血胸

血胸
その他の名前	血胸 血胸 出血性胸水
胸部X線写真で左側血胸が確認できる（矢印）
専門	呼吸器科
症状	胸痛 呼吸困難
合併症	膿胸 線維胸
種類	外傷性 自発的
原因	外傷 がん 子宮内膜症
診断方法	胸部X線 検査 超音波 検査 CT スキャン MRI 胸腔穿刺
処理	チューブ胸腔 ドレナージ 開胸術 線溶療法
薬	ストレプトキナーゼ ウロキナーゼ
予後	治療は良好
頻度	米国では年間30万件

血胸（語源はhemo- [血液] + thorax [胸]で、複数形はhemothoraces）は、胸腔内に血液が溜まった状態です。血胸の症状には胸痛や呼吸困難などがあり、臨床徴候には患側の呼吸音減弱や心拍数の増加などがあります。血胸は通常、外傷が原因ですが、胸腔に浸潤した癌、血液凝固障害、子宮内膜症の異常な症状、気胸への反応、またはまれに他の病状との関連で、自然発生することもあります。

血胸は通常、胸部X線検査で診断されますが、超音波、CTスキャン、MRIなどの他の画像診断法で特定することもできます。血胸は、胸水のサンプルを分析することで胸腔内の他の形態の液体と区別することができ、ヘマトクリット値が人の血液の50%を超えるものと定義されます。血胸は、胸腔チューブを使用して血液を排出することで治療できます。出血が続く場合は、手術が必要になることがあります。治療すれば、予後は通常良好です。血胸の合併症には、胸腔内の感染症や瘢痕組織の形成などがあります。

肺は肺胸膜と呼ばれる2層の組織に囲まれています。ほとんどの健康な人では、これら2層は密着しており、わずかな胸水によってのみ隔てられています。特定の病状では、胸膜腔と呼ばれるこれら2層の間の空間が液体で膨らみます。胸膜腔内のこの液体の蓄積は胸水と呼ばれます。^[1]胸水には、液体の性質に応じて特定の名前が付けられています。漿液の場合は水胸、膿の場合は膿胸、血液の場合は血胸、尿の場合は尿胸です。

兆候と症状には、不安、速い呼吸、落ち着きのなさ、ショック、および青白く冷たく湿った皮膚が含まれます。^[2]患部を打診すると、鈍い感覚が観察されることがあります。首の静脈は平坦になり、呼吸音が小さくなることがあります。また、肺の虚脱（無気肺）を引き起こすこともあります。^[3]大量血胸は、肋間ドレーンを挿入したときに最初に1.5リットルを超える血液、または1時間あたり200mlを超える出血速度と定義されることが多く、2つの原因でショックを引き起こす可能性があります。1つは、血液量減少性ショックによる大量出血、もう1つは、滞留した血液による静脈圧による血流障害です。^[4]

血胸は、原因と頻度に応じて、外傷性、医原性、非外傷性の3つの大まかなカテゴリに分類されます。これら3つのカテゴリはすべて、主要な動脈に影響を与え、失血により死亡する可能性があります。^[5]

血胸は、ほとんどの場合、胸部への鈍的外傷または穿通性外傷によって引き起こされます。^[6]鈍的外傷の場合、血胸は一般的に肋骨骨折が肋間血管または実質内肺血管を損傷したときに発生しますが、穿通性外傷の場合、血胸は胸壁、肺実質、または心臓の血管に直接影響を与える損傷によって発生します。^[5]大動脈などの大きな血管が損傷すると、出血が大量になる可能性があります。^[7]抗凝固薬の結果として血液凝固能力が低下した場合、または血友病などの出血性疾患がある場合、軽度の胸部外傷は血胸を引き起こす可能性があります。^[8]

