統合失調症の診断

精神病性障害である統合失調症の診断は、アメリカ精神医学会の精神障害の診断と統計のマニュアル、または世界保健機関の国際疾病分類(ICD)の基準に基づいています。 ^[1]統合失調症の臨床評価は、観察された行動、報告された経験、および患者をよく知る他の人の報告に基づいて、精神保健専門家によって行われます。 ^[2]診断は通常、精神科医によって行われます。^[3]関連症状は人口内で連続的に発生し、診断が下される前に一定の重症度と障害レベルに達している必要があります。^[4]米国での統合失調症の有病率は 0.3～0.7% です。^[5]

2013年、アメリカ精神医学会はDSM第5版（DSM-5）を公表した。マニュアルによれば、統合失調症と診断されるには、少なくとも1か月間の大部分の期間にわたって2つの診断基準を満たし、少なくとも6か月間社会的または職業的機能に重大な影響を及ぼしている必要がある。DSMの診断基準では、妄想、幻覚、またはまとまりのない発話のいずれかを経験している必要があると概説されている。言い換えれば、統合失調症と診断されるために妄想や幻覚を経験している必要はない。2つ目の症状は、陰性症状、またはひどくまとまりのないまたは緊張病的な行動である可能性がある。^[5]統合失調症の診断には2つの症状のみが必要であり、同じ障害に対して異なる症状が現れる。^[5]

実際には、2つのシステム間の一致率は高い。^[6] DSM-5の基準は、ICD-10よりも社会的または職業的機能障害に重点を置いています。^[7]一方、ICD-10は第一級の症状に重点を置いています。^{[2] [8]}統合失調症のICD-11基準の現在の提案では、症状として自己障害を追加することが推奨されています。^[9]

どちらのマニュアルも「統合失調症スペクトラムおよびその他の精神病性障害」という章の見出しを採用しており、ICDではこれを「統合失調症スペクトラムおよびその他の一次精神病性障害」と修正している。^[10]統合失調症の定義は、2000年に改訂されたDSM-IV（DSM-IV-TR）の定義と基本的に同じである。しかし、DSM-5の出版に伴い、APAは統合失調症のすべてのサブ分類を削除した。^{[10] ICD-11ではサブタイプも削除されている。両方から削除された}緊張病のサブタイプは、統合失調症に存在する可能性のある精神運動障害としてICD-11に再掲載されている。^[10]

もう一つの大きな変更点は、シュナイダーの第一級症状にこれまで与えられていた重要性を削除したことです。^{[11] DSM-5では依然として}統合失調症様障害のリストを使用していますが、ICD-11ではもはや含まれていません。^[10] DSM-5では、統合失調症の現在の状態と歴史的進行をより明確に区別して、全体的な特徴をより明確にすることを推奨しています。^[11]

DSM-5には、評価すべき症状の8つの次元（症状次元の重症度を評価する尺度を使用）をカバーする次元評価が含まれています。これには、5つの診断基準に加えて、認知障害、躁病、うつ病が含まれます。^[10]これにより、治療、予後、機能的転帰に関して個人に関連する情報を追加できます。また、治療に対する反応をより正確に記述することも可能になります。^{[10] [12]}

2つの陰性症状、つまり意欲の低下と感情表現の減少は、どちらのマニュアルでもより重点的に取り上げられています。^[10]

第一級症状は、統合失調症に特に特徴的な精神病症状であり、 1959年にクルト・シュナイダーによって提唱されました。 ^[13]それ以来、統合失調症の診断におけるその信頼性は疑問視されてきました。^[14] 2015年の系統的レビューでは、第一級症状の診断精度が調査されました。

DSM-IV-TRには統合失調症の5つのサブ分類が含まれていました。これらのサブ分類は、病状の多様性と臨床実践における歴史的重要性の低さから、DSM-5では削除されました。^[16]これらは主に伝統上の理由で以前の改訂版でも保持されましたが、その後ほとんど価値がないことが判明しました。^[7]

ICD-10では統合失調症を7つのサブ分類に分けています。^[8]これらのサブ分類は以下のとおりです。

米国の医療コード化と報告に使用されているICD -10臨床修正版では、統合失調症後うつ病（F20.4）と単純うつ病（F20.6）のサブ分類は除外されている。 ^[17]

