児童・青年精神医学

子どもや青年の精神医学的評価は、まず本人と両親または養育者への面接によって精神病歴を聴取することから始まります。評価には、子どもの情緒的または行動上の問題、子どもの身体的健康と発達、親の養育歴（虐待やネグレクトの可能性を含む）、家族関係、親の精神疾患歴に関する現在の懸念事項の詳細な調査が含まれます。情報提供者によって子どもの問題に関する説明が大きく異なる可能性があるため、複数の情報源（例えば両親、または親と祖父母）から情報を得ることが望ましいと考えられています。付随情報は通常、学業成績、友人関係、学校環境での行動に関して、子どもの学校から得られます。^{[ 3 ]}

精神医学的評価には必ず、子供または青年の精神状態の検査が含まれます。これは、注意深い行動観察と、若者の主観的な経験の直接的な説明から構成されます。この評価には、家族内の相互作用、特に子供と両親の間の相互作用の観察も含まれます。^{[ 4 ]}

評価は、アッケンバッハ児童行動チェックリスト（CBCL）、児童行動評価システム（BASC）、コナーズ総合行動評価尺度（ ADHDの診断に使用）、ミロン青年臨床インベントリー（MACI）、強みと困難質問票（SDQ）などの行動または症状評価尺度の使用によって補完されることがあります。これらのツールは臨床評価に一定の客観性と一貫性をもたらしますが、^{[ 5 ]} ADHDの診断には、ADHDの有無にかかわらず若者の評価に経験のある臨床医による確認が必要であり、その臨床医は、親、教師、および若者自身からの意見で所見を補完する必要があります。^{[ 6 ]}

心理学者によって、例えばウェクスラー児童知能検査を用いて、より専門的な心理測定検査を実施し、子供の困難の原因となっている可能性のある知的障害やその他の認知障害を検出することがあります。^{[ 7 ]}

児童・青年精神科医は、行動や感情症状のパターンに基づいて診断を下し、診断統計マニュアル（DSM-V）^{[ 8 ]}や国際疾病分類（ICD-11）^{[ 9 ]}などの標準化された診断基準を使用します。DSMシステムは広く使用されていますが、社会的、文化的、文脈的要因を十分に考慮していない可能性があり、個別化された臨床定式化の方が有用である可能性が示唆されています。^{[ 10 ]}ケース定式化は児童・青年精神科医の標準的な診療であり、生物学的、心理学的、社会的、文化的観点（「生物心理社会モデル」）を含む、患者の問題の発達に関係するすべての関連要因を統合および要約するプロセスとして定義できます。^{[ 11 ]} DSM診断の適用性は、非常に幼い子供の評価に関しても疑問視されている。非常に幼い子供は急速に発達するため、固定された診断で適切に説明することはできず、さらに、親子関係の方が評価のより適切な焦点であるにもかかわらず、診断は問題を子供自身に不適切に位置づけてしまうという主張がある。^{[ 12 ]}

児童・青年精神科医は、これらの要素すべてを考慮した治療計画を作成し、その推奨事項について児童または青年本人とその家族と話し合います。

治療には通常、行動療法^{[ 13 ]} 、認知行動療法^{[ 14 ]} 、問題解決療法^{[ 15 ]} 、精神力動療法[16][17]、^{親訓練プログラム[ 18} ]、^{家族療法[ 19 ]}、および/または薬物療法^{[ 20 ]の1つ以上が含まれます。介入には、小児科医[ 21 ]} 、プライマリケア医^{[ 22 ] 、}または学校、少年裁判所、社会福祉機関、その他の地域組織の専門家との相談も含まれる場合があり^{ます[ 23 ] 。}

小児期および青年期に最も頻繁にみられる 4 つの精神疾患 (不安障害、うつ病、ADHD、行為障害) に関する既存のメタ分析と障害のレビューでは、ADHD に対してのみ薬物 (刺激剤) の使用が最も効果的な治療オプションであると考えられていました。残りの 3 つの障害については、心理療法が最も効果的な治療法として推奨されています。心理療法と薬物療法の組み合わせは、ADHD およびうつ病性障害において重要な選択肢です。ADHD および不安障害の治療は、うつ病および行為障害に対する介入よりも大きな効果量をもたらします。^{[ 24 ] [ 25 ]}

2025年の系統的レビューでは、特に親の参加を伴う、若者の問題行動の治療における心理社会的介入の有効性が改めて確認されました。これらのアプローチは、就学前児童および学齢期児童において、通常のケアよりも優れた結果を示しました。刺激剤や抗精神病薬などの薬物療法は、一部の症例ではわずかな改善をもたらしましたが、副作用のリスクが高く、長期的な比較有効性は依然として不明です。^{[ 26 ]}

米国では、児童・青年精神医学のレジデンシーを修了した児童・青年精神科医は、米国精神医学神経学会（ABPN）または米国整骨神経精神医学会（AOBNP）による児童・青年精神医学のサブスペシャリティの追加認定試験を受ける資格があります。^{[ 28 ]} ABPNおよびAOBNPの試験は診療に必須ではありませんが、これらの認定を受けた児童・青年精神科医は、あらゆる年齢の患者のすべての精神疾患を適切に診断および治療できることが期待できるというさらなる保証となります。研修要件は、米国児童青年精神医学会のウェブサイトに記載されています。^{[ 29 ]}

