及が含まれています。^[1]

国際疾病分類第 8 版 (ICD-8、1967 年) では、統合失調症のセクション (295) に「その他」というカテゴリ (295.8) がありました。「その他」には、非定型統合失調症、乳児自閉症、小児型統合失調症、NOS (他に特定されない)、295.0 ～ 295.7 に分類できない特定のタイプの統合失調症、統合失調症様発作または精神病が含まれます。

国際疾病分類第9版（ICD-9）における小児期に特有の原因不明の精神病（コード299.9）には、「小児精神病NOS」、「小児型統合失調症NOS」、「小児期統合失調症NOS」が含まれる。^[17]

「小児型統合失調症」は、ソ連採用版ICD-9（コード299.91）とロシア採用版第10版ICD-10（コードF20.8xx3）^[18]に記載されており、米国採用版第10版ICD-10（コードF20.9x6）では「統合失調症、詳細不明」に分類されている。^[19]

統合失調症は、異常な精神機能、アイデンティティと自己の感覚の喪失、現実認識の障害、行動の乱れといった形で現れる精神障害です。

小児統合失調症の徴候と症状は、成人発症の統合失調症の徴候と症状に類似している。幼児が統合失調症を発症する最も初期の徴候の1つは、言語および運動発達の遅れである。一部の子供は、腕をバタバタさせたり体を揺らしたりするなどの活動に従事し、定期的に不安、混乱、または破壊的な行動を示すことがある。子供は幻覚を経験することがあるが、これらは通常の想像や子供の遊びと区別するのが難しいことが多い。視覚的幻覚は、成人よりも子供に多く見られる。^[1]子供は幻覚や妄想を説明するのが難しいことが多く、非常に早期に発症する^[20]統合失調症を初期段階で診断するのは特に困難である。統合失調症の子供の認知能力も欠如していることが多く、患者の20％は境界性または完全な知的障害を示す。^[21]

陰性症状には、無関心、無意欲、無語、無快感症、非社会性、感情的影響の鈍化などがあります。

• 無関心とは、全体的な興味や楽しみの欠如であり、感情的影響が鈍くなるという否定的な症状に関係します。
• 感情的影響が鈍っている場合、表情が乏しい、話すときにイントネーションが欠けている、アイコンタクトが少ないなどの症状が見られます。感情的影響が鈍っている人と話していると、表情や口調から相手の気持ちを判断するのは困難です。
• 無意欲は、子どもが目標に焦点を当てた行動や選択をほとんど示さず、個人の衛生を含む目標に関連した活動への興味を欠いているときに経験されます。^[22]
• 無論理症は、話すときに言葉が少なく、流暢さに欠ける場合に見られます。
• 無快感症は、以前は楽しかった活動に喜びを見いだすことができないこと、また以前の楽しかった記憶を思い出すことができないことに関係しています。^[23]
• 非社会性とは、他人との交流に興味がないときに見られる症状である。^[24]

これらの負の症状は、子供や青少年が学校やその他の公共の場で機能する能力に深刻な影響を及ぼす可能性があります。

非常に早期に発症する統合失調症は、13歳未満で発症する。精神病症状に先立つ前駆期は、学業成績の低下、社会からの引きこもり、無秩序または異常な行動、日常活動を遂行する能力の低下、セルフケア能力の低下、奇妙な衛生行動や食行動、感情の変化、衝動制御の欠如、敵意や攻撃性、無気力などの特徴がある。^[21]

幻聴は、小児の陽性症状の中で最も一般的である。幻聴には、互いに会話している声や、小児に直接話しかけている声が含まれる。幻聴のある小児の多くは、声に耳を傾けなければ、その声が自分や他の人に危害を加えると信じている。触覚や視覚の幻覚は比較的まれである。小児は、幻聴の声を、家族や他の人々、邪悪な力（「悪魔」、「魔女」、「精霊」）、動物、ホラー映画の登場人物（ブラッディ・メアリー、フレディ・クルーガー）、あまりはっきりと認識できない情報源（「悪いもの」、「ささやき」）など、さまざまな存在のせいにすることが多い。^[12]統合失調症の小児の半数以上に妄想が報告されているが、通常、成人の妄想ほど複雑ではない。^[12]妄想は、幻覚体験と関連していることが多い。^[12]命令幻聴（命令幻聴とも呼ばれる）は一般的であり、ベルビュー病院センターの小児精神科入院ユニットで行われた研究では、被験者の半数以上が経験していた。^[12]この研究では、妄想は大部分が迫害妄想 と特徴づけられたが、一部の子供は支配妄想を報告した。 ^[12]多くは、視覚的および聴覚的な幻覚を引き起こしている存在に拷問されていると述べ、声に従わなければ危害を加えられると考える者もいた。^[12]

