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胸膜膿瘍は、胸腔内に膿が溜まった状態です。原因は微生物、通常は細菌です。[ 1 ]肺炎、外傷、または胸部手術の際によく発生します。 [ 1 ]胸水貯留のさまざまな種類の一つです。胸膜膿瘍には、滲出期：膿の有無にかかわらず胸水が増加する段階、線維膿性期：線維性隔壁が局所的な膿のポケットを形成する段階、そして最終的な器質化段階：胸膜に瘢痕が生じ、肺が拡張できなくなる可能性がある段階の3つの段階があります。単純性胸水は、細菌性肺炎の最大40%で発生します。通常は少量で、適切な抗生物質療法で治癒します。しかし、膿瘍が発生した場合は、追加の介入が必要です。
成人および小児の膿胸患者の臨床症状は、原因微生物を含むいくつかの要因によって異なります。ほとんどの症例は肺炎の状況で発症しますが、患者の最大 3 分の 1 は肺炎の臨床徴候がなく、症例の最大 25% は外傷 (手術を含む) に関連しています。[ 2 ]症状には、発熱、乾いた咳、発汗、呼吸困難、意図しない体重減少などがあります。[ 3 ]高齢者は典型的な症状を示さないことが多く、代わりに貧血と疲労を呈します。[ 4 ]
胸膜腔に炎症があると、体液の産生が増加します。病気が進行すると、細菌が体液に到達し、膿胸を引き起こすことがあります。[ 5 ]
膿胸が疑われる場合の初期検査は胸部X線検査ですが、膿胸と非感染性肺炎随伴性胸水を区別することはできません。[ 6 ]超音波検査は胸水貯留の存在を確認するために使用しなければならず、胸水の大きさを推定したり、遊離胸水と限局性胸水を区別したり、必要に応じて胸腔穿刺をガイドしたりするために使用できます。胸部CTとMRIはほとんどの場合追加情報を提供しないため、ルーチンで実施すべきではありません。[ 7 ] CTスキャンでは、膿胸液の放射線密度はほとんどの場合約0～20ハウンズフィールド単位（HU）ですが、[ 8 ]時間とともに粘稠度が増すと30 HUを超えます。[ 9 ]
膿胸の最もよく使われる「ゴールデン」基準は、肉眼的に膿の存在が認められる胸水、胸水のグラム染色または培養が陽性であること、または末梢血pHが正常であるにもかかわらず胸水のpHが7.2未満であることである。 [ 10 ] [ 11 ]そのため、成人患者向けの臨床ガイドラインでは、敗血症または肺炎を伴う胸水のある患者に対して診断的胸水穿刺を推奨している。 [ 12 ]小児集団における胸水はほぼ常に肺炎随伴性であり、胸腔ドレナージの必要性は臨床的根拠に基づいて判断できるため、小児の胸膜感染症の管理に関する英国のガイドラインでは、診断的胸水サンプリングは推奨されていない。[ 7 ]
入院が必要な市中肺炎の状況では、血液培養や喀痰培養がすでに実施されていることが多い。しかし、膿胸の発症に関与する微生物は、特に成人では、肺炎の原因となる微生物と必ずしも同じではないことに留意すべきである。すでに述べたように、胸水培養の感度は一般的に低く、多くの場合、抗生物質の事前投与が原因となっている。胸水を吸引直後に血液培養ボトル（好気性および嫌気性）に注入すると、培養収率が44%から69%に増加することが示されている。[ 11 ]さらに、ポリメラーゼ連鎖反応または抗原検出を使用することで、特に肺炎球菌、化膿レンサ球菌、黄色ブドウ球菌などの特定の病原体の診断率を向上させることができる。胸膜膿胸の小児78人を対象とした研究では、新鮮な胸水を直接培養することで45%の患者で原因微生物を特定でき、さらに培養陰性の胸水に対してPCRを行うことで28%の患者で特定できた。胸水サンプル中の肺炎球菌抗原をラテックス凝集法で検出することも、肺炎球菌性膿胸の迅速診断に有用である。前述の研究では、肺炎球菌抗原検出の陽性予測値と陰性予測値はそれぞれ95%と90%であった。[ 13 ]
（前述の「黄金基準」で定義される）膿胸が証明された場合は、速やかに胸腔ドレナージを行うべきである。[ 12 ]これにより、感染の治癒が促進され、入院期間が短縮されることが示されている。[ 15 ]メタアナリシスのデータによると、非化膿性で培養陰性の胸水を有する患者において、胸腔ドレナージの必要性を予測する最も強力な指標は、胸水pHが7.2未満であることであることが示されている。[ 16 ]