ロシア版ICD-10には、統合失調症の4つのサブ分類が追加されている：心気症型（F20.801）、精神病性型（F20.802）、小児型（F20.803）、非定型型（F20.804）。^[18]

統合失調症の人は、不安障害、うつ病、物質使用障害などの精神疾患を併発していることが多い。^[19]統合失調症は、偶然で説明できるよりもはるかに頻繁に強迫性障害（OCD）を併発する。 ^[20]統合失調症患者の推定21%～47%は、人生のある時点で物質乱用障害を患っており、精神病患者では物質乱用障害を発症する可能性が著しく高い。^{[21] [22] [23]}これらの要因はすべて、臨床症状の範囲の拡大につながり、病因の重大な異質性を示唆している。^[19]

統合失調症は、男性の方が女性よりも1.4倍多く診断され、発症年齢は男性では20～28歳でピークに達し、女性では4～10年遅い。^[24]女性は男性よりも精神病や情動症状が多く、社会的障害は少ない。男性は陰性症状や混乱を呈することが多い。^[2]これらの違いは、エストロゲンの保護効果によるものと考えられ、エストロゲン発現と相関している。^[25]

通常、精神医学的診断は口頭で行われる。そのため、言語習得前の聾唖者の統合失調症に関する疑問が浮上する。報告はわずかしかない。あるレビューでは、統合失調症の正常聴力を持つ人の聴覚幻覚は、言語習得前の聾唖者の視覚幻覚および触覚幻覚に対応すると指摘されている。また、（手話）言語の構造は病人の言語構造に変化が見られる。したがって、「統合失調症は言語の音響部分や音声言語の習得には依存しない」。^[26]

早発性統合失調症は20～30歳で発症し、晩発性は40歳以降、超晩発性は60歳以降に発症する。 ^{[27] [28]}統合失調症患者の15％が晩発性で、5％が超晩発性であると推定されている。^{[27] [28]}晩発性統合失調症の症状の多くは早発性統合失調症と類似している。しかし、晩発性統合失調症の患者は、あらゆる感​​覚様相における幻覚、迫害妄想、分割妄想を報告する可能性がより高い。一方、晩発性統合失調症では、形式的思考障害、情動症状を呈する可能性は低い。陰性症状や認知障害も、超晩発性統合失調症ではまれである。^{[27] [28]}

統合失調症の病態生理学は十分に理解されていない。複数の仮説が提唱されており、それらを支持する証拠と否定する証拠の両方がある。最も一般的に支持されている理論は、ドーパミン仮説とグルタミン酸仮説である。^[29]複数の遺伝的要因と環境的要因が統合失調症の発症リスクの増加と関連している。^[30]さらに、抗精神病薬による治療に対する反応はさまざまであり、一部の患者は一部の治療法に抵抗性を示す。^[31]原因、治療に対する反応、病態生理学の違いを合わせると、病因の観点から統合失調症は異質であることが示唆される。^[32]このことから生じる臨床症状の違いにより、この疾患の診断はより困難になっている。^[32]

統合失調症の表現型の発達には、複数の遺伝的要因と環境的要因が関与している。統合失調症群の症状の異なるサブタイプは、SNP変異の異なるパターンを示し、この疾患の異質性を反映している。^[33]研究では、統合失調症と自閉症スペクトラム障害、注意欠陥多動性障害、双極性障害、大うつ病性障害などの他の精神疾患との間に遺伝的重複があることも示唆されている。^[34]これらの要因により、統合失調症の診断や発症予測における遺伝子検査の使用が複雑になっている。^[35]

障害の兆候が1か月以上6か月未満存在する場合、統合失調症様障害の診断が適用されます。^[36] 1か月未満の精神病症状は短期精神病性障害と診断される場合があり、さまざまな状態が他に特定されない精神病性障害として分類される場合があります。統合失調感情障害は、精神病症状とともに 気分障害の症状が実質的に存在する場合に診断されます。

精神病症状は、双極性障害^[37]や境界性人格障害[ ^38]など、他の精神障害にも存在する可能性がある。妄想（「非奇異」）は妄想性障害にも存在し、社会不安障害、回避性人格障害、統合失調型人格障害では社会的引きこもりがみられる。気分障害の症状がかなり存在する場合、または広汎性発達障害の症状が存在する場合は、顕著な妄想や幻覚も存在しない限り、統合失調症と診断することはできない。統合失調症は強迫性障害（OCD）によってさらに複雑化し、OCDで生じる強迫観念と統合失調症の妄想を区別することが困難な場合がある。^[39]小児の場合、幻覚は典型的な小児期の空想とは区別する必要がある。^[40]