医原性血胸は、心臓や肺の手術の合併症として発生することがあります。例えば、カテーテルの挿入、開胸、胸腔瘻、胸腔穿刺などによる肺動脈の破裂などが挙げられます。最も一般的な医原性の原因は、鎖骨下静脈カテーテル挿入や胸腔チューブの挿入で、発生率は約1%です。^[5]スワンガンツカテーテルが肺動脈破裂を引き起こし、大量の血胸を引き起こすこともあります。^{[6]また、胸膜、}肺、経気管支生検、心肺蘇生、^[9] ヌス手術、^[10]食道静脈瘤の内視鏡治療などの他の手術によっても血胸が発生することがあります。^[9]医原性血胸は、集中治療室にいる慢性腎臓病の患者によく見られます。^[6]

頻度は低いが、血胸が自然に発生することもある。非外傷性血胸は、腫瘍が胸膜腔に侵入した場合に、ある種の癌の合併症として最も頻繁に発生する。^[9]血胸の原因となる癌には、血管肉腫、神経鞘腫、中皮腫、胸腺腫、胚細胞腫瘍、肺癌などがある。抗凝固薬の投与により血液凝固能力が低下すると、小血管が自然に破裂して重大な血胸が発生することがある。^[8]抗凝固療法が原因の場合、抗凝固療法開始から4～7日後に血胸が顕著になる。肺塞栓症の治療中に血胸が合併する場合、血胸は通常、元の塞栓症の側にある。^[6]胸腔内に異常な空気が溜まった場合（気胸）は、胸腔内に出血する可能性があり、これは自然気胸の約5％で発生し、^[8]特に肺胞が破裂した場合です。^[11]胸腔内で空気と血液が混ざった状態を血気胸といいます。^[8]骨棘細胞腫の骨の成長により鋭い角が形成され、隣接する動脈を損傷して血胸を引き起こすことがあります。分娩中の胸腔内圧の変化により産後に発生することもあります。 ^[11]

血胸の血管性原因には下行大動脈破裂があり、この場合には胸膜腔に近接しているため、最初に左胸膜および縦隔領域が侵される。まれに胸部大動脈破裂により血胸が生じることがあるが、出血は通常心膜腔で起こる。^{[8]血管の自然断裂は、}エーラス・ダンロス症候群の一部などの血管を弱める疾患、レンデュ・オスラー・ウェーバー症候群に見られるような血管奇形につながる疾患、または血友病やグランツマン血小板無力症などの出血性疾患の患者で起こりやすい。血胸の他のまれな原因には、神経線維腫症1型および髄外造血がある。

稀に、骨盤外子宮内膜症によって血胸が発生することがあります。これは、通常子宮の内側を覆う内膜に似た組織が骨盤外の通常とは異なる場所に形成される病気です。 ^[12]胸膜表面に付着した子宮内膜症組織は、月経周期のホルモン変化に反応して出血することがあり、月経随伴性血胸と呼ばれる胸部子宮内膜症の一部を引き起こします^[12]。月経随伴性気胸、月経随伴性喀血、子宮内膜症性肺結節も発生します^[13]月経随伴性血胸は胸部子宮内膜症症候群の症例の 14% を占め^[14]、月経随伴性気胸は 73%、月経随伴性喀血は 7%、肺結節は 6% に見られます。^[12]

血胸になると、血液が胸腔に入ります。循環からの失血にはいくつかの影響があります。まず、胸腔内に血液がたまると、肺の正常な動きを妨げ始め、片方または両方の肺が完全に膨張するのを妨げ、それによって血液との間の酸素と二酸化炭素の正常な移動を妨げます。^[15]第二に、胸腔に失われた血液は循環できなくなります。血胸は著しい失血につながる可能性があります。胸郭の各半分には15​​00ミリリットル以上の血液が溜まり、これは平均的な成人の全血液量の25％以上になります。^[16]体はこの失血に対処するのに苦労し、心臓に強く速く拍出させて血圧を維持したり、腕や脚の小血管を圧迫または収縮させたりすることでそれを補おうとします。 ^[17]これらの代償機構は、安静時の心拍数の上昇と手足の指の冷たさによって認識できます。^[18]

