胸水

胸水
胸膜内の液体蓄積の図
専門	呼吸器科

胸水は、各肺を取り囲む潜在的な空間である胸腔内に過剰な液体が蓄積することです。正常な状態では、胸水は壁側胸膜毛細血管から体重 1 キログラムあたり 1 時間あたり 0.6 ミリリットルの割合で分泌され、リンパ吸収によって除去されて 5～15 ミリリットルの液体のみが残り、壁側胸膜と臓側胸膜の間に機能的真空を維持するのに役立ちます。胸腔内の過剰な液体は、機能的真空を乱して肺の拡張に対する抵抗を静水圧的に増加させることで吸気を阻害し、肺の完全または部分的な虚脱を引き起こします。

胸腔内には、漿液（胸水）、血液（血胸）、膿（膿胸、一般的には胸膜膿瘍として知られる） 、乳び（乳び胸）、または非常に稀に尿（尿胸）や便（糞胸）など、さまざまな種類の液体が溜まります。^[1]特に 明記されていない場合、「胸水」という用語は通常、胸水を指します。胸水は気胸（胸腔内への空気の蓄積）によって悪化し、水気胸につながることもあります。

胸水を分類するには様々な方法がある。^[2] 胸水の起源による分類:

• 漿液（胸水）
• 血液（血胸）
• 乳び胸​
• 膿（膿胸または膿胸）
• 尿（尿胸）

病態生理学的には:

• 漏出性胸水
• 滲出性胸水

根本的な原因によって（次のセクションを参照）。

米国における漏出性胸水の最も一般的な原因は、心不全と肝硬変である。尿中に大量のアルブミンが失われ、その結果、血中のアルブミン濃度が低下し、コロイド浸透圧が低下するネフローゼ症候群も、胸水のあまり一般的ではない原因である。肺塞栓症はかつて漏出性胸水の原因であると考えられていたが、最近では滲出性であることがわかった。^[3] 肺血栓塞栓症における滲出性胸水のメカニズムは、血小板を多く含む血栓からのサイトカインまたは炎症性メディエーター（血管内皮増殖因子など）の放出に起因する肺の毛細血管の透過性の増加に関連していると考えられる。過剰な間質性肺液は臓側胸膜を通過し、胸膜腔に蓄積する。^[要出典]

漏出性胸水に関連する疾患としては、以下のものがある：^[4]

• うっ血性心不全
• 肝硬変​
• 重度の低アルブミン血症
• ネフローゼ症候群
• 急性無気肺^[5]
• 粘液水腫
• 腹膜透析
• メイグス症候群
• 閉塞性尿路疾患
• 末期腎疾患

胸水が滲出性であると判断された場合、その原因を特定するために追加の評価が必要であり、アミラーゼ、グルコース、pH、細胞数を測定する必要があります。

• 血液の滲出がある場合（心臓手術後や血液の排出が不完全であることによる血胸など）、赤血球数は増加します。
• 食道破裂、膵臓胸水、または癌の場合、アミラーゼ値は上昇します。
• グルコースは、癌、細菌感染症、リウマチ性胸膜炎によって減少します。
• 膿胸では pH が低く（<7.2）、癌でも pH が低くなる可能性があります。
• 癌が疑われる場合は、胸水を細胞診に送ります。細胞診が陰性で癌が疑われる場合は、胸腔鏡検査または胸膜の針生検^[6]を行うことがあります。
• グラム染色と培養も行う必要があります。
• 結核の可能性がある場合は、結核菌の検査（Ziehl–Neelsen染色またはKinyoun染色、および結核菌培養）を行う必要があります。結核DNAのポリメラーゼ連鎖反応を行うか、アデノシンデアミナーゼまたはインターフェロンガンマのレベルもチェックすることもあります。

滲出性胸水の最も一般的な原因は、細菌性肺炎、癌（肺癌、乳癌、リンパ腫が悪性胸水の約 75% の原因）、ウイルス感染、および肺塞栓症です。

もう一つの一般的な原因は、心臓手術後に血液が完全に排出されずに炎症反応が起こり、滲出性胸水が生じる場合です。

滲出性胸水に関連する疾患：^[4]

