冠動脈バイパス手術

冠動脈バイパス手術
冠動脈バイパス手術の初期段階、脚からの静脈採取中（画像左）および大動脈カニューレの配置による心肺バイパスの確立中（画像下）。右上には灌流技師と人工心肺装置がいます。下には患者の頭部（見えません）があります。
その他の名前	冠動脈バイパス移植
ICD-10-PCS	021209W
ICD-9-CM	36.1
メッシュ	D001026
メドラインプラス	002946
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冠動脈バイパス手術は、冠動脈バイパス移植（CABG 、「キャベツ」と発音）とも呼ばれ、心臓の動脈にプラークが蓄積する冠動脈疾患（CAD）を治療するための外科手術です。CAD による胸痛を軽減し、CAD の進行を遅らせ、平均余命を延ばすことができます。体の他の部分から採取した動脈または静脈を使用して心臓の動脈の狭窄をバイパスし、以前に虚血状態（血液が不足していた）だった心臓 に十分な血液供給を回復させることを目的とします。

主なアプローチは 2 つあります。1 つ目は、手術中に心臓と肺の機能を引き継いで血液と酸素を循環させる人工心肺装置を使用する方法です。心臓を心停止させた状態で、採取した動脈と静脈を使用して問題のある領域を接続します。この構築は外科的吻合と呼ばれます。2 つ目のアプローチはオフポンプ冠動脈バイパス(OPCAB) と呼ばれ、心臓がまだ拍動している間にこれらの吻合を構築します。左前下行枝に血液を供給する吻合が最も重要であり、通常は左内胸動脈を採取して使用します。他によく使用されるのは、右内胸動脈、橈骨動脈、大伏在静脈です。

胸痛（特に、 CAD の一般的な症状である狭心症）を治療する効果的な方法は、20 世紀初頭から模索されてきました。1960 年代に、CABG が現代的な形で導入され、それ以来、重大な CAD の主な治療法となっています。手術の重大な合併症には、出血、心臓の問題（心臓発作、不整脈）、脳卒中、感染症（多くの場合、肺炎）、腎臓の損傷などがあります。

冠動脈バイパス手術は、冠動脈疾患による死亡を防ぎ、狭心症（胸痛を伴う症状）を軽減することで生活の質を向上させることを目的としています。 ^[1]手術を行うかどうかの決定は、病変の解剖学的構造や心臓の機能状態に基づいて、さまざまな患者サブグループにおけるCABGの有効性に関する研究に基づいて行われます。これらの結果は、他の戦略、最も重要な経皮的冠動脈形成術（PCI）の結果と比較されます。^{[2] [3]}

冠動脈疾患は、心臓の冠動脈にアテローム性プラークが蓄積して、 1つまたは複数の動脈が狭窄（狭くなる）し、心筋梗塞（心臓への血液供給が遮断される）のリスクが高まることで発生します。CAD は、左主幹部、左上行動脈、回旋動脈、右冠動脈、およびそれらの分枝など、冠循環の主要な血管のいずれにも発生する可能性があります。CAD の症状は、まったく症状がない場合から、運動時のみ胸痛がある場合（安定狭心症）、安静時でも胸痛がある場合（不安定狭心症）までさまざまです。CAD は心筋梗塞として現れることさえあります。心臓への血流が、自然にまたは医療介入によって数時間以内に回復しない場合、血液が供給されなかった心臓の部分が壊死（死滅）して瘢痕化します。不整脈、心臓乳頭筋の破裂、突然死などの合併症を引き起こす可能性がある。 ^[4]