ベルビュー病院の子供たちのテストグループでは、ある程度の思考障害が観察されました。彼らは非論理性、非連続性（連想思考プロセスの深刻な障害）、連想の緩みを示しました。^[25]

陰性症状には、無関心、意欲の低下、感情の鈍化などがある。^[要出典]

周産期合併症や出生前母親の感染など、いくつかの環境因子が統合失調症の病因に寄与している可能性がある。 ^[11]出生前の風疹やインフルエンザの感染は、小児期発症の統合失調症と関連している。^[26]出生前感染の重症度や頻度も、先天性脳奇形、認知機能の低下または障害、精神障害によって症状の早期発症に寄与する可能性がある。^{[27] [26]}出生前の風疹への曝露は小児期の発達過程を変え、小児期統合失調症のリスクを高めると考えられている。^[26]遺伝的素因も重要な要因であり、小児期発症の統合失調症患者では家族性精神疾患がより頻繁に報告されている。^[28] 検出は難しいが、統合失調症患者の子供であれば、親族が統合失調症と診断される可能性が高くなる。「一親等」の親族は統合失調症と診断される可能性が最も高いことが分かっている。統合失調症患者の子供が統合失調症になる可能性は8.2％であるのに対し、一般人口が統合失調症になる可能性は0.86％である。^[29]これらの結果は、統合失調症の発症には遺伝子が大きな役割を果たしていることを示す。

小児期発症型統合失調症と成人発症型統合失調症の遺伝学には「かなりの重複」があるが、小児期発症型統合失調症では「まれな対立遺伝子変異」の数が多い。^[30]統合失調症と診断された小児では、ニューレグリン、ジスビンディン、D-アミノ酸酸化酵素、プロリン脱水素酵素、カテコール-O-メチルトランスフェラーゼ、Gタンパク質シグナル伝達調節因子など、いくつかの遺伝子が指摘されている。5HT2AとドーパミンD3受容体も発見されている。青年期発症型統合失調症の重要な遺伝子は、ドーパミンを制御する遺伝子であるカテコール-O-メチルトランスフェラーゼ遺伝子である。^[31] 統合失調症の小児では遺伝子欠失や重複変異が増加しており^{[32] 、} 22q11欠失症候群と呼ばれる特定の変異を持つ小児もおり、症例の最大2％を占めています。^{[33] [34]}

神経画像研究では、統合失調症患者の薬物治療中の脳と神経定型的脳の間に違いが見つかっているが、その違いの原因はわかっていない。^[35]小児期発症の統合失調症では、思春期に脳灰白質がより急速に失われるように見える。^{[35] [36]}研究では、統合失調症などの精神疾患の発症の最も予防可能な原因は、幼少期の有害体験（ACE）であると報告されている。ACEは脳の構造と機能に影響を及ぼす可能性があり、明らかにされた構造変化はストレスに関連している。また、研究結果では、脳のさまざまな領域がさまざまなタイプの虐待によって影響を受けることが報告されている。^[37]

2013年、アメリカ精神医学会はDSM第5版（DSM-5）を公表した。マニュアルによれば、統合失調症と診断されるには、少なくとも1か月間の大部分の期間にわたって2つの診断基準を満たし、少なくとも6か月間社会的または職業的機能に重大な影響を及ぼしている必要がある。DSMの診断基準では、妄想、幻覚、またはまとまりのない発話のいずれかを経験している必要があるとされている。言い換えれば、統合失調症と診断されるために妄想や幻覚を経験している必要はない。2つ目の症状は、陰性症状、またはひどくまとまりのないまたは緊張病的な行動である可能性がある。^[38]統合失調症の診断には2つの症状のみが必要であり、同じ障害に対して異なる症状が現れる。^[38]