• 肺炎による肺炎随伴性胸水
• 悪性腫瘍（肺がんまたは他の部位からの胸膜への転移）
• 感染症（細菌性肺炎による膿胸）
• トラウマ
• 肺梗塞
• 肺塞栓症
• 自己免疫疾患
• 膵炎
• 食道破裂 (ボーア​​ハーベ症候群)
• リウマチ性胸膜炎
• 薬剤誘発性狼瘡

胸水のその他の原因としては、結核（胸水の染色で抗酸菌が陽性となることは稀であるが、一部の発展途上国ではこれが胸水の最も一般的な原因である）、全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患、出血（胸部外傷によることが多い）、乳び胸（外傷が最も一般的）、および偶発的な液体注入などがある。^[7]あまり一般的でない原因としては、食道破裂または膵臓疾患、腹腔内膿瘍、関節リウマチ、アスベスト胸水、中皮腫、メイグス症候群（良性卵巣腫瘍による腹水および胸水）、および卵巣過剰刺激症候群などがある。^[7]

胸水は、薬物の使用（胸水は通常好酸球性である）、冠動脈バイパス手術、腹部手術、内視鏡的静脈瘤硬化療法、放射線療法、肝臓または肺移植、水頭症の治療法としての脳室シャント挿入、 [ 8 ] [ 9 ]および中心静脈^ラインの血管内または血管外挿入などの医学的または外科的介入によっても発生する可能性がある。^[要出典]

胸水は、胸膜の壁層からバルクフローとして分泌され、壁側胸膜の最も依存度の高い部分、主に横隔膜と縦隔領域のリンパ管によって再吸収されます。^[10]滲出性胸水は、胸膜が外傷、感染、悪性腫瘍などによって損傷を受けた場合に発生し、漏出性胸水は、胸水の過剰産生または再吸収能力の低下のいずれかがある場合に発生します。ライトの基準^[11]は、滲出性胸水と漏出性胸水を区別するために使用できます。^[12]

胸水は通常、病歴と身体診察に基づいて診断され、胸部X線検査で確認されます。貯留した液体が300mLを超えると、患側の胸部の動きが減少する、液体を打診すると鈍い音になる、患側の呼吸音は減弱する、声帯共鳴音と振戦音は減少する（ただし、これは一貫性がなく信頼性の低い徴候である）、胸膜摩擦音などの臨床徴候が通常検出されます。胸水の上部、肺が圧迫されている場所では、気管支呼吸音とやぎ声が生じることがあります。その場所に大量の胸水があると、胸水から気管が逸れることがあります。アメリカ医師会雑誌の合理的臨床検査シリーズの一部として発表された系統的レビュー（2009年）によると、従来の打診に対する鈍感さが胸水の診断に最も正確であった（要約陽性尤度比8.7、95%信頼区間2.2～33.8）のに対し、触覚性声帯振戦の減少がない場合は胸水の可能性が低くなる（陰性尤度比0.21、95%信頼区間0.12～0.37）ことが示された。^[13]

胸水は、標準的な胸部前後X線写真では白い部分として現れます。^[14]通常、臓側胸膜と壁側胸膜の間の空間は見えません。胸水はこれらの層の間の空間に浸潤します。胸水の密度は水に似ているため、レントゲン写真で確認できます。胸水の密度は肺の他の部分よりも高いため、胸膜腔の下部に向かって引き寄せられます。胸水は基本的な流体力学に従って動作し、肺と胸壁によって決まる胸腔の形状に従います。胸腔に空気と液体の両方が含まれている場合、肺腔に一致せず、水平の空気-液体レベルが存在します。^[15]側臥位（患者が胸水のある側に横たわっている）での胸部X線写真はより感度が高く、50mLの液体でも検出できます。立位胸部X線写真で胸水（鈍化した肋骨横隔膜角など）を検出するには、250～600mLの液体が存在する必要があります。^[16]

胸部CTは診断の精度が高く、胸水の存在、大きさ、特徴をより正確に把握するために実施されることがあります。肺超音波はCTとほぼ同等の精度で、胸部X線よりも正確であり、安全で動的かつ繰り返し可能な画像診断法であるという利点から、胸水の診断に現場でますます使用されています。^[17]胸水の超音波検査による検出の診断精度を高めるために、ブーメランやVIPサインなどのマーカーを利用できます。^[18]