症状の原因が薬物中毒または薬物誘発性精神病であるかどうかを判断するために、尿薬物スクリーニングを実施する必要があります。たとえば、ベンゾジアゼピンを断薬している人の中には、長期間続く可能性があり、統合失調症に似た重度の離脱症候群を経験する人もいます。^[41]また、代謝障害、全身感染症、梅毒、HIV感染症、てんかん、脳病変など、精神病性統合失調症のような症状を稀に引き起こす可能性のある医学的疾患を除外するために、一般的な医学的および神経学的検査が必要になる場合もあります。 ^[36]脳卒中、多発性硬化症、甲状腺機能亢進症、甲状腺機能低下症、およびアルツハイマー病、ハンチントン病、前頭側頭型認知症、レビー小体型認知症などの認知症も、統合失調症のような精神病症状に関連している可能性があります。^{[42]幻覚、急性発症、}意識レベルの変動によって区別でき、基礎疾患を示唆するせん妄を除外する必要があるかもしれない。 特定の医学的適応がある場合や抗精神病薬による副作用の可能性がある場合を除き、再発に対する検査は通常繰り返されない。

バイオマーカーは、国立衛生研究所のバイオマーカー定義ワーキンググループによって定義され、「正常または病原性のプロセス、または治療や課題に対する反応の指標として客観的に測定および評価される生物学的特性」です。^[43]臨床検査で使用される精神病のバイオマーカーは、診断、予後、転換の予測、または進行の監視に使用できます。^[44]臨床検査には多くの利点があります。診断に自信を与え、臨床医が治療に関してより情報に基づいた選択を行えるようにし、さらには統合失調症への移行を防ぐための治療の恩恵を受ける可能性のある対象者を特定できるようにします。^[45]現在、統合失調症の診断に臨床診療で広く使用できるバイオマーカーは特定されていません。^[44]

CTスキャンやMRIスキャンなどの脳画像診断は現在、脳の異常を除外するためにのみ使用されており、その利点は非常に限られています。^[46]しかし、統合失調症では構造的変化が確認されており、最も一般的な変化は脳室の拡大と、皮質と海馬の灰白質の容積の減少です。^[47]機能的MRIを使用した研究でも、統合失調症では接続性と活動性の変化が存在することが示されています。^[48]

過去10年間、脳画像データを使用して診断タスクを自動的に実行する機械学習の使用への関心が高まってきました。これらのアルゴリズムは統合失調症患者と健康な被験者を区別するのに非常に強力ですが、臨床医が最も苦労しているタスク、つまり鑑別診断と治療法の選択を実行することはできません。^[49]

血液ベースのバイオマーカーは、血漿または血清サンプルから得られます。統合失調症患者では代謝症候群の有病率が高いため、これらの症候群の原因は研究の一般的なターゲットとなっています。患者と対照群の間には、インスリンレベル、インスリン抵抗性、耐糖能に違いが見られます。^[50]ただし、これらの影響は一般に小さく、病気の不均一性から生じる一部の患者にのみ現れることがよくあります。^[50]さらに、これらの結果は、抗精神病薬の代謝副作用によって複雑になることがよくあります。^[50]コルチゾールやアセチルコリンなど、視床下部-下垂体-副腎（HPA）系で一般的に活性なホルモンの血清レベルも、統合失調症の症状や進行と相関しています。^[50]免疫機能の末梢バイオマーカーも主要な研究ターゲットであり、75を超える候補が特定されています。^[51]サイトカインと成長因子は、さまざまな研究で一貫して候補として特定されていますが、相関関係の同一性と方向性にはばらつきがあります。^[50]近年、酸化ストレス、エピジェネティックメチル化、mRNA転写、プロテオーム発現のマーカーも研究対象となっていますが、その可能性はまだ明らかにされていません。^[52]単一のバイオマーカーが臨床的に有用である可能性は低く、E.シュワルツらが開発した優れた性能の51マーカーアッセイのようなバイオマーカーアッセイを実施する必要があるでしょう。^[53]