胸腔内の血液が除去されない場合、最終的には血栓が形成されます。この血栓は壁側胸膜と臓側胸膜をくっつける傾向があり、胸膜内に瘢痕を形成する可能性があり、瘢痕が広範囲に及ぶと線維胸と呼ばれる状態になります。^[19]最初の失血に続いて、小さな血胸が胸膜を刺激し、さらに液体が漏れ出し、血の混じった胸水につながる可能性があります。^[20]さらに、胸水中の酵素が血栓を分解し始めると、胸水のタンパク質濃度が上昇します。その結果、胸腔の浸透圧が上昇し、周囲の組織から胸膜腔に液体が漏れ出します。 ^[21]

血胸は胸部X線検査で最もよく検出されますが、緊急時には超音波検査が使用されることもあります。 ^[22]胸部外傷のどのような人でも血胸が疑われることがあります。^[6]しかし、単純X線検査では小さな血胸を見逃す可能性があり、コンピューター断層撮影（CT）や磁気共鳴画像法などの他の画像診断法の方が感度が高い場合があります。^[22]胸水の性質が疑わしい場合は、胸水サンプルを吸引して胸腔穿刺と呼ばれる手順で分析することができます。^[8]最初は身体検査が行われます。聴診は血気胸の診断においてほぼ100％の精度があると報告されています。^[3]

胸部X線検査は、血胸の診断に最も一般的に用いられる検査法である。^[23] X線検査は、理想的には直立姿勢（胸部直立X線）で撮影すべきであるが、直立姿勢での胸部X線検査が不可能な場合は、仰向け（仰臥位）で実施してもよい。直立胸部X線検査では、肋骨横隔膜角の鈍化、または胸郭の患側半分の部分的または完全な不透明化により血胸が疑われる。仰臥位X線検査では、血液は胸膜腔内で層状に沈着する傾向があるが、胸郭の片側半分がもう片側半分に比べてぼやけて見えることでわかる。^{[5]直立X線検査では、数百ミリリットルの血液が}横隔膜や腹部臓器に隠れるため、小さな血胸は胸部X線検査では見逃される可能性がある。仰臥位X線検査はさらに感度が低く、仰臥位X線検査では1リットルもの血液が見逃される可能性がある。^[24]

超音波検査は、血胸やその他の胸水の検出に使用できます。この技術は、ベッドサイドで迅速かつ信頼性の高い結果を提供するため、集中治療や外傷の現場で特に役立ちます。^[23]超音波は、血胸の検出において胸部X線よりも感度が高いです。 ^{[25]超音波は、病的}肥満または皮下気腫の患者に問題を引き起こす可能性があります。現在の環境でCTが利用できない場合、または患者をスキャンに移動できない場合は、超音波が使用されます。^[3]

コンピュータ断層撮影（CTまたはCAT）スキャンは、胸部単純X線よりもはるかに微量の液体を検出できるため、血胸の診断に有用である可能性がある。しかし、CTスキャンは重症患者をスキャナーまで搬送する必要があり、時間がかかり、対象者が仰向けになっている必要があるため、外傷現場での主な診断手段としてはあまり使用されていない。^{[23] [26]}

磁気共鳴画像法（MRI）は、血胸と他の形態の胸水を区別するのに使用でき、血胸がどのくらいの期間存在していたかを示唆することができます。新鮮な血液は、T1信号は低いがT2信号は高い液体として見られますが、数時間以上存在している血液は、T1信号とT2信号の両方が低くなります。^[27] MRIは、実行に長い時間がかかり、動きによって画像品質が低下するため、外傷の現場ではあまり使用されません。^[22]

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  胸部の超音波検査で左側血胸が確認
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  ワルファリンの使用による血胸を示す胸部CTスキャン
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  生後16日の乳児の胸部MRI検査で血胸が確認

