経胸壁心エコー検査

経胸壁心エコー検査
目的	心臓の内部の静止画/動画

経胸壁心エコー図( TTE ) は最も一般的なタイプの心エコー図で、超音波を使用して心臓の内部の静止画像または動画を取得します。この場合、プローブ (または超音波トランスデューサー) を被験者の胸部または腹部に配置して、心臓のさまざまな画像を取得します。これは、患者の心臓弁や心筋の収縮度 (駆出率の指標)など、心臓の全体的な健康状態の非侵襲的評価として使用されます。画像はリアルタイムで表示できるようにモニターに表示され、その後記録されます。

よく「TTE」と略されるこの検査は、「TEE」と略される経食道心エコー検査と混同されやすいです。「TTE」と「TEE」の発音は似ていますが、「経胸壁」または「経食道」をフルに活用することで、言葉の誤解を最小限に抑えることができます。

TTE は、心臓の構造と機能を評価する臨床ツールです。TTE では 4 つの心室と 4 つの弁すべてを評価できますが、これらの構造の品質と可視性は個人によって異なります。TTE で確認できる他の構造には、大動脈、心膜、胸水、腹水、下大静脈などがあります。心臓発作、心臓の拡大/肥大、異常物質の心臓への浸潤 (例:アミロイドーシス)、心臓の衰弱、心臓腫瘍の診断に使用できます。時間の経過に伴う組織の動きの高度な測定 (組織ドップラー) により、拡張機能、体液状態、 ^[1]、および心室同期不全を測定できます。

成人の TTE は、左心耳などの心臓の後ろの構造にも限定的にしか使用できません。経食道心エコー検査は、前述の変数を除外し、疣贅やその他の異常がよくみられる部位をより詳細に視覚化できるため、TTE よりも正確である可能性があります。経食道心エコー検査では、心臓の 4 つの心腔内の人工弁や血栓もより鮮明に視覚化できます。このタイプの心エコー検査は、胸部が厚い、胸壁が異常、慢性閉塞性肺疾患、肥満の患者には、より適した選択肢となる可能性があります。ただし、左心室の尖端 (左心室血栓など) の視覚化や機械弁の心室サイズの視覚化には、経胸壁検査の方が経食道検査よりも優れていることがよくあります。^[要出典]

「バブルコントラストTTE」では、攪拌した生理食塩水を静脈に注入し、その後心エコー検査を行います。最初に右心房と右心室で泡が検出されます。左心室に泡が現れた場合は、卵円孔開存、心房中隔欠損、心室中隔欠損、肺の動静脈奇形などのシャントを示している可能性があります。^[2]

医師が必要と判断した場合、ストレス TTE を実施できます。これは、自転車やトレッドミルで運動するか、体液をより明るく見せるための造影剤とともに点滴で薬剤を投与することで実施できます。これにより、安静時の心臓とより速く鼓動している心臓を比較できます。(経胸壁心エコー図、nd)

心エコー検査を受ける際には、いくつかのリスクが伴います。画像が十分に鮮明に映らず、誤診につながる可能性があります。

TTE の兆候は数多くある: ^{[引用が必要]}

• 心臓病が疑われる場合の 非特異的症状:
  • 倦怠感
  • 呼吸困難
• 心不全
• 心雑音または既知の弁疾患
• 化学療法（心毒性）
• 壁運動異常の評価のための胸痛
• 先天性心疾患
• 心内膜炎
• シャント評価のための低酸素血症

典型的な TTE 検査は、心臓専門医または心臓超音波検査技師によって行われます。これは非侵襲性の検査で、診療所の診察室、入院室、エコー画像専用の診察室など、さまざまな環境で実施できます。検査では、さまざまな位置や窓でエコー プローブを使用して心臓の画像を取得します (これにより、画像やビデオをキャプチャして後で再生し、正式に検査結果を「読み取り」、結果を導き出します)。検査は通常、心臓がよく見えるように、横になって左側に傾けて行われます。超音波ジェルを使用して、音響ウィンドウを改善し、キャプチャされた画像の品質を高めます。全体として、合併症のない TTE 検査は 30 分未満で完了します。

限定的な研究 (つまり、特定の構造のみを観察する) は、完全な研究のフォローアップ検査として実行することも、適切な設定で特定の質問に答えるための「ポイント オブ ケア」として実行することもできます。たとえば、重篤な患者は、治療チームが患者の状態について抱いている特定の疑問を評価するために、「ベッドサイド超音波検査」を実施することがよくあります。これは、心タンポナーデや急性弁逆流症の検査である可能性があります。多くの場合、これには肺の滲出液などの他の臓器系の検査や、外傷の超音波検査による集中的な評価が含まれます。