• 
  肺がんを呈する患者の左側胸水（白化）が大量にある。
• 
  胸部のCTスキャンで左側の胸水が示されています。通常、液体は重力により最も低いスペースに沈みますが、この場合は患者が仰向けになっているため背中に沈みます。
• 超音波で見た胸水領域内で肺が膨張している様子
• 
  胸水の原因の 1 つである悪性中皮腫を示す胸水細胞病理標本の顕微鏡写真。
• 
  側面立位胸部X線写真で見られる胸水
• 心臓の後ろから見た胸水。^[19]
• 
  南インド人男性に大量の胸水がみられ、後に血胸であると判明した。

胸水と診断されたら、その原因を特定する必要があります。胸水は胸腔から抜き取る処置で、胸腔穿刺と呼ばれます。CT、超音波、または側臥位X線で少なくとも10 mmの厚さの胸水があり、新しい胸水または原因不明の胸水があるほぼすべての患者に胸腔穿刺を行う必要があります。一般的に、胸腔穿刺を必要としない唯一の患者は、対称性の胸水があり、胸痛や発熱のない心不全の患者です。これらの患者では利尿薬を試すことができ、胸水が3日以上持続しない限り胸腔穿刺は避けられます。^[20]胸腔穿刺では、中腋窩線上の第6、第7、または第8肋間腔の胸壁の背面から針を胸腔に挿入します。超音波ガイド下手術は、精度を高め合併症を減らすため、現在では標準的な治療法となっている。^{[21] [22]} 除去後、液体は次のような評価を受けることがある。

1. タンパク質、乳酸脱水素酵素（LDH）、アルブミン、アミラーゼ、pH、グルコースを含む化学組成
2. 細菌感染の可能性を特定するためのグラム染色と培養
3. 白血球数、赤血球数、白血球分画
4. 細胞病理学は癌細胞を特定しますが、感染性微生物も特定することがあります。
5. 臨床状況に応じて推奨されるその他の検査 -脂質、真菌培養、ウイルス培養、結核培養、ループス細胞調製物、特異的免疫グロブリン

「漏出液」と「滲出液」という用語の定義は、多くの混乱の原因となっています。簡単に言うと、漏出液は毛細血管損傷を伴わない圧力濾過によって生成されるのに対し、滲出液は細胞間から漏れ出る「炎症性液体」です。^[29]

漏出性胸水は、胸膜平衡を変化させる全身因子、またはスターリング力によって引き起こされる胸水と定義されます。スターリング力の構成要素である静水圧、透過性、膠質浸透圧（胸水と血液の組成による有効圧力）は、左室不全、腎不全、肝不全、肝硬変など多くの疾患で変化します。対照的に、滲出性胸水は、胸水の形成と吸収に影響を与える局所因子の変化によって引き起こされます（細菌性肺炎、癌、肺塞栓症、ウイルス感染など）。^[30]

胸水の原因が漏出液か滲出液かを正確に診断するには、ライトの基準を用いて胸水と血液の化学成分を比較する必要があります。ライトの基準（Light, et al. 1972）によると、以下の条件の少なくとも1つが満たされている場合、胸水は滲出性である可能性が高いとされています。^[31]

1. 胸水タンパク質と血清タンパク質の比率が0.5より大きい
2. 胸水LDHと血清LDHの比が0.6より大きい
3. 胸水LDHは血清の正常上限値の0.6 ^[24]または2 ⁄ 3 ^{[31]倍以上である。血清LDHの上限値は検査機関によって異なるが、例としては200 [32]}や300 ^[32] IU / lなどがある。^[33]