統合失調症の遺伝率は約 80% と推定されており、これは統合失調症のリスクの個人差の 80% が遺伝的素因の個人差によって説明されることを意味します。^[54]統合失調症に関連する遺伝子変異は多数特定されていますが、その影響は通常非常に小さいため、多遺伝子リスクスコアにまとめられます。^[55]これらのスコアは、何百もの変異を考慮しているにもかかわらず、症状の変動の最大 6% と病気の発症リスクの 7% しか説明できません。^[35]統合失調症のよく研究されている^[44]遺伝子バイオマーカーの例としては、ヒト白血球抗原 (HLA) 複合体の一部である HLA-DQB1 遺伝子の一塩基多型があります。位置 6672 の AG から C への置換は、クロザピンの副作用で致命的となる可能性のある無顆粒球症のリスクを予測します。^[56]

根本的な問題は、正常と病気を恣意的に区切った診断カテゴリーではなく、一連の状態^{[57]またはすべての人に共通する個々の側面として扱う方がよいという議論がある。 [58]このアプローチは、統合}失調症に関する研究や、一般大衆における精神病体験（そのほとんどは苦痛を伴わない妄想的信念）の比較的高い蔓延率と一致しているように思われる。^{[59] [ 60] [61]}この観察と一致して、心理学者のエドガー・ジョーンズと精神科医のトニー・デイビッドおよびナシル・ガエミは、妄想に関する既存の文献を調査し、妄想の定義の一貫性と完全性が多くの人に欠けていると指摘した。妄想は必ずしも固定的でも虚偽でもなく、反駁の余地のない証拠の存在を伴う必要はない。^{[62] [63] [64]}

ナンシー・アンドレアセンは、現在のDSM-IVとICD-10の基準は信頼性を人為的に向上させるために診断の妥当性を犠牲にしていると批判している。彼女は、診断基準で精神病を過度に強調することで、診断の信頼性は向上する一方で、症状の大きなばらつきのために評価が難しい、より根本的な認知障害が無視されていると主張している。^{[65] [66]}この見解は他の精神科医にも支持されている。^[67]同様に、ミン・ツアンとその同僚は、精神病症状は統合失調症の特定の病因を反映したものではなく、統合失調症を含むさまざまな疾患の一般的な最終状態である可能性があると主張し、DSMの操作的定義を統合失調症の「真の」構成と見なす根拠はほとんどないと警告している。^{[57]神経心理学者マイケル・フォスター・グリーンはさらに、特定の}神経認知障害の存在は、純粋に症状に基づく表現型に代わる表現型を構築するために使用できる可能性があると示唆した。これらの障害は、記憶、注意、実行機能、問題解決などの基本的な心理機能の低下または障害の形をとる。^{[68] [69]}

統合失調症の基準から感情的要素が除外されていることも、臨床現場では普遍的であるにもかかわらず、論争を引き起こしている。DSMにおけるこの除外は、統合失調感情障害という「かなり複雑な」別の障害を生み出した。^[67]評価者間の信頼性が低いことを理由に、一部の精神科医は統合失調感情障害を別の疾患として捉えることに全面的に反対している。^{[70] [71]}気分障害と統合失調症のカテゴリ的な区別は、クレペリニアン二分法として知られているが、遺伝疫学のデータによっても異議が唱えられている。^[72]

臨床医や研究者が現在の診断システムの限界を認識するにつれて、新しい病理学を求める声が上がっている。^[73] 2009年に開始された国立衛生研究所の領域基準研究（RDoC）研究プログラムは、精神障害を分類するための新しいアプローチの必要性に取り組むためのおそらく最大の共同の取り組みである。^[74]欧州精神衛生研究ロードマップ（ROAMER）の資金提供イニシアチブは、RDoCと多くの目標を共有している。^[75]これらのイニシアチブは、研究者が診断を患者と健康な対象を明確に区別するのではなく、多次元的なものとして考え、診断の境界を越えることを奨励している。^[76]目標は、現在行われているように症状プロファイルではなく生物学的尺度に基づいて病理学を定義することによって、生物学的に有効な診断を開発することである。^[77]この分野での初期の取り組みでは、精神病の連続体に沿って患者を症状、^[76]脳波などの脳の測定値、^{[78] [79]}血清バイオマーカープロファイルに基づいて遺伝的に異なるサブタイプに分類することができました。^[80]