画像診断技術により胸腔内に液体が存在することは証明できますが、この液体が何を表しているかは不明瞭な場合があります。液体の性質を確定するには、胸腔穿刺または胸水穿刺と呼ばれる処置で胸腔に針を挿入してサンプルを採取します。この文脈では、胸水の最も重要な評価は、赤血球に取り込まれた体積の割合 (ヘマトクリット) です。血胸は、罹患した人の血液のヘマトクリットの少なくとも 50% ^[6]を持つものと定義されますが、慢性血胸のヘマトクリットは、胸膜から追加の液体が分泌されている場合、25% から 50% の間になることがあります。^[8]胸水は、わずか 3 ～ 4 日で血胸を希釈する可能性があります。^[5]胸水内の赤血球は自然に分解します。^[11]ヘマトクリット値が5%を超えると、胸水と血液を色で区別することは不可能です。^[3]これらの理由から、ヘマトクリット値が50%未満であっても、出血源があるかどうかを調べるためにさらに検査を行うことができます。^[5]ヘマトクリットは、胸水の赤血球数を100,000で割ることで大まかに計算できます。^[6]胸腔穿刺は、動物の血胸を診断するために最も一般的に使用される検査です。^[28]肋間動脈が穿刺された場合、血胸自体は胸腔穿刺のまれな合併症になる可能性があります。^[29]

血胸の治療は出血の程度によって大きく異なります。血胸が小さければ治療はほとんど必要ありませんが、血胸が大きい場合は失われた血液を補う輸液、胸腔チューブ造設術と呼ばれる処置による胸腔内の血液の排出、さらにはさらなる出血を防ぐための開胸手術や胸腔鏡手術（VATS）が必要となる場合があります。^{[6] [23] [15] [8]}場合によっては、動脈からの出血を止めるために経カテーテル動脈塞栓術が行われることもあります。その他の治療オプションには、感染リスクを減らす抗生物質や胸腔内の凝血を分解する線溶療法などがあります。 ^[5]

胸腔内の血液は、ドレーン（胸腔チューブ）を挿入する胸腔チューブドレナージと呼ばれる処置によって除去できる。この処置はほとんどの血胸の原因に適応となるが、大動脈破裂の場合は直ちに手術で対処する必要があるため、避けるべきである。^{[30]胸腔チューブは通常、}中腋窩線上の第 6 または第 7肋間腔の肋骨の間に留置される。^[15]胸腔チューブが凝血で閉塞しないようにすることは重要である。閉塞があると胸腔からの適切なドレナージが妨げられるからである。血液が血管を離れ、胸膜表面、損傷した肺または胸壁、または胸腔チューブに接触すると、凝固カスケードが活性化されて血液凝固が起こる。ドレナージが不十分だと血胸が残り、胸腔内感染（膿胸）または瘢痕組織形成（線維胸）のリスクが高まる。^[31]直径24～36F（大口径チューブ）の胸腔チューブを使用すべきである。これにより血栓がチューブを閉塞するリスクが軽減される。胸腔チューブの手動操作（ミルキング、ストリッピング、タッピングと呼ばれる）は、チューブを開いた状態に保つために一般的に行われるが、これが排液を改善するという決定的な証拠はない。^[8]胸腔チューブが閉塞した場合は、開放法または閉鎖法を使用してチューブを閉塞解除することができる。^[32]チューブを長期間留置すると膿胸のリスクが高まるため、排液が止まったらすぐにチューブを取り外すべきである。^{[33] [6]}