ライトの滲出液検出基準の感度と特異度は多くの研究で測定されており、通常、それぞれ約 98% と 80% と報告されています。^{[34] [35]}これは、ライトの基準が比較的正確であるにもかかわらず、ライトの基準で滲出性胸水があると特定された患者の 20% が実際には漏出性胸水であることを意味します。したがって、ライトの基準で滲出性胸水があると特定された患者が、通常漏出性胸水を生じる病状であると臨床的に判断される場合、追加の検査が必要です。このような場合、血中および胸水中のアルブミンレベルを測定します。血中および胸水中のアルブミン レベルの差が 1.2 g/dL (12 g/L) より大きい場合、患者は漏出性胸水であると示唆されます。^[26]しかし、胸水検査は完璧ではなく、胸水が漏出液であるか滲出液であるかの最終決定は、胸水の化学分析ではなく、胸水を生成する疾患の正確な診断に基づいています。^[29] 全身的要因による胸水としての漏出液、局所的要因による胸水としての滲出液の従来の定義は、1940 年以前から使用されています (Light ら、1972)。Chandrasekhar の研究に基づいた Light の画期的な研究の前に、研究者は胸水の比重、pH、タンパク質含有量など、他の基準を使用して漏出液と滲出液を区別しようとしましたが、失敗しました。Light の基準は、滲出液に対して統計的に非常に感度が高い (ただし、統計的に特異度は高くありません)。より最近の研究では、胸水を生成するプロセスが局所的 (滲出液) か全身的 (漏出液) かを判断するのに役立つ可能性のある胸水のその他の特性が調査されています。上記の表は、最近の研究結果の一部を示しています。ただし、ライトの基準は依然として最も広く使用されている基準であることに留意する必要があります。^{[引用が必要]}

Rational Clinical Examination Series のレビューでは、心不全では両側性胸水、対称性および非対称性が最も一般的な分布であることがわかった (心不全の胸水の 60% は両側性である)。心不全関連の胸水に非対称性がある場合 (片側のみ、または片側がもう片側よりも大きい)、通常は右側が左側よりも影響を受けている。^[13] 写真の器具は正確な形状をしているが、ほとんどの病院では現在、より安全な使い捨てトロカールを使用している。これらは使い捨てであるため、常に鋭利であり、患者間の交差汚染のリスクがはるかに小さい。^[要出典]

治療法は胸水の根本的な原因によって異なります。

治療的吸引で十分な場合もありますが、大量の胸水には肋間ドレーン（ピグテールまたは外科用）の挿入が必要になる場合があります。これらの胸腔チューブを管理する場合、胸腔チューブが閉塞または目詰まりしないようにすることが重要です。胸腔チューブが詰まった状態で胸水が継続的に産生されると、胸腔チューブを抜去したときに残留液が残ります。この液体は、液体による肺虚脱による低酸素症、瘢痕化が生じた場合の線維胸などの合併症を引き起こす可能性があります。胸水が繰り返される場合は、化学的治療（タルク、ブレオマイシン、テトラサイクリン/ドキシサイクリン）または外科的胸膜癒着術（胸膜の2つの表面を互いに瘢痕化させて、その間に液体がたまらないようにする）が必要になる場合があります。これは、胸腔チューブを挿入し、次に機械的に胸膜を擦過するか、瘢痕化を誘発する化学物質を挿入する外科的処置です。この処置では、液体の排出が止まるまで胸腔チューブを入れたままにする必要があります。これには数日から数週間かかり、長期の入院が必要になる場合があります。胸腔チューブが詰まると、液体が残り、胸膜癒着術は失敗します。^[要出典]

胸膜癒着術は、30% もの症例で失敗します。代替手段として、PleurX 胸膜カテーテルまたは Aspira ドレナージ カテーテルを挿入する方法があります。これは、一方向弁付きの 15Fr 胸腔チューブです。患者または介護者は毎日、これを単純な真空チューブに接続し、600 ～ 1000 mL の液体を除去します。この操作を毎日繰り返すことができます。使用していないときは、チューブにキャップをします。これにより、患者は病院の外に出ることができます。悪性胸水の患者の場合、必要に応じて化学療法を継続できます。通常、チューブは約 30 日間留置され、その後、スペースに自然発生的な胸膜癒着術が行われると取り外されます。

結核性胸水は、肺外結核の一般的な形態の1つです。治療は抗結核治療（ATT）で構成されます。現在推奨されているATTレジメンは、イソニアジド、リファンピシン、エタンブトール、ピラジナミドの2か月投与に続いて、イソニアジド、リファンピシン、エタンブトールの4か月投与です。^[36]

• 胸膜疾患
• 蓄膿症
• 心不全
• 肺塞栓症
• 肺下液貯留
• 胸腔穿刺
• 気胸

• MedlinePlus 百科事典: 胸水
• MedPix の胸水画像