起立性失神

起立性失神は、起立性低血圧と呼ばれる、血圧の姿勢による低下によって起こる失神を指します。^[1]

起立性低血圧は、ヘッドアップティルトテーブル上で60度に直立または起立した状態から3分以内に、収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上持続的に低下した場合に発生します。^{[2] [1]初期起立性低血圧の人では、血圧の低下は15秒以内に発生しますが、}遅発性起立性低血圧の人では、直立姿勢をとってから3分以上経過してから発生します。^{[3] [2] [1]}

起立性失神は、前兆なく突然起こることもあれば、症状が先行することもある。^[1]関連する症状は通常、直立姿勢で起こる脳灌流低下によるもので、めまい、失神感または吐き気、発汗、温感または視力低下などがある。^[1]姿勢に関係なく起こるその他の一般的な症状には、全身の脱力感、頭痛、疲労感、認知機能の低下、息切れなどがある。^{[2] [3] [4]}

症状は突然現れることもあれば、徐々に悪化し、患者が意識を失うこともあります。^[1]患者は、特定可能な誘発因子を伴う単発の発作を起こす場合もあれば、明白で特定可能な誘発因子を伴わずに再発性の発作を起こす場合もあります。^[1]

血圧と心拍数は、仰向けと立った状態で測定する必要があります。前述のように、起立性低血圧の診断は、起立後3分以内に収縮期血圧と拡張期血圧がそれぞれ20 mmHg以上、または10 mmHg以上低下した場合です。^{[1]循環血液量}減少症の場合、心拍数が15回/分以上代償的に上昇することもあります。^[1]

起立性失神の合併症としては以下が挙げられる^[1]

1. 起立性失神の発作中に転倒して生じた外傷または傷害。
2. 脳への血流減少による血圧の変化から起こる脳卒中。
3. 心不全、胸痛、不整脈などの心血管系の合併症。

失神につながる起立性低血圧には、神経性（神経性）および非神経性の原因を含む複数の原因があります。^[3]

神経媒介性の原因には、自律神経系の一次的または二次的な障害を引き起こす状態が含まれる：^[3]

• 糖尿病、アルコール依存症、栄養障害（ビタミンB12欠乏）、アミロイドーシスなどでみられる末梢神経障害
• 特発性起立性低血圧
• 多系統萎縮症（パーキンソン病、進行性小脳変性症、レビー小体型認知症）
• 急性自律神経失調症（ギランバレー症候群の亜型にみられる）
• 毒素、薬剤、または感染による神経障害

非神経媒介性の原因としては以下が挙げられる: ^[3]

• 医薬品（降圧剤、血管拡張剤）
• 血液量の減少（副腎機能不全、失血、脱水、血液量減少、または有効血管内容量減少）
• 身体の衰え
• 交感神経切除術

自律神経系は、さまざまな体の機能を調節し、交感神経系（アドレナリン作動性）と副交感神経系（コリン作動性）で構成されています。これらのシステムはバランスを保ちながら機能し、体全体の変化に対応します。体が直立姿勢になると、約500～1000mlの血液が下肢、内臓、肺の循環に重力によって即座に集まります。^[4]心臓への静脈還流が減少すると心拍出量が減少し、最終的に血圧が低下します。頸動脈と大動脈の圧受容器がこの血圧低下を感知し、交感神経系を活性化します。これにより心拍数の増加、全身の血管収縮、心筋収縮力の増加が起こり、最終的に血圧が上昇します。^{[3] [4]}健康な人では、この交感神経の活性化により、心拍数が10～20 bpm増加し、拡張期血圧が5mmHg上昇しますが、収縮期血圧には変化がほとんどないか全くありません。^[3]自律神経機能障害の患者では、血圧の低下に対する自律神経系の関与が不十分で、持続的な低血圧につながります。^[1]

起立性失神の診断には、直立姿勢を少なくとも3分間維持した際の血圧と心拍数を含む起立性バイタルサインの測定が不可欠です。安静時の12誘導心電図は不整脈を除外するために有用です。貧血、代謝異常、腎障害などの関連疾患を除外するために、完全な血液学、血糖、代謝プロファイルを含む標的血液検査が合理的です。神経変性疾患と失神が疑われる特定の患者では、診断と予後の精度を向上させるために自律神経評価の紹介が合理的です。^[5]

鑑別診断には意識喪失の他の原因が含まれる：^[1]