外傷性血胸の約10～20％は外科的治療を必要とする。^[6]血胸が大きい場合や、ドレナージ後も出血が続く場合は、手術が必要になることがある。この手術は、従来の開胸手術（開胸術）の形をとることもあるが、胸腔鏡手術（VATS）を使用して行うこともできる。手術が必要となる出血量について普遍的に受け入れられているカットオフ値はないが、一般的に受け入れられている適応としては、胸腔ドレナージから1500 mLを超える血液が排出される場合、最初の1時間の出血率が500 mL/時を超え、その後200 mLを超える場合、血行動態が不安定になる場合、または繰り返し輸血が必要な場合などがある。^{[8] [6]} VATSは開胸術よりも侵襲性が低く安価であり、入院期間を短縮できるが、血液量減少性ショックがある場合は、出血を観察するために開胸術が好まれることがある。^{[3] [34]}手術は、遅れると合併症のリスクが高まる可能性があるため、理想的には受傷後72時間以内に行うべきである。^[19]血栓性血胸の場合、血栓を除去するには一般にVATSが好まれる手術であり、血胸が片胸郭の1/3以上を占める場合に適応となる。VATSを使用して血栓を除去する理想的な時期は48～96時間であるが、受傷後9日まで試みることができる。^[6]

胸腔穿刺はもはや血胸の治療には用いられないが、小さな血胸の治療にはまだ用いられることがある。^[5]月経随伴性血胸では、出血は通常自然に治まり軽度である。この病状のほとんどの人は安定しており、ホルモン療法で治療することができる。それらは部分的にしか有効ではない。再発性の場合には子宮内膜組織の​​外科的除去が必要となることがある。しかし、この病気は頻繁に再発する。^[11]点滴液または血液製剤による蘇生が必要となる場合がある。劇症の場合には、入院前に輸血が行われる場合がある。抗凝固薬によって引き起こされるような凝固異常は、元に戻すべきである。^[35]外傷の場合には、予防的抗生物質が24時間投与される。^[19]胸腔ドレナージにもかかわらず、血栓が胸膜腔内に残留することがある。^[6]それらは線維胸や膿胸などの合併症の危険因子である。^[3]このような残留血栓は、できれば胸腔鏡下手術（VATS）で除去する必要がある。VATSが利用できない場合は、代わりに、ストレプトキナーゼやウロキナーゼなどの線溶療法を、受傷後7～10日後に胸腔内に直接投与する。^[6]線溶療法の問題点は、費用が高く、入院期間が長くなることである。^{[6]線溶薬に反応して消失しない残留血栓は、}剥離術という形で外科的に除去する必要がある場合がある。^[19]

血胸の予後は、血胸の大きさ、受けた治療、根本的な原因によって異なります。小さな血胸ではほとんど問題はありませんが、重症の場合、治療せずに放置すると、制御できない失血により急速に死に至ることがあります。治療せずに放置すると、血液の蓄積により縦隔と気管が圧迫され、心臓の血液供給能力が制限される可能性があります。ただし、治療すれば、外傷性血胸の予後は通常良好であり、同時に受けた他の胸部以外の損傷、患者の年齢、人工呼吸器の必要性によって異なります。^[36]子宮内膜症などの良性疾患による血胸の予後は良好ですが、神経線維腫症1型による血胸の死亡率は36%で、大動脈破裂による血胸は多くの場合致命的です。^[8]穿通外傷はそれほど一般的ではなく、死亡率がはるかに高く、病院に到着する前に最大90％が死亡しています。銃創は刺し傷に比べて死亡率が高いです。心臓に及ぶ穿通外傷の場合、生存率は1％未満です。^[5]

血胸の後に合併症が起こる可能性があり、胸腔から血液が適切に排出されていない場合に起こりやすくなります。胸腔内に残った血液は感染することがあり、膿胸として知られています。 [ ^3]外傷性の症例では3～4％、^[9]遺残血胸では27～33％に起こります。^[37]ショックを起こした人、負傷中に胸腔が汚染された人、気管支胸膜瘻が持続している人、肺挫傷のある人で起こりやすくなります。胸腔瘻チューブを滅菌状態に保ち、胸膜表面を互いに近づけて表面の間に体液や血液がたまらないようにすることで、その可能性を減らすことができます。^{[6]遺残した血液は胸膜を刺激し、瘢痕組織（}癒着）を形成する可能性があります。瘢痕組織が広範囲に及ぶと肺を包み込み、胸壁の動きが制限され、線維胸と呼ばれるようになる。^[3]線維胸に進む症例は1％未満である。血気胸や感染症を伴う症例では線維胸を発症することが多い。胸腔ドレーンを抜去した後、症例の10％以上で胸水が発生するが、そのほとんどは自然に治まり、永続的な合併症は残らない。このような症例では、感染の可能性を排除するために胸腔穿刺が行われる。^[9]その他の潜在的な合併症には、無気肺、肺感染症、気胸、敗血症、呼吸困難、低血圧、頻脈、肺炎、癒着、肺機能障害などがある。^[3]