実際には、2つのシステム間の一致率は高い。^[39] DSM-5の基準は、ICD-10よりも社会的または職業的機能障害に重点を置いています。^[40]一方、ICD-10は第一級の症状に重点を置いています。^{[41] [42]}統合失調症のICD-11基準の現在の提案では、症状として自己障害を追加することが推奨されています。^[43]

どちらのマニュアルも「統合失調症スペクトラムおよびその他の精神病性障害」という章の見出しを採用しており、ICDではこれを「統合失調症スペクトラムおよびその他の一次精神病性障害」と修正している。^[44]統合失調症の定義は、2000年に改訂されたDSM-IV（DSM-IV-TR）の定義と基本的に同じである。しかし、DSM-5の出版に伴い、APAは統合失調症のすべてのサブ分類を削除した。 ^{[44] ICD-11ではサブタイプも削除されている。両方から削除された}緊張病のサブタイプは、統合失調症に存在する可能性のある精神運動障害としてICD-11に再掲載されている。^[44]

もう一つの大きな変更点は、シュナイダーの第一級症状にこれまで与えられていた重要性を削除したことです。^{[45] DSM-5では依然として}統合失調症様障害のリストを使用していますが、ICD-11ではもはや含まれていません。^[44] DSM-5では、統合失調症の現在の状態と歴史的進行をより明確に区別して、全体的な特徴をより明確にすることを推奨しています。^[45]

DSM-5には、評価すべき症状の8つの次元（症状次元の重症度を評価する尺度を使用）をカバーする次元評価が含まれています。これには、5つの診断基準に加えて、認知障害、躁病、うつ病が含まれます。^[44]これにより、治療、予後、機能的転帰に関して個人に関連する情報を追加できます。また、治療に対する反応をより正確に記述することも可能になります。^{[44] [46]}

2つの陰性症状、つまり意欲の低下と感情表現の減少は、どちらのマニュアルでもより重点的に取り上げられています。^[44]

第一級症状は、統合失調症に特に特徴的な精神病症状であり、 1959年にクルト・シュナイダーによって提唱されました。 ^[47]それ以来、統合失調症の診断におけるその信頼性は疑問視されてきました。^[48] 2015年の系統的レビューでは、第一級症状の診断精度が調査されました。

子どもと大人の診断には同じ基準が用いられる。^{[11] [12]}診断は、親や保護者、教師、学校関係者、その他子どもに近い人々からの報告に基づいて行われる。

子どもが統合失調症であると信じる専門家は通常、他の行動原因を除外し、診断を確定するために一連の検査を行う。身体検査、臨床検査、心理学的検査の3種類の検査が行われる。身体検査では通常、身長、体重、血圧、子どもが健康であることを確認するためのすべてのバイタルサインのチェックなど、基本的な評価が行われる。^[50]臨床検査には、脳波検査（EEG）スクリーニングや脳画像スキャンなどがある。血液検査はアルコールや薬物の影響を除外するために使用され、^{[50]甲状腺ホルモンのレベルは甲状腺機能}亢進症または低下症を除外するために検査される。^{[医学的出典が必要]}心理学者または精神科医は、子どもの考え、感情、行動パターンについて話をする。また、症状の重症度や、症状が子どもの日常生活に及ぼす影響についても尋ねる。これらの一対一のセッションでは、自殺や自傷の考えについても話し合うことがある。 ^[50]検討される症状としては、早期言語発達遅延、早期運動発達遅延、学校での問題などが挙げられます。^[50]

小児期の統合失調症患者の多くは、当初は広汎性発達障害（例えば自閉症スペクトラム障害）と誤診されています。 ^[5]

小児統合失調症は13歳未満で発症し、極早発性統合失調症とも呼ばれる。18歳未満で発症する統合失調症は早発性統合失調症と呼ばれ、稀である。極早発性統合失調症はさらに稀で、頻度は4万人に1人である。^[51]