• 発作
• 低血糖
• 頭部外傷による脳震盪
• 薬物中毒またはアルコール中毒
• 甲状腺機能低下症、低酸素症などの代謝疾患

起立性失神の患者を評価するには、病歴と身体検査が不可欠です。病歴から、嘔吐、下痢、経口摂取量の減少など、血液量減少の原因が明らかになる場合があります。下血、吐血、血尿、月経過多、血便は失血を示しています。高齢で体力が低下した患者、特に長期入院患者は、筋緊張が低下することがあります。^[1]

患者の服薬リストを確認すると、多剤併用、原因薬剤（利尿薬、血管拡張薬、その他の降圧薬を含む）、ステロイド（ステロイド誘発性副腎機能不全の手がかり）が明らかになることがある。^[1]

過去の病歴を調べると、関連する素因となる病状（糖尿病、パーキンソン病、認知症）が明らかになる。^[1]治療を成功させるには、薬物療法と非薬物療法の両方に対する患者の遵守が推奨される。^[1]

起立性失神の治療法は根本的な原因によって異なり、非薬物療法と薬物療法の両方が含まれます。^{[3] [4]}

非薬物療法は、下肢の静脈血の貯留を減らしながら心臓への静脈還流を増やすか、仰臥位で血圧を維持するために血液量を増やすことを目的としており、^{[3] [4]}が含まれる。

1. 高齢者の身体機能の低下を防ぎ、下肢の筋肉の緊張を維持する
2. ウエスト丈の圧縮ストッキング、腹部サポーターなどの外部圧縮器具
3. ランジ、カーフレイズ、スクワット、脚を組むなどの身体動作
4. 家庭で服用している薬を見直し、可能であれば利尿薬や血管拡張薬の使用を中止する
5. 水分摂取量を1日あたり約2〜3リットルに増やし、脱水症状を防ぎ、特に朝は2〜3分で500mlの水をボーラス摂取します。
6. 食生活の対策としては、1日6～10gの塩分摂取、食後起立性低血圧の場合は1日に少量の低炭水化物食を頻繁に摂ること、アルコール摂取を避けることなどがある。
7. 自律神経機能障害および仰臥位高血圧の患者では、夜間にベッドの頭を10度上げると夜間利尿が減少する。
8. サウナ、スパ、温水浴槽、長時間の熱いシャワー、過度の高強度運動など、体温を上昇させ、末梢血管拡張を引き起こす活動を避けることによるライフスタイルの修正

薬物治療の目的は血液量や末梢血管抵抗を増加させることであり、^{[3] [4]}が含まれる:

1. ミドドリン2.5～15mgを1日1～3回経口投与
2. フルドロコルチゾン0.1～0.2 mgを毎日朝に服用し、必要に応じて1 mgまで増量する。
3. ピリドスチグミン30～60mgを1日3回経口投与
4. ヨヒンビン5.4～10.8mgを1日3回経口投与
5. オクトレオチド12.5～50μgを1日2回皮下投与
6. カフェイン100mg、エルゴタミン100mgなどのカフェルゴット

起立性失神の予後は、起立性低血圧の根本的な原因によって異なります。非神経介在性起立性失神の場合、起立性低血圧の原因が特定され、脱水または体液量減少に対する輸液補給、失血に対する輸血、原因となっている降圧薬の中止などの治療が行われれば、予後は良好です。神経介在性失神の場合、予後は根本的な病状の経過によって異なります。ただし、フラミンガム心臓研究では、原因不明の失神または神経性失神の患者は、多変量調整ハザード比がそれぞれ 1.32 および 1.54 で、あらゆる原因による死亡リスクが増加しました。^[6]

起立性低血圧は、一般集団における失神の原因として最も頻繁に特定されるものの 1 つです。効果的な治療は、根本的な病因を特定し、患者への危害のリスクを軽減するための適切な介入を行うことにかかっています。病歴から神経性起立性低血圧が失神の原因であることが示唆される場合、確定診断には完全な自律神経検査と、主治医、心臓専門医、神経科医によるケアの調整が必要になる場合があります。^[1]

起立性低血圧は、仰臥位高血圧、加齢に伴う圧反射および血管収縮反応の変化、筋緊張、心臓および血管のコンプライアンスの低下など、複数の要因により、高齢患者でより頻繁に発生します。神経性起立性低血圧は、65歳以上の患者で18％の有病率を示し、NIHが資金提供したフレーミングハムコホートでは患者の9.4％に失神を引き起こしました。^{[3] [6]}