CADを検出し評価する方法は様々です。病歴や臨床検査の他に、非侵襲的な方法としては、安静時または運動中の心電図検査（ECG）、胸部X線検査などがあります。心エコー検査では、左心室の拡大、駆出率、心臓弁の状態などを測定することで心臓の機能を定量化できます。CADを検出する最も正確な方法は、冠動脈造影と冠動脈CT血管造影です。^[4]血管造影では、冠動脈の循環と病変の詳細な構造を提供できます。各病変の重要性は、直径の損失によって決まります。直径の50%の損失は、断面積の75%の損失に相当し、ほとんどのグループでは中程度とみなされます。重度の狭窄は、直径の2/3以上の損失、つまり断面積の90%を超える損失に相当します。^[5]狭窄の重症度をより正確に判定するために、介入心臓専門医は血管内超音波検査も用いることがあります。血管内超音波検査は、狭窄の重症度を判定し、動脈硬化性プラークの構成に関する情報を提供します。分画血流予備量法では、狭窄後の圧力を平均大動脈圧と比較します。この比率が0.80未満の場合、狭窄は重大であるとみなされます。^[5]

運動中に狭心症を発症した人は、通常、まず薬物療法で治療します。非侵襲性検査は、冠動脈造影検査を受けることで利益を得られる患者を推定するのに役立ちます。一般的に、心臓壁の一部に通常よりも少ない血液が流れている場合は、冠動脈造影検査が適応となります。その後、病変が特定され、PCIまたはCABGを受けるかどうかの決定が下されます。^[6]

冠動脈にプラークが重度で、広範囲かつ複雑に付着している場合、生存率の観点から、一般的には PCI よりも CABG が好まれます。患者が PCI よりも CABG の恩恵を受ける他の指標としては、左室機能の低下、左主幹部病変、糖尿病、特に LAD の病変が近位部にある場合の複雑な三系統疾患（LAD、Cx、RCA を含む）などがあります。^{[2] [3]}

急性冠症候群と呼ばれる急性心疾患の発生時には、心臓組織への血流を速やかに回復させることが最も重要である。通常、患者は胸痛を訴えて病院に到着する。患者はまず薬物、特に血管内の血栓を予防する最も強力な薬物（二重抗血小板療法：アスピリンとクロピドグレル）で治療される。虚血が継続するリスクがある患者は、血流を回復させ、苦しんでいる心臓への酸素供給を回復させるために PCI を受ける。^[7]解剖学的考慮やその他の技術的問題により PCI で血流を回復できなかった場合は、心臓組織を救うために緊急 CABG が適応となる。手術のタイミングは生存に影響する。可能であれば手術を遅らせることが望ましい（心筋全体の厚さに影響する梗塞の場合は 3 日、そうでない場合は 6 時間）。^[2]

CABGは、心筋梗塞の機械的合併症（心室中隔欠損、乳頭筋破裂、心筋破裂）がある場合にも適応となる。 ^[8] CABGに絶対的禁忌はないが、肝臓や脳などの他の臓器の重篤な疾患、余命の制限、患者の脆弱性が考慮される。^[8]

CABGは、患者が他の心臓外科手術を受ける予定の場合（最も一般的には弁疾患）に実施され、血管造影検査で冠動脈の重大な病変が明らかになった場合にも行われる。^{[9] CABGは、冠動脈}解離にも対処できる。冠動脈解離では、冠動脈層の破裂により偽腔（空洞）が形成され、心臓への血液供給が減少する。このような解離は、妊娠、エーラス・ダンロス症候群やマルファン症候群などの組織疾患、コカイン乱用、またはPCIによって引き起こされる可能性がある。冠動脈瘤もCABGの適応となる可能性がある。血栓が血管内に形成され、下流に移動する可能性があるからである。^[10]

CABG と経皮的冠動脈インターベンション (PCI) は、冠動脈の狭窄病変によって引き起こされる血流を回復させる 2 つの方法です。どちらの方法を選択するかはまだ議論の余地がありますが、複雑な病変、重大な左主幹部病変、または糖尿病がある場合、CABG の方が長期生存率と転帰が優れていることは明らかです。^{[11] [10]} CABG の強い適応には、症状のある患者と左心室機能障害も含まれます。^{[10]左主幹部病変および複数の血管に影響を及ぼす CAD では、}血管拡張因子を生成しプラークの進行を防ぐことで動脈導管が心臓の本来の動脈を保護するため、 CABG は PCI よりも良い結果をもたらします。2023 年に発表された研究では、左主幹部病変の患者に対する CABG は、PCI と比較して死亡率が低く、有害事象が少ないことが示されています。^{[12] [13]}