検査の解釈は、心エコー図の読影訓練を受けた人なら誰でも行うことができます。ただし、これらの検査の「正式な読影」は心臓専門医に限定されることがよくあります。麻酔科医は、外科手術中に術中 TEE を実施し、独自の検査結果を解釈することができます。ベッドサイドまたは「ポイント オブ ケア」で心エコー図を実施する人は誰でも、実施中に独自の検査結果を解釈することが求められます。ポケットサイズの TTE デバイスの人気が高まっています。

TTE は、本質的にその機能に限界があります。特に、皮膚を通して使用する必要があり、超音波は心臓に到達する前に皮膚と軟部組織を通過する必要があります。これは、プローブが食道の左心房のすぐ後ろにあるため、貫通する組織がはるかに少ない経食道エコー (TEE) とは対照的です。つまり、TEE の画像ははるかに品質が優れています。極端な体のサイズ (肥満や悪液質) は音響ウィンドウを制限し、TTE の画像品質を低下させます。

TTE では、構造の観察にも限界があります。表面モダリティであるため、皮膚に最も近い構造は、皮膚の深部にある構造よりもよく視覚化されます。これを示す一般的な例は、左心耳の視覚化です。この構造は心房細動で血栓を形成することが知られており、LAA は TTE ではほとんど確認されませんが、TEE では容易に確認できます。抗凝固療法を受けていない心房細動患者の除細動では、血栓を排除するために LAA を最もよく視覚化するために TEE が必要になります (血栓が存在する場合、洞調律に戻ったときに脳卒中のリスクがはるかに高くなります)。

あらゆる種類の心エコー検査と同様に、TTE は構造と機能に限定されています。たとえば、PET や SPECT ストレス テストなどの代謝画像診断法が必要となる心筋の灌流を判断することはできません。ただし、壁の動きに基づいて灌流を推測することはできます。

これは現在最も一般的に使用されているモダリティです。超音波を走査して 2 次元平面を形成し、角度と深さに応じて変化する画像を取得します。構造の評価はこのビューで行われます。

このモダリティは、単一の角度で取得され、その後時間に対してプロットされて画像を取得します。時間とともに構造物の動きを観察するために使用できます。

カラードップラーは、構造のドップラーシフトが色として表示される 2D エコーの一種です。通常、これは赤と青で表示され、赤はトランスデューサーに向かう動きを示し、青はトランスデューサーから離れる動きを示します。これを使用して、弁を通る血流を表示し、血流の方向を視覚的に示します。異常な血流は、弁の狭窄や逆流を反映している可能性があります。カラードップラーは、中隔欠損 (ASD または VSD) などの異常な場所の血流も表示できます。

カラードップラーは M モードにも適用できます。このようにカラードップラーを使用すると、M モードのフレーム レートが高くなるため、時間による血流の変化をよりよく視覚化できます。

スペクトル ドップラーは、ドップラー情報がスペクトログラムとしてプロットされる M モードと同様に表示されます。これは、「連続」波と「パルス」波の両方で、前者は特定の線に沿ってスペクトルを表示し、後者はその線に沿った小さなウィンドウ内を表示します。連続波は最大速度を表示するのに適しており、パルス波は小さな体積を通る流れを表示するのに適しています。

スペクトル ドップラーは、流量の定量化によく使用されます。たとえば、大動脈弁面積は、大動脈弁と左心室流出路の速度時間積分(VTI) を測定することで連続方程式を使用して推定できます。VTI は、スペクトル ドップラー曲線上の流量をトレースすることで計算されます。スペクトル ドップラーは、弁を通る最大流量と平均流量を計算する場合にも役立ちます (弁狭窄の等級付けに使用)。

組織ドップラーは、心筋組織の動きを判定するために使用できます。これは、心室中隔および外側僧帽弁輪の動きを測定するために使用でき、拡張期心不全を示唆します。

心エコー検査で得られる画像は、心臓そのものを基準にしています。心臓の 2 つの主要な軸は、長軸と短軸です。長軸は、心臓の頂点から三尖弁/僧帽弁の中心を通る仮想の線です (基準となる心室によって異なります)。短軸は長軸に垂直で、心臓の断面を示します。軸は各弁にも定義され、長軸は血流の軸として定義され、短軸は血流に垂直な平面です。

心エコー検査による心臓の評価には、心臓の「音響窓」が必要です。骨は超音波を反射するため、骨のすぐ後ろにあるすべての構造は超音波では見えません。そのため、骨の間、特に肋骨の間から心臓を観察する必要があります。最も一般的な観察は、胸骨傍、心尖、肋骨下、胸骨上窓です。