児童・青年精神科医の需要は、世界的に供給をはるかに上回り続けています。また、児童・青年精神科医の分布は著しく偏っており、特に農村部や貧困層の多い都市部では、医療へのアクセスが著しく制限されています。^{[ 30 ]} 2016 年現在、米国には約 10,000 人の児童・青年精神科医がいますが、需要は供給を上回り続けており、児童・青年の現在のメンタルヘルスのニーズを満たすには 8,000 人以上の医師が必要と推定されています。^{[ 31 ]}米国保健専門職局 (2000 年) の報告書では、2020 年までに 12,624 人の児童・青年精神科医が必要になると予測されていますが、供給は 8,312 人しかいないとされています。 1998 年の報告書で、精神保健サービスセンターは、9 ～ 17 歳児の 9 ～ 13% が深刻な情緒障害を抱え、5 ～ 9% が極度の機能障害を抱えていると推定しました。しかし、1999 年に公衆衛生局長官は、「児童精神科医が不足している」と報告しました。情緒障害のある児童および青年のわずか 20% しか精神保健治療を受けておらず、そのうち児童および青年精神科医によって行われたのはごくわずかでした。さらに、米国保健専門職局は、児童および青年精神医学サービスの需要が 1995 年から 2020 年の間に 100% 増加すると予測しています。^{[ 32 ]} AACAP のより最近の推定では、2024 年現在、米国には約 10,000 人の児童および青年精神科医がいますが、需要は供給を上回り続けています。不足している専門家は、子供や青少年の現在のメンタルヘルスのニーズを満たすために8,000人以上必要であると推定されている。^{[ 33 ]}

移民の高所得地域や高所得国への移住の着実な増加は、異文化精神医学の成長と関心の高まりに貢献している。精神疾患を抱える子供を持つ移民の家族は、馴染みのない医療制度を理解しながら、その障害について理解を深める必要がある。^{[ 34 ] [ 35 ]}

精神医学に対する批判の一つは、精神医学の診断は、特に他の医療専門分野の診断と比較した場合、完全な「客観性」を欠いているという点である。しかし、いくつかの主要な精神疾患については、精神科医が診断についてどの程度一致しているかを示す評価者間信頼性は、一般的に他の医療専門分野のものと同程度である。^{[ 36 ]} 2013年にアレン・フランシスは、 「精神医学の診断は、客観的な生物学的検査ではなく、依然として誤りやすい主観的判断にのみ依存している」と述べた。^{[ 37 ] [ 38 ]}

児童精神医学における従来の欠陥モデルや疾病モデルは、適応障害を疾患状態として捉える医学モデルに基づいているとして批判されてきた。こうした批判者たちは、これらの規範的モデルが問題行動を子どもや若者の内なる障害として明確に特徴づけていると指摘し、行動に対する環境的影響の役割がますます軽視されるようになり、例えば家族療法などの人気が低下していると主張している。精神医学界の内外から、医学モデルアプローチに対する批判がある（参考文献参照）。環境、家族、文化の影響の役割を軽視し、行動や症状の心理的意味を過小評価し、「患者」を依存的で治療やケアを必要とする存在と捉え、行動や振る舞いに対する個人的責任感を損なう、社会規範への適応に基づく規範的概念（病人は社会に適応しなければならない）を促進し、妥当性と信頼性に問題があることが示されている分類システムへの依存という不安定な基盤に基づいている（Boorse, 1976; Jensen, 2003; Sadler et al. 1994; Timimi, 2006）。

1990年代後半以降、精神科薬の使用は子供や青年の間でますます一般的になっています。2004年に米国食品医薬品局（FDA）は、抗うつ薬の処方箋にブラックボックス警告を発令し、薬の使用と小児患者における自殺念慮、敵意、興奮のリスク増加との関連性について研究で示されていることを患者に警告しました。子供が精神科薬を処方される最も一般的な診断は、ADHD、ODD、および行為障害です。^{[ 39 ]}

小児や青年には、精神病性障害以外の精神疾患や行動上の問題に対する第一選択治療として抗精神病薬が投与されることがあるという研究もある。^{[ 40 ]}米国では、2000 年以降、特に低所得家庭の子供たちの間で、これらの薬の使用が大幅に増加している。^{[ 40 ]}小児集団における抗精神病薬の有効性と忍容性を具体的に評価するには、さらなる研究が必要である。抗精神病薬の長期使用によるメタボリックシンドロームや心血管イベントのリスクがあるため、小児集団での使用は厳しく精査され、心理療法や効果的な親訓練介入との併用が推奨されている。^{[ 40 ]}

1947年、小児神経精神科医のロレッタ・ベンダーは、過去5年間に集中的な電気けいれん療法（ECT）を受けた4歳から11歳までの98人の子供に関する研究を発表した。これらの子供たちは、典型的な約20回の治療コースで毎日ECTを受けた。^{[ 41 ]}これは、退行性ECTまたは消滅療法としても知られる集中的なECT療法の治療効果を探求する精神科医の集団の間での実験的傾向の一部を形成した。^{[ 42 ]} 1950年代、ベンダーは子供の治療における治療法としてECTを放棄した。同じ10年間、ECTを子供に使用した彼女の発表した研究の結果は、そのように治療を受けた子供の状態が改善しなかったか悪化したことを示す研究の後、信用を失った。^{[ 43 ]}ベンダーの治療プログラムに参加した経験について、テッド・チャバシンスキーは「本当にひどい目に遭った… 内気で本をたくさん読んでいた子供から、いつも泣いている怯えた子供になってしまった」と語った。^{[ 44 ]}治療後、彼はロックランド州立病院（現在はロックランド精神科センターとして知られる精神科施設）に10年間入院した。 ^{[ 45 ]}