小児統合失調症の発症は、通常、正常またはほぼ正常な発達期の後に起こります。^[52]奇妙な興味、異常な信念、および社会的障害は、小児統合失調症の前駆症状である可能性がありますが、自閉症スペクトラム障害の兆候である可能性もあります。^{[52]幻覚や妄想は}統合失調症に典型的ですが、自閉症スペクトラム障害の特徴ではありません。^[52]小児の場合、幻覚は典型的な小児空想とは区別する必要があります。^[52]小児崩壊性障害（CDD）は、非常によく似た一連の症状と高い併存症があるため、小児統合失調症と誤診される可能性があり、効果のない薬を処方することにつながる可能性があります。^[53]

小児統合失調症の診断は、CSの症状に似た障害が数多くあるため、難しい場合があります。診断が難しい場合もありますが、だからこそ、その時点での子供の精神状態全体を検査することが重要です。大うつ病性障害、統合失調感情障害、統合失調症様障害、短期精神病性障害、妄想性障害、統合失調型人格障害などの障害を患っている人は、CSと診断された子供と似た症状を示すことが知られています。^[54]

最もよく見られる障害で、区別が難しいのは、双極性障害（BD）、自閉症スペクトラム障害（ASD）、注意欠陥多動性障害（ADHD）の3つです。BD、ASD、ADHDはCSの症状パターンと重複していますが^[54]、いくつかの特徴的な要素がこれらの障害の区別に役立ちます。これらの違いを理解することは、子供の診断に不可欠です。

双極性障害と小児統合失調症の患者は、どちらも幻覚、妄想、混乱した行動などの精神病症状を呈することがある。^[54]小児統合失調症の特徴である幻覚は、双極性障害と診断された人の場合のように「うつ病または躁病」エピソード中に起こるわけではない。双極性障害の人は気分の落ち込みと高揚の両方があるが、CSの人はうつ病の要素を示す。^[54]

自閉症スペクトラム障害は、まとまりのない発話、社会的欠陥、極めて奇妙で反復的な行動など、CSに存在する多くの特徴を共有しています。^[54] CSの特徴であり、区別する要因は、幻覚が1か月以上続くことです。このようなことが起こった場合、子供がASDまたはCSであるかどうかを判断するために、さらなる検査が必要です。

前述の2つの障害とは異なり、ADHDとCSには共通点が少ない。^[54] CSとADHDと診断された人はどちらも、注意力の持続時間が短く、混乱しているように見えることがある。「ADHDには精神病エピソードがなく、CSとは明確に異なる」。

小児統合失調症と診断された子供は合併症の発生率が高いことを理解することが重要であり、子供を適切に診断するにはあらゆるリソースを調査することが必要である。^[54]

研究努力は、統合失調症に類似した関連疾患を持つ親族や、出生前および出産時の合併症を持つ親族から早期兆候を特定して予防することに焦点を当てています。この疾患の早期兆候は他の疾患の兆候と類似しているため、予防は継続的な課題となっています。また、統合失調症に関連する症状のいくつかは、統合失調症や他の診断可能な疾患のない子供によく見られます。^[55]

早期発症型統合失調症の現在の治療法は、成人の統合失調症の治療と同様のアプローチをとっています。小児統合失調症の治療法はほとんど研究されていませんが、小児統合失調症の診断における兆候に対処するには、抗精神病薬の使用が通常、第一選択治療です。現代の統合失調症治療は、学際的で回復志向であり、薬物療法と、家族支援システムを含む心理社会的介入で構成されています。^[56]しかし、研究では、非定型抗精神病薬の方が短期的な副作用が少ないため好ましい可能性があることが示されています。^[57]治療オプションを検討する際には、統合失調症の治療に使用されるさまざまな薬剤のメタボリックシンドローム^{[58]などの副作用}と、これらの影響が発達に及ぼす潜在的な影響を考慮する必要があります。^[59] 2013年の系統的レビューでは、青少年に対する非定型抗精神病薬と定型抗精神病薬の有効性を比較した。

Madaanらは、チオリダジン、チオチキセン、ロキサピン、ハロペリドールなどの典型的な神経遮断薬の有効性は研究で報告されているが、錐体外路症状、アカシジア、ジストニア、鎮静、プロラクチン上昇、遅発性ジスキネジアなどの副作用の発生率が高いと述べている。^[61]