保護されていない左主幹部疾患（前回のCABG手術以降、左主幹部の流出路が開存グラフトによって保護されていない）の患者は、グループとして研究されています。2016年のヨーロッパの研究では、これらの患者では、CABGが長期的にはPCIよりも優れていることがわかりました（5年）。2016年の別の研究では、PCIは3年時点でCABGと同様の結果でしたが、4年後にはCABGがPCIよりも優れていることがわかりました。^{[14] [15]}

2012年に糖尿病患者を対象に実施された試験と追跡調査では、CABGがPCIよりも有意に優れていることが実証された。3.8年および7.5年の追跡調査でも相対的な優位性は明らかで、喫煙者と若年患者に特に利点があることが判明した。^[16] 2015年の試験では、CABGとPCIの最新技術である多枝病変における第二世代薬剤溶出ステントを比較した。その結果、CAD患者にはCABGの方が良い選択肢であることが示された。^[17] 2021年に発表された、1年後の結果を比較した試験でも、CABGはPCIよりも安全な選択肢であると結論付けられた。^[18] 2023年に発表された大規模研究では、左主幹部冠動脈疾患を有するPCI患者の死亡率はCABG患者よりも高かったことが示された。^[19]

通常の術前検査は、心臓以外の器官や組織の状態を確認することを目的としています。検査には通常、肺をチェックするための胸部X線、全血球数、腎臓および肝臓の機能検査が含まれます。脚の静脈瘤などの移植片の品質や移植片除去の安全性を判断するための身体検査や、腕への血液供給が重大な妨げにならないことを確認するための腕のアレンテストが行​​われます。 ^[20]

アスピリン、クロピドグレル、チカグレロールなどの抗凝固薬を服用している患者は、手術中および手術後の過度の出血を防ぐため、手術の数日前に服用を中止します。ワルファリンも同じ理由で中止され、 INRが2.0を下回った後、患者はヘパリン製剤の服用を開始します。 ^{[20] [21]}

手術チームが血管造影検査を行った後、ターゲット（バイパスする動脈と吻合部の位置）を選択します。理想的には、重要な血管のすべての主要病変に対処する必要があります。最も一般的には、左内胸動脈（LITA、以前は左内胸動脈、LIMA）が左前下行動脈（LAD）に吻合されます。これは、LADが心臓で最も重要な動脈であり、他の動脈よりも心筋の広い部分に血液を供給するためです。^[21]

導管は、1本以上の自然動脈を移植するのに使用できます。後者の場合、端側吻合が行われます。前者の場合、連続吻合を使用して、移植片は心臓の2つ以上の自然血管に血液を送ることができます。^[21]また、導管の近位部は、別の導管の側面に吻合することができます。再手術が必要になる可能性があるため、導管をあまり多く採取しないことをお勧めします。^[21]

挿管された患者は手術室に運ばれ、薬剤投与とモニタリングのためにライン（末梢静脈カニューレ、内頸静脈カニューレなどの中心ラインなど）が挿入される。以下は従来のCABGの説明である。^[21]

収穫

胸骨を切開し、腕や胸部、脚から血管を採取する。採取は通常、内胸動脈または伏在静脈から行う。LITA は胸骨切開により採取される。LITA を移動させる一般的な方法は 2 つある。有茎（動脈と周囲の脂肪と静脈からなる有茎）とスケルトン化（他の組織を取り除いたもの）である。LITA を遠位部で分割する前に、血栓を防ぐために、抗凝固剤ヘパリンを末梢ラインから患者に投与する。^[21]