• 傍胸骨: 胸骨に隣接。限定なしに、これは心臓の左側を意味しますが、右側の傍胸骨のビューを試すこともできます。
• 心尖部：心臓の頂点。
• 肋骨下：腹部の上部の胸骨の下
• 胸骨上: 首の付け根の胸骨の上。

通常の TTE 中に取得される典型的なビューがいくつかあります。典型的なビュー以外のビューは「軸外」とみなされ、特定の目的のために取得される場合があります。

この画像は胸骨の左側から撮影され、心臓の長軸方向を映します。この画像では、僧帽弁、大動脈弁、右心室流出路、左心室基部、および左心房が見えます。この画像で角度を変えると、右心室流入路と三尖弁が見えるようになり、反対方向に角度を変えると肺動脈弁が見えるようになります。

このビューでは、僧帽弁と大動脈弁の長軸断面を観察できます。このビューでは、リウマチ性僧帽弁狭窄症の典型的な「ホッケースティック」形状を観察できます。ただし、これらの弁に対するプローブの角度により、弁機能不全が十分に評価されない可能性があります。

肺動脈弁の胸骨傍縦断像は、後尖の唯一の像です。

目に見える構造:

• 左心室の前中隔壁と下側壁
• 左心房
• 僧帽弁長軸と腱索
• 長軸大動脈弁
• 長軸（屈曲）の三尖弁および右心室流入路
• 長軸（屈曲）の肺動脈弁と右室流出路

このビューでの測定値は心臓を定量化するために使用できます。

• 左心室の大きさと壁の厚さ
• 左心房の線状寸法（面積とは対照的）
• 左室流出路径（連続式による大動脈弁面積の計算に使用）
• 大動脈輪、バルサルバ洞、大動脈基部の大きさ
• 4つの弁すべてのカラードップラー
• 三尖弁と肺動脈弁のスペクトルドップラー

この画像は、胸骨傍長と同じウィンドウで取得されますが、プローブは 90° 回転しています。この画像では、大動脈弁が断面で表示され、右心室の流入路と流出路、および三尖弁も確認できます。この画像では肺弁は表示されません。右心房と左心房の両方が見えます。

標準的な PSAX ビューは大動脈弁のレベルですが、プローブを長軸に沿って動かすと、左心室流出路、左心室基部、および左心室中間部を検査できます。

目に見える構造:

• 短軸大動脈弁
  • 大動脈弁機能不全、大動脈硬化症/狭窄症
• 長軸の三尖弁
• 長軸肺動脈弁
• 右心室（流入路と流出路を含む）
• 左心室短軸
  • 基底部に近づくと左室流出路が見える
  • 基底レベルでは、僧帽弁の弁尖の短軸方向の動きがわかる。
  • 左心室中位レベルでは乳頭筋が見える

このビューでの測定値は心臓を定量化するために使用できます。

• 面積測定法による大動脈弁面積
• 4つの弁すべてのカラードップラー
• 三尖弁と肺動脈弁のスペクトルドップラー

この画像は、心臓の頂点から心臓の基部（弁がある場所）に向かって撮影したものです。この画像では、僧帽弁、三尖弁、および 4 つの心室がすべて見えます。この画像では、右心室が基部から頂点まで表示され、RV 収縮機能を推定するのに便利な画像です。この画像では、外側三尖弁輪を通して M モードを使用して、 TAPSE（= 三尖弁輪面収縮期移動）も測定されます。

構造:

• 左心室の下中隔と前外側区域
• 右心室
• 左心房
• 右心房
• 僧帽弁
• 三尖弁

このビューでの測定値は心臓を定量化するために使用できます。

• RVのサイズと機能; TAPSE
• 左心房の大きさ
• 右心房の大きさ
• この画像では僧帽弁の血流が最もよく見え、プローブとの角度も最適で、血流を推定できる。
• 三尖弁の流れ
• 拡張機能を検査するための僧帽弁輪（中隔と側壁）の組織ドップラー検査
• 右左シャント（PFO、ASD、VSD）の撹拌生理食塩水バブル検査
• コントラストにより、左心室の頂端および壁側の血栓が容易に観察できる。

このビューは、心尖四腔と同じウィンドウで取得され、その後プローブを回転させます。このビューでは、僧帽弁と大動脈弁が表示され、胸骨傍の長軸とほぼ同様です。このビューでは、左心室流出路がプローブと最もよく揃うため、左心室流出路を通る血流の最も正確な推定値が得られ、これは大動脈弁狭窄の推定によく使用されます。

構造:

• 大動脈弁
• 僧帽弁
• 左心室
• 左心房

このビューでの測定値は心臓を定量化するために使用できます。

• 大動脈弁面積と狭窄を調べるために大動脈弁VTIと併用する左室流出路容積時間積分（LVOT VTI）
• 僧帽弁血流

この画像は、心尖四腔と同じウィンドウで取得され、その後プローブを回転させます。この画像では、僧帽弁が左心房と左心室とともに見えます。

構造:

• 左心室の前部と下部
• 長軸の僧帽弁
• 左心房

このビューでの測定値は心臓を定量化するために使用できます。

• 僧帽弁血流
• 僧帽弁のスペクトルドップラー

この画像は、胸骨の下、腹部の上部で撮影されます。この画像では、下大静脈と右心房の接合部が最もよく見えます。このウィンドウから、人によっては、心尖部の四腔像と傍胸骨の短いビューとほぼ同等のビューを見ることができます。人によっては、この画像が肋骨下ウィンドウで得られる場合もありますが、胸壁外傷、開放創、音響ウィンドウの不良など、さまざまな理由により、傍胸骨ウィンドウや心尖部のウィンドウからは得られない可能性があります。ただし、肋骨下ウィンドウは、呼吸中の大きさと虚脱性に基づいて中心静脈圧を推定するのに役立つ下大静脈を見ることができる唯一のウィンドウです。

この画像では心臓以外の構造も確認でき、腹水などの病変も観察できます。

この画像は、胸骨上部の胸骨切痕から撮影したものです。この画像では、大動脈弓と下行大動脈の一部を見ることができます。下行大動脈のカラードップラーとスペクトルドップラーにより、大動脈狭窄の兆候が明らかになります。

心臓のさまざまな構造の TTE ビューの例。

• 
  PSAX
• PLAXズーム
• PSAX二尖歯
• PLAX逆流
• A3C逆流
• PLAX心内膜炎
• PLAX石灰化および狭窄
• PSAX石灰化および狭窄

• PLAXズーム
• A4C軽度逆流
• A4C 中等度の逆流
• PLAX狭窄
• A4C狭窄
• A3C狭窄

• PSAX重度の逆流
• A4C重度の逆流
• 重度の逆流
• 下心内膜炎

• PLAX重度の逆流
• PSAX重度の逆流

定期的な TTE 検査により、心臓の構造と機能に関する非常に豊富な情報が得られます。

• 左心室の大きさ、厚さ、収縮機能、拡張機能
• 右心室の大きさと収縮機能
• 大動脈弁
  • 大動脈弁の硬化と狭窄
  • 大動脈弁閉鎖不全症
• 僧帽弁
  • 僧帽弁狭窄症
  • 僧帽弁逆流症
• 三尖弁
  • 三尖弁逆流症（狭窄の可能性もあるが、稀）
• 肺動脈弁
  • 肺動脈逆流（狭窄の可能性はあるが稀）
• 中心静脈圧の推定値としての下大静脈の大きさ
• 胸部上行大動脈瘤の大動脈基部の大きさ
• 心嚢液貯留量

すべての機能障害は、さまざまな基準に基づいて、スケール（正常、微量、軽度、中等度、重度）で等級分けされます。弁機能の等級分けは予後に使用され、弁機能障害の進行に応じて管理方法を決定するのに役立ちます。

エコー学会は、心臓の定量的な評価法として TTE を推進するために、さまざまな視点から心臓のさまざまな特徴の正常範囲を公表しています。

定量的エコーでは、心臓の構造と機能の側面を計算するためにいくつかの方程式が使用されます。単純化されたベルヌーイ方程式と連続方程式は、よく使用される 2 つの方程式です。その他の方程式は、弁機能のグレーディングに使用されます (例: EROA、PISA)。

TTE は多くの心臓疾患の診断に役立ちます。

• 心筋症：拡張型、拘束型、肥大型
• 肺高血圧症（ある程度の三尖弁逆流が必要）
• ASD および VSD を含む中隔欠損
• 弁の狭窄と逆流/機能不全
• 人工弁の構造と機能
• 胸部上行大動脈瘤
• アミロイドーシスなどの浸潤性疾患
• 心タンポナーデ（臨床診断ではあるが、潜在性診断を示唆することもある）
• 先天性疾患の評価（例：ファロー四徴症、転位症）
• 肺塞栓症
• 心内膜炎（TEEの方が感度が高い）

• 焦点評価経胸壁心エコー検査
• 経食道心エコー検査（TEE）

• バーチャル経胸壁心エコー検査 - オンライン学習リソース
• 臨床医のための基本的な超音波、心エコー、ドップラー
• https://www.drugs.com/cg/transthorac-echocardiogram.html
• [経胸壁心エコー図 - 知っておくべきこと。(nd)。2017 年 12 月 10 日に https://www.drugs.com/cg/transthoracic-echocardiogram.html から取得]