統合失調症の非常に早期の診断は、他の精神病性障害よりも予後が悪い。^[62]統合失調症の子供が適応しなければならない主な領域は、社会環境である。しかし、非常に早期に発症した統合失調症は、遅く発症した統合失調症よりも予後が重いことが判明している。治療に関係なく、幼い頃に統合失調症と診断された子供は、教育能力や職業能力などの社会的スキルが低下している。^[63]

統合失調症患者の脳の大脳皮質の灰白質は時間の経過とともに縮小するが、抗精神病薬がこれを悪化させるのか、あるいは引き起こすのかという問題は議論の的となっている。2015年のメタ分析では、統合失調症患者が服用する第一世代抗精神病薬の累積量と灰白質の減少量には正の相関関係があり、第二世代抗精神病薬の累積量とは負の相関関係があることが判明した。^{[64] [65]}

統合失調症は小児ではまれである。^[9]少年は小児統合失調症と診断される可能性が少年の2倍である。^[66]小児統合失調症の男性患者が不釣り合いに多いのは、発症年齢が男性の方が女性より約5歳早いためである。^[5]臨床医は、統合失調症に付随する汚名のため、これまでも、そして現在も、統合失調症の早期診断に消極的である。^[55]

非常に早期に発症する統合失調症はまれな疾患であり、有病率は約1:40,000であるが、早期発症型統合失調症はより頻繁に発症し、有病率は0.5%と推定されている。^[61]

19世紀後半まで、子供は統合失調症のような精神病と診断されることが多かったが、代わりに「思春期」または「発達期」の精神異常と言われていた。1950年代を通じて、小児精神病はますます一般的になり始め、精神科医はこの問題をより深く調べ始めた。^{[14] [検証に失敗した]}

サンテ・デ・サンクティスは1905年に初めて小児精神病について著した。彼はこの症状を「早発性痴呆」（ラテン語で「非常に早発の狂気」）と名付けた。これは当時統合失調症に使われていた「早発性痴呆」（ラテン語で「早発の狂気」）になぞらえたものである。 ^[67]デ・サンクティスは緊張病の存在をこの症状の特徴とした。 [ ^68] フィリップ・ブロンバーグは「早発性痴呆」は小児統合失調症と区別がつかない場合もあると考えており、レオ・カナーは「早発性痴呆」には多くの病的状態が含まれると考えていた。^[68]

テオドール・ヘラーは1909年に新しい症候群であるデメンティア・インファンティリス（ラテン語で「幼児の狂気」）を発見し、ヘラー症候群と名付けました。^[69] ICD-11では、ヘラー症候群は自閉症スペクトラムのサブタイプに分類されています。^[70]

1909年、ユリウス・ラエケは、勤務していたキール大学精神神経病院で、緊張病の小児患者10例について報告した。彼は、カール・ルートヴィヒ・カールバウム博士が以前に記録した症状と類似した「常同行動や奇怪な衝動、衝動的な運動発作、盲目的な無関心」などについて記述した。^[69]また、食事の拒否、無言症を伴う昏迷、不潔さ、蝋のような柔軟性と動機のない奇行の兆候、子供っぽい行動も報告した。^[69]

1913年にカール・ペニッツが発表した論文「早期緊張病の認識への貢献」^[71]では、 12歳から「典型的な緊張病」を呈した少年の症例研究が詳述されており、その少年は「統合失調症の明確な病状」を示していると特徴づけられている。^[69]

1980 年以前の「小児統合失調症」に関する文献では、自閉症、共生精神病、統合失調症以外の精神疾患、広汎性発達障害、小児認知症など、さまざまな疾患の「異質な混合物」として説明されることが多かった。

• Tiffin PA、Welsh P (2013 年 11 月)。「専門家レビュー: 統合失調症スペクトラム障害と小児および青年の精神病リスクのある精神状態 - 証拠に基づく管理アプローチ」。児童心理学および精神医学、および関連分野ジャーナル。54 (11): 1155–75。doi :10.1111/jcpp.12136。PMID 24102356  。