カテーテル挿入と心肺バイパスの確立

採取後、心膜（心臓を包んでいる袋）を開き、開いた状態を保つために縫合糸を入れます。大動脈に巾着縫合を施し、大動脈へのカニューレと、カリウムを多く含む溶液を使用して一時的に心停止させるカテーテルの挿入を準備します。もう 1 本の巾着縫合糸を右心房に置き、静脈カニューレを挿入します。カニューレとカテーテルを配置したら、人工心肺（CPB）を開始します。静脈から心臓に到着した酸素不足の血液は、CPB 装置に送られて酸素化され、その後、体の残りの部分を飽和状態に保つために大動脈に送られます。血液は、代謝を遅くして酸素の需要を最小限に抑えるために、多くの場合 32～34 °C（90～93 °F）に冷却されます。心停止カテーテルと大動脈カニューレの間の大動脈にクランプを取り付け、クランプを調整することで心停止液の流れを制御できるようにします。数分以内に心臓は停止します。^{[21] [22]}

吻合（移植）

心臓を動かさずに、心臓の先端を心膜から取り出し、心臓の後ろ側にある本来の動脈にアクセスできるようにします。通常、最初に遠位吻合（最初に右冠状動脈系、次に回旋枝）を行い、次に必要に応じて逐次吻合を行います。外科医は吻合部の開存性（十分に開いているかどうか）や漏出を確認します。次に、心膜内に移植片を挿入します。この吻合部は、心停止カテーテルに接続する場合もあります。LIMAからLADへの吻合は、通常、最後に行う遠位吻合です。吻合中に、（CPBによって）血液の再加温プロセスが開始されます。^[21]吻合が完了し、漏出がないか確認した後、導管の近位吻合（ある場合）を次に行います。これらは、大動脈クランプを付けたまま行うこともできるし、大動脈クランプを外して部分的なクランプで大動脈の一部を隔離した後に行うこともできる。とはいえ、プラークで覆われた大動脈は、過度に扱うことで損傷したり、アテローム性デブリを放出したりする可能性がある。^{[21] [23]}

人工心肺からの離脱と閉鎖

近位吻合が完了したら、クランプを外し、大動脈と導管から空気を抜きます。心拍を補助するために電流を供給するペーシングワイヤが配置される場合があります。心臓と他のシステムが機能している場合は、CPBを中止し、カニューレを除去します。抗凝固剤ヘパリンの効果を打ち消すためにプロタミンを投与します。出血の可能性のある部位を確認した後、胸腔チューブを配置し、胸骨を閉じます。^{[21] [23]}

オフポンプ冠動脈バイパス（OPCAB）手術では、心臓の小さな部分を一度に安定させることでCPB装置の使用を避けます。手術チームと麻酔科医は連携し、血流の安定性を損なわないように心臓を過度に操作しないように細心の注意を払わなければなりません。安定性が損なわれた場合はすぐに検出し、適切な措置を講じる必要があります。^[24]

健康な心拍を維持するには、徐脈を防ぐために心房ワイヤーを配置したり、露出を容易にするために心膜に縫合または切開を入れたりするなどの処置が必要になる場合があります。露出を容易にするためにスネアとテープが使用されます。目的は、左心室の遠位部に血液を供給する血管の閉塞によって引き起こされる遠位虚血を回避することです。そのため、通常はLITAからLADへの吻合が最初に行われ、他の部分がそれに続きます。吻合では、加湿したCO2を吹き込む細いチューブが_手術野を血液から清潔に保ちます。また、血液が吻合部位を通過できるようにシャントが使用されることもあります。遠位吻合が完了したら、部分的に閉じた大動脈クランプを使用して大動脈への近位吻合を構築します。残りのプロセスはオンポンプCABGと同様です。^[24]