感染した胸水は粘稠で塊状であり、隔壁形成や隔壁形成の可能性もあるため、胸腔内線溶療法または粘液溶解療法によって排液が改善され、臨床転帰に好影響を与える可能性があると提唱されている。[ 17 ]ウロキナーゼによる胸腔内線溶療法は手術の必要性を減少させたが、重篤な副作用が増加する傾向があった。[ 18 ]
1996年現在、胸腔ドレーンの閉塞や限局性膿胸による不十分な排液のため、感染した胸腔の外科的排液を必要とする患者は約15～40％である。[ 19 ]したがって、排液と抗生物質投与にもかかわらず持続的な胸水貯留を伴う敗血症の兆候が続く場合は、手術を検討すべきである。[ 12 ]
胸膜膿胸患者における抗生物質の投与経路と投与期間に関する容易に入手可能なエビデンスはありません。専門家は、すべての患者を入院させ、静脈内投与で抗生物質を投与すべきであるという点で一致しています。[ 7 ] [ 12 ] 特定の抗菌薬は、グラム染色と培養、またはこれらが利用できない場合は地域の疫学的データに基づいて選択する必要があります。嫌気性菌に対する薬剤は、すべての成人、および誤嚥の可能性が高い小児に含めなければなりません。ペニシリン、セフトリアキソン、メトロニダゾール、クリンダマイシン、バンコマイシン、ゲンタマイシン、シプロフロキサシンは、成人において胸水および膿胸への良好な浸透が報告されています。[ 20 ] [ 21 ]アミノグリコシドは、胸腔への浸透が不良であるため、通常は避けるべきです。静脈内投与と経口投与の期間については、明確なコンセンサスはありません。臨床的および客観的な改善（適切な排液と胸腔ドレーンの抜去、CRPの低下、体温の正常化）が見られたら、経口抗生物質への切り替えを検討してもよい。その後、経口抗生物質治療は、臨床的、生化学的、放射線学的反応に基づいて、さらに1～4週間継続する必要がある。[ 7 ] [ 12 ]
膿胸の患者は全員、退院後4週間以内に外来で胸部X線検査と炎症性生化学分析の再検査によるフォローアップを受ける必要があります。胸部X線写真は、6か月までに大多数の患者で正常に戻ります。もちろん、症状が再発した場合は、より早く受診するよう患者に助言する必要があります。膿胸の長期的な後遺症はまれですが、気管支胸膜瘻の形成、膿胸の再発、胸膜肥厚などがあり、これらは外科的剥離を必要とする機能的肺障害につながる可能性があります。[ 12 ]
小児の死亡率は一般的に3%未満と報告されている。[ 7 ]初診時に患者の予後を正確に判断できる信頼できる臨床的、放射線学的、または胸水の特徴はない。[ 22 ]
膿胸の発生率と特定の原因微生物の蔓延率は、感染源（市中感染性肺炎か院内感染性肺炎か）、患者の年齢、宿主の免疫状態によって異なります。危険因子には、アルコール依存症、薬物使用、HIV感染、腫瘍、既存の肺疾患などがあります。[ 23 ]最近のカナダの単一施設前向き研究では、市中感染性肺炎で入院が必要となった3675人の患者のうち、0.7%に膿胸が見られました。[ 10 ]英国で行われた、市中感染性膿胸の成人患者430人を対象とした多施設共同研究では、患者の54%で胸水培養が陰性、16%でStreptococcus milleri群、12%でStaphylococcus aureus、 8%でStreptococcus pneumoniae、7%でその他の連鎖球菌、8%で嫌気性細菌が検出された。[ 17 ]
小児における膿胸のリスクは成人と同程度であると思われる。米国小児入院データベースを用いた計算では、市中肺炎で入院した小児における発生率は約1.5%である[ 24 ]が、個々の病院では最大30%の割合が報告されている[ 25 ]。この差は、侵襲性の高い血清型の一時的な流行や、肺炎に伴う少量の胸水の過剰診断によって説明できる可能性がある。原因菌の分布は成人とは大きく異なる。市中感染性胸膜膿胸の小児78例の分析では、27%の患者で微生物が検出されず、51%で肺炎球菌、 9%で化膿レンサ球菌、8%で黄色ブドウ球菌が検出された[ 13 ]。
肺炎球菌ワクチン接種により小児の肺炎の発生率は劇的に減少したが、合併症を伴う肺炎の発生率には同様の効果はなかった。小児の膿胸の発生率は20世紀末にはすでに増加傾向にあり、肺炎球菌ワクチン接種の普及によってもこの傾向は鈍化しなかったことが示されている。[ 26 ]これは、ワクチンでカバーされていないものもある（より侵襲性の高い）肺炎球菌血清型の流行の変化や、他の連鎖球菌やブドウ球菌による肺炎の発生率の上昇によって部分的に説明できるかもしれない。[ 27 ]