胸部外傷により、毎年約16,000～30,000人が死亡しています。^[5]米国では毎年約30万件の血胸が発生しています。多発外傷（複数の身体器官への損傷）では、症例の60％に胸部損傷が伴い、一般的に血胸につながります。^[19]ある症例研究では、鈍的胸部外傷で入院した人の37％が外傷性血胸でした。血胸は、肋骨のずれた骨折でよく発生します。^[6]

馬では血胸はまれであり、通常は外傷性である。^{[38] [39]}気胸と同時に発生することがある。^[40]主に超音波検査で診断される。治療には支持療法、根本原因の是正、場合によっては排液が含まれる。予後は様々である。

血胸は通常、胸部の外傷によって引き起こされます。^[41]胸膜、肋間、椎間、心筋、^[38]または胸壁の筋肉に影響を及ぼすあらゆる外傷によって発生する可能性があります。 ^[41]まれに、腹部ヘルニアを引き起こす横隔膜破裂によって引き起こされることもあります。血胸は、胸壁、肺壁、縦隔壁に影響を及ぼす癌によって引き起こされることがあります。血胸を引き起こす最も一般的な癌は血管肉腫です。^[38]

臨床徴候や症状は原因によって異なり、さまざまです。肋骨骨折の場合は、呼吸が速くなったり、痛みがみられたり、浅い呼吸になったりすることがあります。^[40]出血が広範囲に及ぶ場合は、血液量減少の兆候が現れる可能性があり、^[39]数時間以内に急死することもあります。^[42]出血がゆっくりで急性ではない症例では、貧血や低タンパク血症が徐々に進行することがあります。^[40]

超音波検査では胸腔内の血液を検出できる。胸腔内の血液は、凝集のない均一な領域として示される。^[40]血液のない胸水は通常、低エコーである。エコー輝度は、細胞残渣および/またはフィブリンによって示される。血性胸水は、渦巻く高エコーパターンとして示される。^[38]聴診器を使用すると（聴診）、心拍音はかすかである。打診を行うと、鈍い領域が生じる。しかし、特に外傷の場合、打診は痛みを伴うことがある。非特異的ではあるが、身体検査では肺音の低下と、こもった広範囲にわたる心音が示されることがある。胸腔内に他の液体がある場合にも、同様の徴候や症状が発生することがある。^[40]

治療には根本的な原因の是正が含まれます。排液は必ずしも必要ではありませんが^[43]、感染や体液レベルが呼吸障害を引き起こす場合には行うことができます。しかし、凝固障害が原因の場合は排液は禁忌です。^[40]さらに、開放性外傷や肺破裂の場合は、広域スペクトル抗生物質を投与することができます。^[42]支持療法が必要になる場合があります。これには、鼻腔内酸素、鎮痛剤、輸血、および輸液が含まれます。体液過剰を避けるために、輸液はゆっくりと投与されます。^[40]

血胸の予後は根本的な原因によって大きく左右される。単純な胸部外傷による症例では予後は良好であるが、胸膜炎を合併した症例では予後は悪くなる。癌や血液凝固障害による症例は予後が悪く^[40] 、心臓や非常に大きな血管の損傷による大量出血を伴う症例も同様である^{[41] 。}

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