心筋梗塞のため緊急に CABG が行われる場合、最優先されるのは苦しんでいる心筋を救うことです。手術前に、血液を送り出す負担を軽減し、心筋が必要とする酸素の量を効果的に減らすために、大動脈内バルーンポンプ(IABP) を挿入することがあります。手術中は、できるだけ早く患者を CPB に接続し、3 本の伏在静脈で心臓の血行再建を行うのが標準的な方法です。石灰化した大動脈も、クランプすると非常に危険なため問題となります。この場合、手術は、下腸間膜動脈(IMA) の両方、または Y、T、および連続グラフトを使用してオフポンプ CAB として行うことができます。低体温で深心停止を誘発し、体温を 20 °C (68 °F) よりわずかに高い温度まで下げる場合があります。 ^[25]重要な動脈が完全に閉塞している場合、プラークを除去し、動脈の同じ穴を利用して吻合を行うことが可能です。この技術は内膜剥離術と呼ばれ、通常は右冠動脈系で行われます。^[26]

CABG の再手術 (前回の CABG 手術後の別の CABG 手術) は困難を伴います。心臓が胸骨に近すぎる場合があり、胸骨を再度切断する際に危険があるため、振動鋸が使用されます。心臓は調整構造との強い癒着で覆われている可能性があります。医師は、老朽化し​​た移植片を交換する必要があるかどうか決定する必要があります。静脈移植片の操作は、プラークが除去される危険があるため避けられます。^[27]

低侵襲直接冠動脈バイパス術（MIDCAB）では、胸骨の大きな切開を避けるよう努めています。オフポンプ技術を利用して、通常はLIMAをLADにグラフトします。LIMAは、左肋骨の間を切開して（開胸）、または左胸部に挿入した内視鏡を使用して遊離します。^[28]ロボット支援冠動脈血行再建術はまだ広く使用されていませんが、感染症や出血を防ぐために胸骨切開を避けています。導管採取と吻合は、ロボットの支援を受けて開胸により行われます。通常、この手術は、 CABGとPCIの両方の方法が採用されているハイブリッド冠動脈血行再建術と組み合わせて行われます。LIMAからLADへの吻合は手術室で行われ、他の病変は吻合直後または数日後に手術室でPCIで治療されます。^[29]

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  冠動脈バイパス移植
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  冠動脈バイパス移植、単回バイパス
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  冠動脈バイパス移植、ダブルバイパス。
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  冠動脈バイパス移植、三重バイパス
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  冠動脈バイパス移植、四重バイパス

手術後、患者は通常集中治療室（ICU）に移され、手術室で挿管されていない場合はそこで抜管されます。通常、翌日までにICUを退院し、4日後に合併症が発生しなければ患者は退院します。^[30]

術後早期ケアでは、一連の薬剤が一般的に使用されています。ベータ剤であるドブタミンは心拍出量を増加させることができ、手術後数時間で投与されます。ベータ遮断薬は、心房細動やその他の上室性不整脈を予防するために使用されます。手術中に挿入される両心房に取り付けられたペーシングワイヤは、心房細動の予防に役立つ可能性があります。アスピリン（80 mg）は、移植不全の予防に使用されます。^[30] アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）は、特に心機能が低い（<40％）患者で血圧を制御するために使用されます。カルシウムチャネル遮断薬であるアムロジピンは、橈骨動脈が移植片として使用された患者に使用されます。^[2]

退院後、患者は不眠症、食欲不振、性欲減退、記憶障害を経験することがあります。この影響は通常一時的で、6～8週間続きます。^[30]通常、患者に合わせた運動計画が有益です。^[30]

CABGは、重度のCADによる死亡率を低下させ、生活の質を向上させる最良の手術法です。^{[31] [32] ：153}手術死亡率は患者の年齢と大きく関係しています。 Eagleらの研究によると、50～59歳の患者の手術死亡率は1.8％であるのに対し、80歳以上の患者では8.3％です。^[33]死亡率を上昇させるその他の要因としては、女性であること、再手術、左室機能不全、左主幹部疾患などがあります。^[33] CABGは通常、狭心症を緩和しますが、患者によっては再発します。患者の約60％は、手術後10年で狭心症がなくなります。^[33] CABGの5年後に心筋梗塞を発症することはまれですが、そのリスクは時間とともに増加します。^[34] CABG患者の突然死のリスクは低いです。^[34]生活の質も少なくとも5年間は高いが、その後は徐々に低下し始める可能性がある。^[35]しかし、若年患者や特定の合併症（糖尿病、肥満、ステロイド使用）のない患者では、両側乳動脈を使用することで、優れた長期生存と生活の質が得られる可能性がある。^[36]

CABG の有益な効果は心臓レベルで明らかです。左心室機能が改善し、心臓の機能不全部分（ジスキネティック（非効率的に動く）またはアキネティック（動かない））に改善の兆候が見られます。収縮期機能と拡張機能の両方が改善し、場合によっては最大 5 年間改善し続けます。^[37]左心室機能と運動中の心筋灌流も CABG 後に改善します。ただし、手術前に左心室が重度に障害されている場合（駆出率が 30% 未満）、部分的な壁運動の点ではメリットはそれほど印象的ではありませんが、左心室機能が改善するにつれて他のパラメータが改善する可能性があるため、依然として重要です。肺高血圧が緩和され、生存期間が延長する可能性があります。^{[37] [38]}

CABGを受ける患者の多様性のため、手術全体のリスクを判断することは困難です。サブグループによってリスクは異なりますが、若い患者の方が高齢の患者よりも良い結果が得られます。1本ではなく2本の内胸動脈（IMA）を使用するCABGはCADに対する保護効果が高い可能性がありますが、結果はまだ確定していません。^{[33] [39]}

CABGに使用できる導管は動脈または静脈です。動脈は長期開存性（拡張性）に優れていますが、実用性から静脈がより一般的に使用されています。^[40]

動脈グラフトは、胸骨の縁近くを走る内胸動脈（ITA）の一部から始まり、心臓の本来の標的血管に容易に移動させて吻合することができる。左動脈は心臓に近いため最もよく使用されるが、患者と外科医の好みに応じて右動脈が使用されることもある。ITAの利点は、内皮細胞が内皮由来弛緩因子とプロスタサイクリンを産生し、動脈をアテローム性動脈硬化症から保護し、狭窄や閉塞を防ぐことである。欠点は、一部の患者サブグループ（主に肥満および糖尿病患者）で深部胸骨創傷感染などの合併症の発生率が高いことである。左橈骨動脈と左胃大網動脈も使用できる。長期開存性は、使用される動脈の種類と心臓動脈循環の内因性要因によって影響を受ける。^[41]

使用される静脈は主に大伏在静脈ですが、場合によっては小伏在静脈も使用されます。大伏在静脈の開存率は動脈よりも低いです。アスピリンはグラフト閉塞を防ぐ効果がありますが、クロピドグレルを追加しても開存率は改善しません。^[41]

CABG と PCI は、心臓動脈の狭窄病変を血行再建する 2 つの方法です。各患者に対する選択は依然として議論の余地がありますが、複雑な病変や重度の左主幹部病変がある場合、および糖尿病患者の場合、CABG は PCI よりも患者に良い結果をもたらすようです。^{[11] [10]} CABG の強い適応には、症状のある患者や左心室機能障害のある患者も含まれます。^[10]

CABGの最も一般的な合併症は、術後出血、心不全、心房細動（不整脈の一種）、脳卒中、腎機能障害、胸骨付近の創傷感染である。^[38]

術後出血は症例の2～5％に発生し、手術室に戻る必要がある。^[42]最も一般的な指標は、胸部チューブから排出される血液の量である。胸部チューブは、胸部から体液や空気を排出するために手術中に挿入される。出血は、大動脈、吻合部、導管の不十分に密閉された枝、または胸骨から発生する可能性がある。その他の原因には、血小板異常または血小板凝固不全が含まれる。これは、おそらくバイパスまたはヘパリン反跳効果によるものであり、ヘパリン反跳効果は、抗凝固剤ヘパリンが手術開始時に投与され、プロタミンによって中和された後に血液中に再び現れるときに発生する。^[43]

低心拍出量症候群（LCOS）は、CABG患者の最大14％に発生する可能性があります。 LCOSは、その重症度に応じて、強心薬、大動脈内バルーンポンプ（IABP）、前負荷と後負荷の最適化、または血液ガーゼと電解質の補正により治療されます。 目標は、収縮期血圧を90 mmHg以上、心係数を2.2 L/分/m ²以上に維持することです。^[38] LCOSは多くの場合一過性です。^[42]心筋梗塞は、技術的要因または患者固有の要因により、手術後に発生する可能性があります。 定義がさまざまであるため発生率を推定することは困難ですが、ほとんどの研究では発生率を2％から5％としています。発生率は、単独のCABG（平均4％、範囲0.3％～10％）か、複合手術（平均2.0％、範囲0.7％～12％）かによっても異なります。^[44] Q波や超音波で記録された心臓壁運動の変化などの新しい心電図特徴は、兆候です。進行中の虚血は、緊急血管造影とPCIまたは再手術を促す可能性があります。^{[45] [42]}即時の冠動脈造影は、診断だけでなく潜在的な再介入のためにも最も迅速なモダリティを提供します。^[46]心エコー検査は、術後の心筋虚血の検出または確認にはあまり価値がありません。^[47]不整脈も発生する可能性があり、最も一般的なのは心房細動（発生率20～40％）で、電解質バランスの修正、心拍数とリズムのコントロールで治療されます。^{[42] [38]}しかし、心室頻拍や心室細動などの不整脈は術後心筋虚血の兆候である可能性があり、原因に応じて治療されます。^[48] 

CABG 後、約 1.5% の患者に神経学的副作用が発生します。^[42]これらは、タイプ 1 障害 (脳卒中や昏睡などの局所的障害) またはタイプ 2 全体的障害 (CPB、低灌流、脳塞栓症によるせん妄など) として現れることがあります。^[38]認知障害は、退院時に CABG 後の症例の最大 80% で報告されており、症例の最大 40% で 1 年間持続します。原因は不明のままですが、CPB が原因である可能性は低く、オフポンプ CABG や PCI 患者のように CPB のない CABG 患者でも発生率は同じです。^{[38] [39]}

胸骨の創傷感染（浅部または深部）などの感染症は、黄色ブドウ球菌によって引き起こされる場合が最も多く、術後の経過を複雑にする可能性があります。胸部の動脈2本を採取すると、胸骨を通る血液の灌流が著しく損なわれるため、リスク要因となります。^[38] 肺炎が発生することもあります。^[42]消化管の合併症が報告されており、手術中に投与された薬剤が原因であることが最も多くあります。^[39]

20世紀初頭、狭心症を軽減し死亡を防ぐことを目的とした外科的介入は、心臓に血液を供給する交感神経鎖を切断する交感神経切除術か、癒着によって有意な側副血行路が形成されることを期待した心膜剥離のいずれかであった。交感神経切除術は期待外れで一貫性のない結果をもたらした。 ^[50]フランスの外科医アレクシ・カレルは、犬の心臓で血管（頸動脈の枝）を吻合した最初の人物であったが、実験は再現できなかった。 ^[51] 20世紀半ばには、血行再建の取り組みが続けられた。ベックCSは、頸動脈導管を使用して下行大動脈を心臓の最大の静脈である冠状静脈洞に接続した。「ヴァインバーグ手術」では、アーサー・ヴァインバーグはスケルトン化したLITAを使用し、LADの隣に作成した小さなトンネルに配置し、自発的な側副血行路が形成されることを期待した。これは犬の実験では起こったが、人間では起こらなかった。Goetz RHは1960年代に縫合なしの技術を用いてITAとLADの吻合術を初めて行った。^[50]

1962年にメイソン・ソーンズが開発した冠動脈造影法は、医師が手術を必要とする患者を特定し、どの心臓血管をバイパスすべきかを判断するのに役立ちました。^[52] 1964年、ソ連の心臓外科医ヴァシリー・コレソフが初めて成功した内胸動脈・冠動脈吻合術を行い、その後、米国でマイケル・デバキーが成功しました。アルゼンチンの外科医ルネ・ファバロロがこの手術を標準化しました。彼らの進歩により、CABGはCAD患者の標準治療となりました。^[53]

CABGの現代は、ソ連の心臓外科医ヴァシリー・コレソフが初めて内胸動脈と冠動脈の吻合術を成功させた1964年に始まりました。同じ年、アメリカの外科医マイケル・デバキーは伏在静脈を使用して大動脈冠動脈バイパスを作成しました。アルゼンチンの外科医ルネ・ファバロロは、患者の伏在静脈を使用したCABG技術を進歩させ、標準化しました。^[53]

手術中に心臓を停止させる（心停止法）方法の導入により、CABG のリスクは大幅に低下しました。CABG の大きな障害は、外科医が末梢吻合部を作製するために心臓を停止させている間に起こる虚血と梗塞でした。1970 年代には、カリウムベースの心停止法が使用されました。心停止法は心臓の酸素需要を最小限に抑え、虚血の影響を軽減しました。1980 年代に心停止法が改良されたことで、CABG のリスクは低下し、手術中の死亡率が低下しました。^[54]

1960年代後半、ルネ・ファヴァロロの研究の後、この手術は少数の施設でのみ行われていましたが、冠動脈疾患の転帰をより広範に変えるものと期待されていました。1979年までに、米国では年間114,000件の手術が行われていました。経皮的冠動脈形成術（PCI）の導入によってCABGが廃れることはなく、両方の手術の割合は増加し続けましたが、PCIの方が急速に増加しました。その後の数十年間で、CABGは広範囲に研究され、PCIと比較されました。PCIに対するCABGの明確な利点がなかったため、2000年までに一部の国（米国など）でCABGの数がわずかに減少しました。ヨーロッパ（主にドイツ）では、CABGの実施が増加しました。2023年現在^{[アップデート]}、2つの手法を比較する研究が継続しています。^[55] 2023年に発表されたメタアナリシスでは、CABGは薬剤溶出ステント（DES）を使用したPCIよりも一貫して生存率の向上をもたらすことが示唆されています。^[56]

ファヴァロロの研究は、移植片選択の歴史において基礎となるものである。彼は、両側のITAの使用が静脈移植よりも優れていることを確立した。外科医は、脾臓、胃大網腸間膜、肩甲下動脈などの他の動脈移植の使用を検討したが、ITAの開存率に匹敵するものはなかった。1971年、カルペンティエは、当初は失敗しがちだった橈骨動脈の使用を導入したが、その後20年間の採取技術の発達により、開存率が大幅に向上した。^[57]

豚、羊、犬はCABGの開発のための実験モデルとして使用されてきました。^[58]しかし、病気の動物を治療するためにCABGを行うことは非常にまれです。^[59]

• 血管形成術
• 心臓胸部外科
• ドレスラー症候群
• 完全内視鏡冠動脈バイパス手術

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• ウィキメディア・コモンズの冠動脈バイパスに関連するメディア
• Lawton JS、Tamis-Holland JE、Bangalore S、Bates ER、Beckie TM、Bischoff JM、Bittl JA、Cohen MG、DiMaio JM、Don CW、Fremes SE、Gaudino MF、Goldberger ZD、Grant MC、Jaswal JB、Kurlansky PA、Mehran R、Metkus TS Jr、Nnacheta LC、Rao SV、Sellke FW、Sharma G、Yong CM、Zwischenberger BA。2021 ACC/AHA/SCAI 冠動脈血行再建術ガイドライン：米国心臓病学会/米国心臓協会臨床診療ガイドライン合同委員会の報告書。J Am Coll Cardiol. 2022;79:e21-e129